Metoprolol pro prevenci recidivy fibrilace síní?

St 12. 7. 2000 14:34:55

San Francisco, Kalifornie – Beta-blokátory jsou již mnoho let jednou z možností léčby fibrilace síní (FS). Dlouho se používaly ke kontrole komorové odpovědi při AF a v poslední době nahradily digoxin jako možnost první volby pro kontrolu frekvence AF. Dosud se však betablokátory nepovažovaly za látky stabilizující síně s výjimkou dvou dobře definovaných skupin pacientů – těch, kteří mají recidivující AF spojenou se stresem a úzkostí, a těch, kteří se zotavují po kardiochirurgickém zákroku (asi u 30 % z nich se objeví AF).

Skupina německých vědců pod vedením Dr. Volkera K ü hlkampa (Eberhard-Karls-Universität, Tübingen, Německo) navrhuje, aby se betablokátor metoprolol „mohl stát lékem první volby u pacientů s fibrilací síní, kteří vyžadují farmakoterapii k udržení sinusového rytmu“. Své připomínky opírají o placebem kontrolovanou klinickou studii s metoprololem u 394 pacientů, o níž informují v červencovém čísle časopisu Journal of the American College of Cardiology.

V doprovodném redakčním článku však s těmito závěry polemizují. Dr. Richard Page (Department of Internal Medicine, Cardiovascular Division, Clinical Cardiac Electrophysiology, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX) v něm komentuje, že německá studie je důležitým příspěvkem do literatury o beta-blokátorech u AF, ale uvádí, že nemůže souhlasit s návrhem metoprololu jako léku první volby.

Metoprolol je lepší než placebo při relapsu

Německá studie metoprololu byla provedena u pacientů s anamnézou perzistující AF, kteří byli úspěšně převedeni na sinusový rytmus buď kardioverzí přímým proudem, nebo léčbou antiarytmiky 1. třídy. (Rozhodnutí o tom, který lék bude použit, bylo ponecháno na uvážení lékaře pacienta, ale kardioverze byla doporučena). Metoprolol byl použit jako dlouhodobě působící přípravek CR/XL (od společnosti AstraZeneca, sponzora studie) v počáteční dávce 100 mg jednou denně s doporučením zvýšit dávku na 200 mg jednou denně nebo v případě potřeby snížit na 50 mg jednou denně. Souběžná léčba nebyla omezena, ale za vylučující kritérium bylo považováno užívání jakéhokoli antiarytmika třídy 1 nebo 3, beta-blokátorů nebo blokátorů kalciových kanálů, jako je verapamil nebo galopamil. Pacienti byli sledováni ambulantně po dobu 6 měsíců, při každé návštěvě jim bylo zhotoveno klidové EKG a byli vyzváni, aby se dostavili na další EKG, pokud měli příznaky naznačující recidivu AF. Nicméně 9 pacientů (5 s metoprololem, 4 s placebem) mělo pouze základní EKG a byli ztraceni ze sledování.

Ve skupině s metoprololem (n=197) zůstala většina pacientů (62 %) na dávce 100 mg jednou denně, ale u 18,3 % byla dávka snížena na 50 mg jednou denně a u 16,8 % byla zvýšena na 200 mg jednou denně. Ve skupině s placebem (n=197) došlo u 6,1 % ke snížení dávky a u 25,4 % ke zvýšení dávky.

Srovnání metoprololu s placebem u pacientů s AF po kardioverzi

Ukazatele	. Metoprolol	Placebo
Recidiva AF
Střední doba do recidivy
Srdeční frekvence

Metoprolol byl lepší než placebo v prevenci recidivy AF nebo flutteru po kardioverzi do sinusového rytmu, uzavírá německá skupina. Zaznamenané účinky nelze přičítat pouze lepší kontrole základního srdečního onemocnění, komentují, protože schopnost metoprololu zabránit recidivě AF byla podobného rozsahu ve všech analyzovaných podskupinách (s/bez srdečního selhání, hypertenze atd.). Ačkoli je přímé srovnání obtížné, zdá se také, že velikost účinků metoprololu je přibližně podobná velikosti účinků získaných ve studiích s antiarytmiky třídy 1 nebo třídy 3.

Kühlkamp et al poznamenávají, že jejich výsledky jsou v souladu s observační studií publikovanou v roce 1997, která uváděla výrazné snížení rizika vzniku AF, pokud byli pacienti léčeni betablokátorem. Závěrem naznačují, že vzhledem k tomu, že se léčba beta-blokátory ukázala jako bezpečná, může se metoprolol stát léčbou první volby u pacientů s AF, kteří vyžadují farmakologickou léčbu k udržení sinusového rytmu.

Neshody ohledně metoprololu jako léku první volby

Právě s tímto posledním tvrzením Page v doprovodném editorialu polemizuje, a to na základě dvou obav. Za prvé, snížení recidivy symptomatické AF pomocí metoprololu je skromné – menší než dvojnásobné prodloužení mediánu doby do recidivy, které je prospektivně vyžadováno pro účinnost v jiných studiích. (Poradní výbor FDA pro kardiovaskulární a renální léčiva nedávno přijal toto hodnocení účinnosti jako klíčové údaje při zvažování označení pro léčbu AF, poznamenává Page). Metoprolol tedy nelze považovat za síně stabilizující látku stejné ligy jako běžně používané látky, chinidin, disopyramid, propafenon, flekainid, d,l-sotalol a amiodaron, říká. Za druhé, pokud vezmeme v úvahu možnou asymptomatickou AF, není jasné, zda metoprolol skutečně stabilizuje síně (navzdory mírnému snížení symptomatických recidiv).

Beta-blokátory však mají vynikající bezpečnostní profil, takže snížená účinnost může být u léku první volby přijatelná, když se vezme v úvahu absence proarytmie a závažných nežádoucích účinků, pokračuje Page. Kromě toho jsou betablokátory dobrou první volbou pro kontrolu komorových reakcí u AF, říká, ale zdůrazňuje, že „je třeba mít na paměti, že tato kontrola srdeční frekvence může být zodpovědná za snížení příznaků AF, takže je ještě důležitější pokračovat v antikoagulaci“. Dodává: „Naše skupina je nejspokojenější s pokračováním léčby warfarinem na dobu neurčitou po kardioverzi AF.“