Diskuse
Bolesti dolní části zad mohou být náročné na zvládnutí vzhledem k širokému spektru etiologií, včetně infekčních, zánětlivých, nádorových, autoimunitních, muskuloskeletálních, viscerálních a psychosociálních příčin. Přestože většinu bolestí dolní části zad lze přičíst nespecifickým muskuloskeletálním bolestem , je stále důležité, aby lékaři vyhodnotili závažnější základní příčiny bolesti dolní části zad. Systematický přístup při hodnocení bolesti dolní části zad je rozhodující pro přesnost diagnostiky a následnou léčbu.
Vyšetření našeho pacienta začalo důkladnou anamnézou a fyzikálním vyšetřením, které bylo většinou bez pozoruhodností s výjimkou anamnézy úrazu a bodové citlivosti podél dolní bederní páteře. Pacientce bylo předtím řečeno, že má nespecifickou muskuloskeletální deformaci z úrazového děje, ale při fyzikálním vyšetření nebyla zjištěna žádná difuzní citlivost para páteře. To podnítilo další vyšetřování za účelem stanovení alternativní diagnózy. Důkazy naznačují, že pořízení prosté radiografie u pacientů s nespecifickou bolestí dolní části zad nezlepšuje výsledky ani nemění způsob léčby a u mladých pacientů je třeba se jí pokud možno vyhnout, aby se omezilo zbytečné ozáření gonád . V anamnéze a fyzikálním vyšetření pacienta však existují určité varovné signály, které mohou odůvodnit pořízení prostého snímku, jako jsou konstituční příznaky (horečky, noční pocení nebo nevysvětlitelný úbytek hmotnosti), ložiskový neurologický deficit, dlouhodobé užívání kortikosteroidů nebo anamnéza malignity či traumatu . Proto bylo rozhodnuto o provedení prostého zobrazovacího vyšetření, protože náš pacient měl citlivost páteřních bodů a anamnézu úrazu bez výrazného zlepšení bolesti navzdory konzervativní léčbě po dobu čtyř měsíců. Prostý rentgenový snímek odhalil Schmorlův uzel v dolním endplate L5, což vedlo k diagnóze bolesti dolní části zad sekundární k SN způsobené traumatem.
K herniaci meziobratlové ploténky obvykle dochází horizontálně, což vede k impresi míchy, která může potenciálně způsobit radikulární symptomy nebo jiné míšní patologie; herniace ploténky se však může vyskytovat i vertikálně a přesahovat endplate sousedního kraniálního nebo kaudálního obratle: jev známý jako Schmorlův uzel. Přestože přesná etiologie SN není známa, existuje několik navrhovaných patofyziologických mechanismů, které vysvětlují jejich vznik, včetně zvýšeného axiálního namáhání koncových desek obratlů ve slabých místech, degenerace disku, embryologických defektů a autoimunitních procesů . Poslední tři jmenované mechanismy mohou predisponovat pacienty ke vzniku SN a mohou být důležité při potencování vzniku SN, pokud jsou přítomny jiné rizikové faktory . Na rozdíl od ostatních mechanismů však může ke vzniku SNs nezávisle vést zvýšené axiální zatížení endplate obratle v důsledku traumatu, jak dokládají studie prokazující statisticky významně zvýšený výskyt SNs u motocyklistů, kteří se účastnili srážky . Většina epidemiologických studií ukazuje zvyšující se prevalenci SNs s věkem a většina případů se vyskytuje po čtvrté dekádě života s velmi malým počtem případů u pacientů mladších 20 let . Většina SN se vyskytuje v oblasti hrudních obratlů hrudní páteře (T8-L1) . Diagnózu lze stanovit pomocí prosté rentgenografie, avšak akutní traumatické SN nemusí být bezprostředně po úrazu dostatečně zobrazitelné . SN navíc nemusí být viditelné na předozadních snímcích, jako tomu bylo v případě našeho pacienta. Magnetická rezonance (MRI) je zlatým diagnostickým standardem díky své schopnosti rozlišit symptomatické a asymptomatické SN tím, že zobrazuje edém na T2 vážených snímcích při současné nízké intenzitě signálu na T1 vážených snímcích . Studie na kadaverech odhalily vysokou prevalenci asymptomatických SN v běžné populaci, ale symptomatické SN bývají extrémně bolestivé s výrazným zhoršením kvality života . Kromě typických nálezů na MRI stále není jasné, proč jsou některé SN bolestivé, zatímco jiné jsou asymptomatické.
Klinické podezření na SN u naší pacientky bylo vzhledem k jejímu nízkému věku a netypické lokalizaci v dolní části bederní páteře nízké; vzhledem k anamnéze traumatu při axiální zátěži a příznakům, které se při konzervativní léčbě nezlepšily, však byla zvažována jiná diagnóza než nespecifická bolest dolní části zad. I když je počáteční léčba SN stejná jako u nespecifických bolestí pohybového aparátu (konzervativní léčba pomocí NSAID), je důležité stanovit diagnózu SN, pokud existuje, aby bylo možné využít další možnosti léčby, včetně operace segmentální fúze, perkutánní vertebroplastiky s asistencí fluoroskopie, inhibice tumor nekrotizujícího faktoru alfa nebo nervové blokády ramus communicans . MRI může být užitečná při určování, který SN je symptomatický, a tedy kteří pacienti mohou mít prospěch z léčby těmito invazivnějšími metodami.
.