PMC

Léčba

Léčba lézí AC je založena na minimálním zásahu, ať už chirurgickém, nebo nechirurgickém,9 jehož cílem je obnovit vertikální i horizontální stabilitu10 a stabilní kloub.11

Existuje obecný konsenzus pro neoperační léčbu lézí Rockwoodova typu I a typu II.12,13

V současné době je namísto ledu a perorální analgetické medikace nejpřijatelnější konzervativní léčbou krátkodobá imobilizace závěsem.13 Pacientovi se doporučuje, aby během prvního týdne zahájil pohybové aktivity a poté posilovací cvičení se specifickým zaměřením na stabilizaci lopatky. Během této doby je třeba se vyhnout zvedání těžkých břemen a kontaktním sportům, aby se umožnilo hojení vazů.7

Chirurgická léčba, která se většinou používá u chronických poranění, je založena na fixaci CC14 a/nebo reparaci vazů15,16 a obvykle odráží individuální požadavky pacienta. Chirurgická léčba může umožnit vysoce náročným sportovcům nebo manuálně pracujícím rychlejší návrat k aktivitám a omezuje trvání bolestivé invalidity.

Ačkoli se u poranění typu I a II doporučuje nechirurgická léčba,12,13 Mouhsine et al17 zaznamenali chronické symptomy AC u 27 % pacientů léčených konzervativně po průměrně 26 měsících od úrazu. Nejvíce znepokojujícími následky poranění s nižší energií jsou chronická nestabilita a pozdní rozvoj osteoartrózy AC kloubu, které se vyskytují přibližně u 50 % pacientů.18 Pokud jsou tyto stavy symptomatické, lze je léčit pomocí steroidních injekcí nebo resekce distální klíční kosti, jak popsal Mumford.19

Léčba poranění typu III je kontroverzní. Metaanalýza Phillipse a spol.20 popsala uspokojivý výsledek u více než 85 % pacientů, ať už byla léčba těchto lézí nechirurgická nebo chirurgická; navíc chirurgický zákrok zřídka umožňuje rychlý návrat k aktivitě. Nedávná retrospektivní studie srovnávající 24 pacientů léčených chirurgicky pomocí hákové destičky a 17 pacientů léčených konzervativně ukázala po mediánu sledování 34 měsíců výrazně lepší funkční výsledky po operační léčbě ve srovnání s neoperační léčbou.21

Wojtys a Nelson22 navrhují strategii léčby založenou na úrovni síly nebo vytrvalosti ramene, přičemž zdůrazňují, že v případě neinvazivní léčby je pro dosažení dobrých výsledků rozhodující správná a přiměřená rehabilitace.22-24

Zranění vysokého stupně (typ IV, V a VI) se často léčí chirurgicky, přestože nebyly zaznamenány žádné dlouhodobé rozdíly mezi chirurgickou a nechirurgickou léčbou.25

Chirurgická léčba by se měla zaměřit na redukci a fixaci AC kloubu a opravu nebo rekonstrukci delto-trapézové fascie a CC vazů. V průběhu let byla vyvinuta řada operačních technik: některé z nich jsou zaměřeny na zhojení vazů, jiné techniky jsou zaměřeny na jejich rekonstrukci. První techniky nelze použít v případě chronických lézí, zatímco druhé jsou specificky indikovány u dislokací vysokého stupně a chronických poranění.26

Chirurgické postupy zahrnují použití čepů a tahových pásků, destiček a šroubů, smyček, biologických nebo syntetických transferů s různými technikami, přičemž všechny mají za cíl obnovit a napravit anatomii AC kloubu.

Historicky spočívala primární fixace AC kloubu v čepové fixaci pomocí Kirschnerových drátů (K-drátů) po redukci; od této metody se upustilo kvůli vzniku závažných komplikací včetně migrace čepů s možným poškozením nervů, cév a struktur páteřního kanálu.27,28 Kromě toho byly funkční a klinické výsledky obecně špatné, vyžadovaly rozsáhlou expozici a u významného procenta pacientů došlo k poškození měkkých tkání a vzniku osteoartrózy.

Leidel a spol.29 popsali 70 případů dočasné fixace akutní dislokace AC kloubu typu III podle Rockwooda bez použití K-drátů se suturou CC a AC vazů a delto-trapézové fascie. Klinické výsledky po jednom až dvou letech (krátkodobé), třech až pěti letech (střednědobé) a šesti až deseti letech (dlouhodobé) se významně nelišily, přičemž celková míra komplikací činila 15 %, včetně migrace K-drátu ve 4 % a recidivy vykloubení AC kloubu v 11 %.

Háková deska je běžně používanou alternativní technikou. Po otevřené redukci AC kloubu se destička zavádí hluboko k akromionu a povrchově k laterální klavikule, aby se udrželo vyrovnání. Šrouby zajišťují destičku ke klíční kosti a obnovují správnou vzdálenost CC. Někteří autoři kombinují tento postup s rekonstrukcí vazů.30,31 Byly zaznamenány dobré funkční výsledky, i když u vysokého počtu subjektů bylo pozorováno sekundární rozšíření hákových otvorů, diastáza a redislokace AC kloubu.32 Kromě toho se doporučuje druhý chirurgický zákrok k odstranění hákové destičky, protože destička může způsobit selhání implantátu, poškození kloubu a osteolýzu na spodní ploše akromionu a/nebo subakromiální impingement.33

Kienast a spol.33 uvádějí dobré a výborné výsledky u 84 % z 225 pacientů léčených pro akutní dislokaci AC kloubu typu III až V implantací hákové destičky, přičemž míra komplikací byla 10,6 %. Di Francesco et al34 uvádějí ve skupině 42 pacientů léčených stejným chirurgickým zákrokem bez náhrady CC vazů 12% míru re-dislokace.

Gstettner et al21 zmiňují v retrospektivní studii srovnávající neoperační a operační léčbu u dislokací AC kloubu typu III výrazně lepší výsledky chirurgické léčby pomocí hákové desky po průměrné době sledování tři roky.

Použití Bosworthova šroubu35 je perkutánní postup k dosažení fixace CC. Potenciální nevýhodou je nesprávné umístění, zlomení šroubu a další chirurgické zákroky nutné k odstranění zařízení. Rockwood a spol.4 doporučují v akutních případech AC dislokace kombinovat CC šrouby s opravou vazu, protože šroubovací zařízení slouží jako dočasná fixace, aby se vaz zhojil.21

V nedávné studii Assaghir36 uvedl dobré až vynikající dlouhodobé výsledky po průměrné době sledování 74,6 měsíce u 56 pacientů, kteří podstoupili kombinovanou extra- a intraartikulární reparaci vazů při vykloubení AC kloubu typu III až V pod rigidní ochranou CC pomocí zpožďovacího šroubu.

Na počátku 70. let minulého století Weaver a Dunn15 poprvé popsali otevřený postup s použitím nativního korakoakromiálního (CA) vazu k obnovení stability AC kloubu. Po resekci laterálního konce klíční kosti se CA vaz oddělí od hlubokého povrchu akromionu s odštěpem kosti nebo bez něj a poté se přenese na klíční kost. Mezi korakoid a klíční kost lze přidat augmentační smyčku stehu, která chrání přenesený vaz před nadměrným zatížením během hojení, umožňuje dřívější rehabilitaci a zlepšuje zatížení do selhání a tuhost (modifikovaný Weaver-Dunnův postup). Od té doby bylo vyvinuto mnoho dalších operačních technik s kontroverzními výsledky (tabulka 1).

Pavlik et al37 v roce 2001 popsali studii 17 pacientů s chronickou nestabilitou AC kloubu léčených modifikovaným Weaver-Dunnovým postupem bez resekce laterálního konce klíční kosti a Bosworthovým šroubem CC k pooperační ochraně štěpu po dobu osmi týdnů. Po mediánu sledování 37 měsíců bylo 11 pacientů subjektivně spokojeno a u devíti došlo k radiografickému anatomickému zmenšení.

Adam a Farouk38 publikovali v roce 2004 studii 14 pacientů chirurgicky léčených pro symptomatickou kompletní dislokaci AC kloubu. Operační postup zahrnoval Weaver-Dunnovu rekonstrukci, imbrikaci deltotrapeziální aponeurózy přes vrchol distální klíční kosti a dočasnou stabilizaci kloubu pomocí napínací pásky mezi klíční kostí a akromionem. Po průměrně 20 měsících dosáhlo vynikajících výsledků pouze osm pacientů.

V roce 2001 Wolf a Pennington39 poprvé popsali artroskopickou stabilizaci CC pomocí polyethylenových drátěných cerkláží, zatímco v roce 2005 Lafosse et al40 představili artroskopickou techniku Weaver-Dunn s uspokojivým zmenšením a výsledky.

V roce 2007 publikovali Jeon et al41 studii, ve které bylo 11 pacientů postižených chronickým přerušením AC ošetřeno umělým CC vazem z pleteného polyesteru (zařízení Nottingham „Surgilig“ nebo „LockDown“). Vaz měl na obou koncích smyčku a byl veden kolem korakoidního výběžku, provlečen skrz sebe, poté veden kolem zadní strany klíční kosti a nakonec k ní ukotven kostním šroubem. Autoři dospěli k závěru, že se jedná o užitečnou alternativu pro léčbu chronické separace AC kloubu, zejména při revizní rekonstrukci, kdy již není k dispozici CC vaz.

Hosseini et al42 poprvé popsali v roce 2009 artroskopickou techniku chronické dislokace AC kloubu s transpozicí CA vazu a augmentací pomocí zařízení „TightRope“ (Arthrex, Neapol, Spojené státy) (obr. 1). Dva titanové knoflíky jsou spojeny stehem FiberWire (Arthrex) a lze je zavést přes vyvrtaný otvor pomocí speciálního vodicího zařízení. Po překlopení dolního subkorakoidálního knoflíku se zařízení TightRope zajistí uvázáním uzlu na klíční kosti. Ačkoli se jedná o technicky náročnou metodu, autoři dospěli k závěru, že se jedná o bezpečnou metodu rekonstrukce CC vazů umožňující dostatečné zmenšení klíční kosti bez nutnosti dalšího odstranění implantátu nebo autologní transplantace šlachy. Princip stabilizace TightRope lze použít i při miniotevřené technice. Dvěma hlavními výhodami miniotevřené techniky jsou zaprvé dobrý přehled o korakoidní bázi a zadruhé možnost adekvátní rekonstrukce delto-trapézové fascie. Systém MINAR (Minimal INvasive Ac joint Reconstruction) (Karl Storz, Tuttlingen, Německo) je jiný implantát pracující na stejném principu dvojitého knoflíku.43

Millett a spol.44 publikovali v témže roce studii 17 pacientů chirurgicky léčených pro symptomatické poranění AC kloubu typu III nebo akutní poranění typu IV a V. V této studii se objevily i další výsledky. Distální klíční kost byla resekována a stabilizována rekonstrukcí CC vazu pomocí CA vazu. CA vaz byl zaveden do dřeňového kanálu a napnut. Při průměrné době sledování 29 měsíců si 94 % pacientů zachovalo redukci s úplným zlepšením bolesti.

Boileau et al45 v roce 2010 uvedli novou techniku artroskopického řešení symptomatické chronické a úplné dislokace AC kloubu (Rockwoodův typ III nebo IV). Přenesením CA vazu pomocí kostního bloku v distální části klíční kosti a jeho fixací dvěma titanovými knoflíky spojenými těžkým stehem ve čtyřpramenné konfiguraci (Double-Button fixation; Smith & Nephew Endoscopy, Andover, Massachusetts) mohli autoři dosáhnout dobrého a pevného zhojení.

Nejnovější biomechanické46 a klinické12 údaje dokazují, že anatomická rekonstrukce CC vazu pomocí autologní šlachy semitendinosus je lepší než Weaver-Dunnův postup. Artroskopické techniky poskytují oproti otevřeným technikám výhodu ve snížení chirurgické morbidity a infekce v místě operace. Na druhou stranu ztráta redukce nebo recidiva jsou nejčastějšími komplikacemi po artroskopických rekonstrukcích, u nichž se uvádí míra selhání 50 % a více. U artroskopických a otevřených technik byly zaznamenány podobné funkční výsledky.47,48 Kim et al49 představili v roce 2012 výsledky přenosu CA vazu a laterální polospojité šlachy u chronického poranění typu V. V roce 2012 představili výsledky přenosu CA vazu a laterální polospojité šlachy. Výsledky byly slibné a přenos polospojité šlachy představoval výhodu vyhnutí se morbiditám ve vzdáleném dárcovském místě a nákladům na alograft šlachy nebo syntetický implantát. Ve své studii z roku 2013 von Heideken et al50 porovnávali Rockwoodova poranění typu V, která dostala okamžitou nebo odloženou léčbu. První skupina dosáhla lepšího skóre ve funkci, postižení, bolesti a spokojenosti a hlavní problémy byly obtížněji dosažitelné při odložené operaci.51

Komplikace po chirurgické léčbě vykloubení AC kloubu jsou obecně specifické pro každou techniku. Po použití implantátů a syntetických stehů může dojít k selhání hardwaru a migraci, která má za následek poranění velkých cév, stejně jako k aseptické reakci cizího tělesa nebo infekci.52 Chirurgická disekce, vrtání klíční kosti nebo šrouby mohou narušit krevní perfuzi v kosti, což může vést k významné osteolýze. Přímým důsledkem jsou časné nebo pozdní zlomeniny korakoidního výběžku nebo klíční kosti.12 Kromě toho jakákoli technika, při níž se prochází štěpem nebo syntetickým materiálem mediálně od korakoidního výběžku, představuje potenciální riziko pro brachiální plexus a axilární tepnu.52

Zdá se, že jak konzervativní, tak chirurgická léčba nabízí vynikající klinické výsledky. Rychlejší návrat ke sportovním aktivitám po konzervativní léčbě by mohl představovat krátkodobou výhodu, protože u těchto pacientů může dojít k přetrvávající bolesti, nepohodlí nebo funkční nespokojenosti. Akutní léze mladých lidí s dlouhodobě náročnými sportovními nebo rekreačními aktivitami lze proto léčit chirurgicky.51,53-54

K léčbě akutních a chronických dislokací AC kloubu byly popsány různé chirurgické postupy, ale stále neexistuje zlatý standard léčby. Biomechanická hlediska by mohla pomoci při volbě typu operace, ale neexistují důkazy, že akutní léčba může obnovit předchozí anatomii.

Vertikální a horizontální pooperační stabilita AC kloubu10 jsou hlavními faktory ovlivňujícími konečný výsledek; ve skutečnosti jsou nejlepší výsledky zaznamenány u pacientů se zcela stabilními klouby.11 Ačkoli je syntetický štěp z biomechanického hlediska účinný, drcení štěpu, opotřebení a remodelace kosti v okolí šroubů mohou časem ohrozit mechanickou pevnost, zejména u starších pacientů a u pacientů s malou tloušťkou klíční kosti nebo osteoporózou.11

Z biologického hlediska nabízí chirurgická léčba akutní léze především vodítko pro to, aby se zbytková vlákna přetrženého vazu správně vyrovnala a zahojila podél neo-vaziva.53-55 Biologické štěpy zajišťují stabilitu kloubu v axiální a koronální rovině prostřednictvím přišití jejich laterálního pahýlu k akromionu a jsou cennou možností při léčbě pacientů s pooperačním recidivujícím vykloubením v důsledku selhání syntetického štěpu.11,12,46

Poranění AK jsou časté léze, jejichž léčba přímo souvisí s typem poškození. Zatímco celkově je literatura ohledně léčby některých podtypů shodná, ideální přístup k lézím typu III je v současné době předmětem diskusí. Navíc i přes dostupnost velkého množství technik musí být nejlepší chirurgická léčba lézí AC kloubu teprve definována.

Závěrečným návrhem autorů je chirurgická léčba mladých lidí s dislokacemi AC kloubu vysokého stupně v časných stadiích pomocí syntetických zařízení s otevřenými nebo artroskopickými postupy s cílem získat stabilní kloub. Miniotevřená technika umožňuje dobrý přehled na bázi korakoidu a umožňuje adekvátní rekonstrukci delto-trapézové fascie. Poranění typu III by mělo být chirurgicky řešeno pouze u pacientů s vysoce náročnou sportovní nebo pracovní činností.