Na rozdíl od jednotlivých pupečních šňůr, které se vyskytují v 15.8-30 % jednočetných plodů v termínu porodu a nebyly jednoznačně spojeny s významným nepříznivým perinatálním výsledkem, pravé pupečníkové uzly se vyskytují u 0,04-3 % porodů a byly spojeny s perinatální morbiditou v 11 % případů a 4-10násobným zvýšením rizika porodu mrtvého plodu1-3 . Uvádíme zde tři případy s pravým pupečníkovým uzlem za přítomnosti koexistující pupečníkové šňůry.
Pětadvacetiletá primigravida byla přijata ve 36. týdnu těhotenství po sonografické diagnóze pravého pupečníkového uzlu nacházejícího se v koexistující pupeční šňůře (obrázek 1a). Dostala pozdní předčasné intramuskulární steroidy ke snížení potenciální novorozenecké respirační morbidity spojené s prematuritou. Čtyřicet osm hodin po přijetí si prolongovaná bradykardie plodu vyžádala porod novorozence mužského pohlaví o hmotnosti 2520 g císařským řezem. Apgar skóre v 1. a 5. minutě bylo 9, pH pupečníkové tepny bylo 7,32 a přebytek bazí -2,4 mEq/L. Při porodu byl potvrzen těsný pravý uzel pupečníku uvnitř pupeční šňůry. Matce i dítěti se dařilo dobře.
Žena ve věku 41 let, para 4, byla přijata v 37. týdnu těhotenství po sonografické diagnóze pravého uzlu pupečníku (obrázek 1b) za přítomnosti koexistující nuchální šňůry. Ve 39. týdnu si prolongovaná bradykardie plodu 50 tepů za minutu vyžádala porod novorozence mužského pohlaví o hmotnosti 3180 g císařským řezem. Apgar skóre v 1. a 5. minutě bylo 9, pH pupečníkové tepny bylo 7,23 a přebytek bazí byl -4 mEq/l. Při porodu byl potvrzen pupečník a pupečníkový uzel. Matce i dítěti se dařilo dobře.
Dvacetičtyřletá žena, para 1, byla přijata v 35 + 4 týdnech těhotenství s přetrvávajícím pravým pupečníkovým uzlem a koexistujícím pupečníkem (obrázek 1c), diagnostikovaným původně ve 29. týdnu, a dostala intramuskulární předporodní steroidy a intermitentní testování plodu. Ve 36. týdnu těhotenství, 3 dny po přijetí, došlo ke spontánnímu porodu a prolongovaná bradykardie plodu si vyžádala porod novorozence o hmotnosti 2760 g císařským řezem. Apgar skóre v 1. a 5. minutě bylo 8, resp. 9, pH pupečníkové tepny bylo 7,25 a přebytek bazí -1 mEq/L. Při porodu byla potvrzena nuchální šňůra a dva samostatné pravé uzly pupečníku. Matce i dítěti se dařilo dobře.
Barevné dopplerovské zobrazení a trojrozměrný ultrazvuk umožnily prenatální diagnostiku nuchálních pupečníků a pravých uzlíků pupečníku2-5 . Sonografie však nemůže předpovědět případné budoucí dotažení pravých uzlů, a proto nemůže předpovědět případný nepříznivý perinatální výsledek spojený s tímto stavem, jako je narození mrtvého plodu. Za zmínku stojí, že poměry systolické/diastolické rychlosti pupečníkové tepny (S/D) v našich třech případech byly všechny v mezích normy pro gestační věk.
Vzhledem k relativně vysokému výskytu jednotlivých pupečníků v termínu porodu a relativně vzácnému pozorování pravého pupečníkového uzlu (často zaznamenaného náhodně při porodu) nebyly dosud vydány pokyny pro vedení těhotenství komplikovaných prenatální diagnózou pupečníkového uzlu nebo pravého pupečníkového uzlu5. Naše tři případy, z nichž každý si vyžádal porod císařským řezem pro prolongovanou bradykardii plodu, naznačují možné kumulativní zvýšené riziko nepříznivého perinatálního výsledku v přítomnosti koexistujícího pravého uzlu pupečníku a jednoho (nebo vícečetného) nuchálního pupečníku. Relativní zvýšené zkrácení pupečníku v důsledku kombinace těchto kombinovaných procesů se jeví jako pravděpodobná etiologie, která může přispět ke zvýšené pravděpodobnosti ohrožení plodu.
Nedávno Gurau a kol. popsali případ jednočetného těhotenství komplikovaného komplexním pravým uzlem a trojitým pupečníkem. Novorozenec byl porozen císařským řezem po spontánním porodu ve 37. týdnu těhotenství z důvodu obav z možné „nehody pupečníku v děloze „5 .
Naše tři zde popsané případy podporují představu, že pravý uzel pupečníku v přítomnosti koexistující pupečníkové šňůry může být spojen se zvýšeným rizikem nepříznivého perinatálního výsledku ve srovnání s jednou z těchto entit samostatně. V těchto neobvyklých případech proto může být opodstatněné pečlivé sledování.