Se zájmem jsem si přečetl článek o léčbě nespavosti nebenzodiazepinovými hypnotiky (tzv. „Z-drogy“), který se zaměřil na roli nefarmakologické léčby, jako je CBT, v podpoře léčby (1) vzhledem k tomu, že nespavost je častým onemocněním.
Kromě zaměření článku existují tři významné problémy, se kterými se při léčbě nespavosti v klinické praxi běžně setkáváme:
1. Závislost, která se u pacientů na těchto Z-léčivech, jako je zopiklon nebo zolpidem, stále častěji rozvíjí.
2. Závislost, která se u pacientů na Z-léčivech rozvíjí.Alternativy v léčbě poruch spánku včetně nespavosti, které nezahrnují benzodiazepiny nebo léky Z
3. Základní příčina nespavosti nebo poruchy spánku, která by pak nasměrovala lékaře k použití alternativních látek.
V článku v deníku Guardian (2) ze srpna 2012 se uvádí, že podle údajů z roku 2011 bylo v NHS předepsáno 15,3 milionu léků na spaní. V Anglii bylo 5,4 milionu receptů na zopiklon a 2,8 milionu na temazepam, přičemž se odhaduje, že každý desátý člověk nyní pravidelně užívá nějakou formu tablet na spaní. Tyto údaje naznačují, že značná část pacientů užívá tyto léky na spaní dlouhodobě.
NICE guidelines on treatment on insomnia (3) jasně uvádí, že léky Z by měly být předepisovány maximálně na 4 týdny. Je však jasné, že pacientům jsou tyto léky často předepisovány na mnoho měsíců a v některých případech i let. Výsledkem je rostoucí počet pacientů závislých na lécích na spaní, kteří často užívají vyšší než doporučené dávky podle BNF.
Jsem horlivým zastáncem toho, aby se benzodiazepiny ani léky Z při léčbě nespavosti rutinně nepoužívaly, protože se domnívám, že jako lékař zadělávám svým pacientům vedle jejich původní prezentované nemoci ještě na druhý problém „iatrogenní“ závislosti na hypnotikách. Ve stejných pokynech NICE (3) se uvádějí údaje, že 10-30 % chronických uživatelů benzodiazepinů je fyzicky závislých na hypnotikách a 50 % všech uživatelů trpí abstinenčními příznaky.
Jaké by tedy byly alternativy?“
Před odpovědí na tuto otázku bych doporučil, aby lékaři věnovali čas zkoumání základní příčiny nespavosti, kterých je mnoho, ale patří mezi ně stres, psychiatrické poruchy, bolest nebo příliš mnoho kofeinu a to, že nejsou dostatečně „unaveni“, aby mohli usnout. Léčba každé z nich se výrazně liší.
Namísto pokušení předepisovat benzodiazepiny nebo léky Z jako první linii by lékaři měli nabídnout základní rady týkající se spánkové hygieny se zaměřením na režim před spaním, příjem kofeinu a zajištění pohybu během dne. Velmi užitečný leták pro pacienty lze nalézt na internetových stránkách RCPsych (4). Poté by měly být prozkoumány příčiny nespavosti, přičemž u osob, které se dostaví s poruchami spánku, je třeba počítat s vysokou suspekcí na depresi. Je dobře známo, že poruchy spánku mají vysokou pozitivní prediktivní hodnotu pro depresi, přičemž u 60 % pacientů s depresí se nejprve objeví problémy se spánkem (5).
Pokud je nespavost způsobena základní psychiatrickou poruchou, lze léčit úzkostné a depresivní poruchy antidepresivem, jako je SSRI, s přidáním antihistaminika, jako je Promethazin, které pomáhá se spánkem. Promethazin („Phenergan“) je pro mě lékem první volby při léčbě nespavosti, protože není návykový a v mé klinické praxi je účinný, ačkoli pacienti by měli být varováni před řízením vozidla v souvislosti s ospalostí. V tomto bodě by měly být zváženy psychologické intervence, jako je CBT nebo CBT pro nespavost.
Alternativou k léčbě dvěma samostatnými léky by bylo použití sedativního antidepresiva, jako je Mirtazapin nebo Trazadon. Mirtazapin je vysoce účinné antidepresivum a je sedativní, i když je třeba poznamenat, že nejvíce sedativní je spíše nižší dávka 15 mg než dávky 30 – 45 mg. Pacienti tuto možnost často odmítají kvůli zvýšené chuti k jídlu a přibývání na váze. Další možností by byl trazadon, který je účinným sedativním lékem, ale není považován za účinnější než SSRI v léčbě deprese. Podle mých zkušeností praktičtí lékaři často předepisují nízké dávky amitrypylinu k léčbě nespavosti a já bych navrhoval, že nízké dávky Trazadonu by mohly být použity jako vhodná alternativa.
Pokud mají pacienti závažnější nespavost, lze použít antipsychotika, ale navrhuji, aby byla předepisována pouze v sekundární péči.
Navzdory tomu, že se úvodník zaměřil na léky Z nebo CBT, které jsou obě účinnou léčbou nespavosti, závěrem bych chtěl požádat kolegy lékaře, aby zvážili závislost, kterou si pacienti mohou na lécích Z vytvořit. Existují i jiné léčebné postupy, které lze použít, včetně spánkové hygieny, antihistaminik a sedativních antidepresiv.
1. Cunnington D. Nebenzodiazepinová hypnotika: fungují při nespavosti? BMJ 2013;346:e8699
2.http://www.guardian.co.uk/lifeandstyle/2012/aug/20/sleeping-pills-britai…
3.NICE Guidelines (2004) TA 77 Insomnia – newer hypnotic drugs TA77 http://www.nice.org.uk/ta77
4.Sleeping well http://www.rcpsych.ac.uk/expertadvice/problems/sleepproblems/sleepingwel…
5.Gerber PD., Barrett JE., Barrett JA., et al. The relationship of presenting physical complaints to depressive symptoms in primary care patients. J Gen Intern Med. 1992;7:170-173