Beru na vědomí, že jsem zodpovědný za úhradu služeb záchranné služby. Roční členský poplatek 49 USD za Life Care Plus mi poskytuje slevu z mých kapesních nákladů spojených s převozem sanitkou hrazeným pojišťovnou (členský poplatek 79 USD pro osoby bez pojistného krytí) za lékařsky nezbytnou pozemní přepravu sanitkou poskytovanou společností Life EMS.
DATUM ÚČINNOSTI:
Vzal/a jsem na vědomí, že mé členství je účinné po obdržení plné platby a podepsané členské smlouvy a pokrytí trvá do 30. dubna roku následujícího po mém přihlášení.
POKUD MÁM POJIŠTĚNÍ, KDO PŘIJÍMÁ PLATBY ZA POJIŠTĚNÍ:
Jsem srozuměn(a) s tím, že Life Care Plus není pojištění a že Life Care Plus bude účtovat platby od mé pojišťovny nebo agentury třetí strany, (např. Medicare, BCBS atd.), včetně jakéhokoli připojištění nebo doplňkového pojištění. Pokud mi pojišťovna zašle šek za služby poskytnuté společností LIFE EMS AMBULANCE, souhlasím s tím, že tento šek neprodleně předám společnosti LIFE EMS AMBULANCE. Tímto uděluji souhlas s platbou přímo společnosti LIFE EMS za ambulantní služby, které by jinak byly splatné na můj účet. Zplnomocňuji jakéhokoli držitele zdravotních nebo jiných informací o mé osobě, aby poskytl Centru pro zdravotnické a lékařské služby (CMS), jeho zástupcům, jiným pojišťovnám nebo společnosti LIFE EMS veškeré informace potřebné k určení těchto dávek v minulosti, nyní nebo v budoucnosti.
CO JE Z LÉKAŘSKÉHO HLEDISKA NEZBYTNÉ:
Beru na vědomí, že služby členství Life Care Plus jsou omezeny na „lékařsky nezbytnou ambulantní službu“, která je definována jako specifická potřeba přepravy ambulantní službou do nemocnice a z nemocnice v oblasti služeb LIFE EMS v Kent, Ottawa, Kalamazoo, Newaygo, Lake, Ionia/Belding, Mason, Allegan, Georgetown/Hudsonville/Jamestown a NE Van Buren County (konkrétní popis oblasti pokrytí je k dispozici v obchodní kanceláři LIFE EMS), kde by použití alternativních forem dopravy (dodávka pro vozíčkáře, osobní automobil, taxi) bylo z lékařského hlediska nevhodné vzhledem ke stavu pacienta. Společnost LIFE EMS může požadovat potvrzení lékaře o zdravotní nezbytnosti přepravy sanitkou. Beru na vědomí, že společnost LIFE EMS může toto členství ukončit, pokud bude mít důkazy o zneužívání tohoto programu. Převoz sanitkou například do ordinace lékaře není hrazen.
POKUD JSOU POTŘEBNÉ SLUŽBY MIMO OBLAST SLUŽEB LIFE EMS:
Jsem srozuměn(a) s tím, že v případě potřeby dálkové, neakutní ambulantní přepravy mimo oblast služeb LIFE EMS mi mohou být společností LIFE EMS účtovány další poplatky.
DOPLŇKOVÉ SLUŽBY:
Přeprava vozíčkářů/mobilních osob a další služby jsou k dispozici za speciální zvýhodněné ceny „pouze pro členy“. Pro podrobnosti se prosím obraťte na obchodní kancelář.
Na koho v mé domácnosti se tento program vztahuje:
Program Life Care Plus se vztahuje na osoby žijící ve vaší domácnosti. „Domácnost“ je definována jako já a manžel/manželka nebo osamělý rodič, jejich děti mladší 26 let žijící na stejné adrese nebo domácnost jednotlivce. BERU NA VĚDOMÍ, ŽE MUSÍM VYUŽÍVAT SLUŽEB AMBULANCE LIFE EMS, ABYCH MĚL/A NÁROK NA ČLENSKÉ VÝHODY.
TERMÍN ČLENSKÉ SMLOUVY:
Vzal/a jsem na vědomí, že moje počáteční platba za členství se vztahuje na období ode dne, kdy společnost Life EMS obdrží mnou podepsanou smlouvu a celou platbu, a trvá do 30. dubna roku následujícího po mém přihlášení. Členské poplatky se nevracejí, a to ani v případě, že se pokusím členství v průběhu období ukončit.
Sloužíme vám v celé oblasti Greater Grand Rapids, Kalamazoo/Portage, Ionia/Belding, Newaygo, Lake & Mason Co’s, Allegan a nyní Georgetown/Hudsonville/Jamestown a NE Van Buren County.