Afázie

Léčba afázie je individualizovaná tak, aby řešila konkrétní oblasti potřeb zjištěné během posouzení, včetně konkrétních cílů stanovených osobou s afázií a její rodinou.

Léčba probíhá v jazyce (jazycích), které osoba s afázií používá – buď dvojjazyčným SLP, nebo v případě potřeby s využitím vyškolených tlumočníků. Viz stránka portálu ASHA pro praxi o spolupráci s tlumočníky, překladateli a překladateli.

V souladu s rámcem ICF WHO (2001) je cílem intervence pomoci jedinci dosáhnout co nejvyšší úrovně nezávislé funkce pro zapojení do každodenního života.

Intervence je navržena tak, aby

• využívala silné stránky a řešila slabé stránky související se základními strukturami a funkcemi, které ovlivňují komunikaci napříč partnery, činnostmi a prostředím;
• usnadňovala aktivity a účast jedince tím, že (a) učí nové dovednosti a kompenzační strategie jak jedince s afázií, tak jeho partnera či partnery a (b) případně začleňuje strategie AAC; a
• modifikovat kontextové faktory, které slouží jako překážky, a posílit ty, které usnadňují úspěšnou komunikaci a účast, včetně přizpůsobení, jako je velké písmo, obrázky a formátování vhodné pro afázii, které podporuje porozumění písemným zdravotnickým materiálům (např.g., Rose, Worrall, & McKenna, 2003; Rose, Worrall, Hickson, & Hoffman, 2011).

Viz zdroj ASHA, Person-Centered Focus on Function:

Péče zaměřená na osobu a rodinu

Péče zaměřená na osobu a rodinu je přístup založený na spolupráci a vzájemně prospěšném partnerství mezi jednotlivci, rodinami a lékaři. Každá strana je ve vztahu stejně důležitá a každá strana respektuje znalosti, dovednosti a zkušenosti, které do procesu přinášejí ostatní. Tento přístup k péči zahrnuje individuální a rodinné preference a priority a nabízí řadu služeb, včetně poradenství a emoční podpory, poskytování informací a zdrojů, koordinace služeb a výuky specifických dovedností usnadňujících komunikaci. Viz zdroj ASHA o péči zaměřené na osobu a rodinu.

Přístupy k léčbě

Léčba může být restorativní (tj. zaměřená na zlepšení nebo obnovení narušené funkce) a/nebo kompenzační (tj. zaměřená na kompenzaci deficitů, které nelze rekvalifikovat).

Z hlediska rámce ICF WHO (2001) se přístupy zaměřené na zlepšení postižení zaměřují na „tělesné funkce/struktury“. Přístupy zaměřené na kompenzaci postižení se zaměřují na „aktivity/účast“. Výsledky obou přístupů k léčbě mohou zasahovat do různých oblastí (Simmons-Mackie & Kagan, 2007).

Možnosti léčby

Níže jsou uvedeny stručné popisy obecných i specifických možností léčby osob s afázií, seskupené podle kategorií. Tento seznam není vyčerpávající a zařazení jakéhokoli konkrétního léčebného přístupu neznamená jeho schválení ze strany ASHA.

Konkrétní léčebné protokoly se budou lišit v závislosti na jedinečném jazykovém profilu a komunikačních potřebách každého jednotlivce. Konečným cílem léčby je maximalizovat kvalitu života a komunikační úspěch, a to pomocí přístupu nebo kombinace přístupů, které nejlépe odpovídají individuálním potřebám.

Komunitní podpora a integrace

Přístupy, které se zaměřují na poskytování komunitní podpory a pomáhají jedinci plněji se zapojit do života komunity, zahrnují následující:

Komunitní skupiny pro afázii – léčba a podpora pro osoby s afázií, která může zlepšit jazykové fungování v naturalistickém prostředí (Elman & Bernstein-Ellis, 1999) a posílit sociální sítě (Vickers, 2010). Skupiny také nabízejí jednotlivcům a rodinným příslušníkům příležitost k socializaci, konverzaci, sdílení myšlenek a pocitů, získání podpory a získání dalších informací o afázii a zdrojích pro afázii.

Přístup k afázii založený na účasti na životě (LPAA) – obecná filozofie a model poskytování služeb zaměřený na spotřebitele, nikoli konkrétní klinický přístup. LPAA se z velké části odehrává doma a v komunitě a zaměřuje se na dlouhodobé zvládání afázie. Začíná úvodním posouzením a do centra rozhodování staví životní zájmy osoby s afázií a dalších osob, kterých se afázie týká (Chapey et al., 2000).

LPAA pomáhá osobě s afázií znovu se zapojit do života prostřednictvím každodenní účasti na činnostech podle jejího výběru (Lyon, 1992). Pro plnohodnotnou účast je nezbytná motivace a důsledný, spolehlivý systém podpory (Chapey et al., 2000).

Léčba pomocí počítače

Léčba pomocí počítače zahrnuje využití počítačové technologie (např. tabletů s dotykovou obrazovkou) a/nebo softwarových programů zaměřených na různé jazykové dovednosti a modality. Několik v současné době dostupných programů generuje údaje o pokroku jedince při plnění konkrétních úkolů; tyto údaje lze využít v klinické dokumentaci.

Terapie řeči vyvolané omezením (CILT)

CILT je intenzivní léčebný přístup zaměřený na zvýšení mluveného jazykového výstupu při současném odrazování (omezování) od používání kompenzačních komunikačních strategií (např. gestikulace a psaní). Kromě „nuceného používání“ verbálního jazyka zahrnuje CILT vysoce intenzivní trénink prostřednictvím hromadného cvičení (Pulvermüller et al., 2001). Principy a techniky CILT byly odvozeny z terapie pohybů vyvolaných omezením (constraint-induced movement therapy – CIMT), při níž je omezeno používání méně postižené končetiny a zároveň se pomocí intenzivní léčby trénují pohyby afektivní končetiny (Taub, Miller, Novack, & Cook, 1993; Taub & Wolf, 1997).

Melodická intonační terapie (Melodic Intonation Therapy – MIT)

MIT využívá hudebních prvků řeči (tj. hudebních nástrojů), které jsou v řeči obsaženy, melodii, rytmus a důraz) ke zlepšení vyjadřování. Tento přístup využívá intaktní fungování (zpěv) a zároveň zapojuje oblasti nepoškozené pravé hemisféry, které jsou stále schopné řeči. Nejčastěji se používá k léčbě jedinců s těžkou, nefluentní afázií (Albert, Sparks, & Helm, 1973; Norton, Zipse, Marchina, & Schlaug, 2009). Jedinci začínají intonací (zpěvem) jednoduchých frází a poté postupně intonují fráze s narůstající délkou slabik. Klinik dává vizuální a hmatové podněty a procvičují se fráze, které mají pro jedince sociální a funkční význam. Spoléhání se na intonaci se postupem času snižuje.

Multimodální léčba

Mezi léčebné přístupy, které se zaměřují na využívání účinných a efektivních komunikačních strategií prostřednictvím neverbálních a alternativních prostředků, patří následující:

Augmentativní a alternativní komunikace (AAC) – léčba, která zahrnuje doplnění nebo nahrazení přirozených komunikačních modalit (např. komunikace v angličtině), přirozená mluvená řeč) pomocí (např. obrázkové komunikační symboly, čárové kresby, Blissymboly a hmatatelné předměty) a/nebo bez pomoci (např. manuální znaky, gesta a hláskování prsty). Pomocné symboly vyžadují nějaký typ přenosového zařízení; nepomocné symboly vyžadují k vytvoření pouze vlastní tělo. Aided AAC zahrnuje komunikační zařízení generující řeč (Beukelman & Mirenda, 2013). Strategie a zařízení mohou být používány dočasně nebo trvale a mohou být používány ve spojení s přirozenými způsoby komunikace.

Přístupy AAC k těžké afázii (Garrett & Beukelman, 1992) se zaměřují na využití zbytkových jazykových schopností jedince a na trénink komunikačních partnerů, aby používali „rozšířený vstup“ ke zlepšení porozumění a nabízeli písemné volby, které pomáhají jedincům s afázií naznačit preference, myšlenky a pocity.

Promoting Aphasics‘ Communication Effectiveness (PACE) – léčba určená ke zlepšení konverzačních dovedností. Jedinec s afázií a klinický lékař se střídají v roli odesílatele nebo příjemce sdělení. Obrázkové podněty ke konverzačním sdělením jsou posluchači skryty (podobně jako bariérový úkol) a mluvčí používá k předávání sdělení své vybrané modality (Davis & Wilcox, 1981).

Vizuální akční terapie (VAT) – léčba používaná nejčastěji u jedinců s globální afázií. VAT je neverbální léčebný přístup, který učí jedince používat gesta rukou k označení vizuálně nepřítomných předmětů. VAT zahrnuje dvanáctistupňovou hierarchii tréninku, která začíná sledováním (např. obkreslováním předmětů), poté přiřazováním předmětů, následně vytvářením pantomimických gest pro viditelné předměty a nakonec vytvářením pantomimických gest pro nepřítomné předměty. Podrobnější popis VAT viz Helm-Estabrooks, Fitzpatrick, & Barresi (1982).

Partnerské přístupy

Mezi léčebné přístupy, které zapojují komunikační partnery s cílem usnadnit zlepšení komunikace u osob s afázií, patří následující:

Konverzační koučování – léčba určená k výuce verbálních a neverbálních komunikačních strategií u osob s afázií a jejich primárních komunikačních partnerů (např. manžel/ka). Strategie mohou zahrnovat kreslení, gestikulaci, napovídání, potvrzování informací a shrnování informací. Strategie si vybírá jedinec a jeho komunikační partner a procvičují se ve skriptovaných rozhovorech. SLP slouží jako „kouč“ pro oba partnery (Hopper, Holland, & Rewega, 2002).

Podporovaná komunikační intervence (SCI) – přístup k rehabilitaci afázie, který zdůrazňuje (a) potřebu multimodální komunikace, (b) nácvik partnera a (c) příležitosti k sociální interakci. Existují tři základní principy SCI:

1. Funkční komunikaci lze usnadnit/zlepšit výukou strategií pro komunikační partnery.
2. Komunikace je dynamický proces; nástroje a služby pro osoby s afázií musí tento dynamický proces odrážet.
3. Komunikace zahrnuje sociální interakci a výměnu informací a myšlenek; zdůrazňují se příležitosti pro sociální interakci (např, Kagan, Black, Duchan, & Simmons-Mackie, 2001).

Léčba čtení

Multiple Oral Reading (MOR) – léčebná technika pro osoby se získanými poruchami čtení (dyslexie nebo alexie). Tato technika spočívá v opakovaném hlasitém čtení textu – buď určitý početkrát, nebo dokud není dosaženo určité rychlosti čtení – ve snaze zlepšit ústní čtení celých slov v kontextu úryvku textu. MOR je nejvhodnější pro jedince se zachovanými schopnostmi čtení po písmenech a relativně dobrým ústním čtením a porozuměním na úrovni jednotlivých slov. Léčbu lze individualizovat výběrem textu, který je pro jedince relevantní a zajímavý (viz např. Cherney, 2004; Kim & Russo, 2010; Moyer, 1979; Tuomainen & Laine, 1991).

Oral Reading for Language in Aphasia (ORLA) – léčba pro jedince s afázií, která zahrnuje opakované cvičení hlasitého čtení vět s klinikem ve snaze zlepšit porozumění čtenému textu prostřednictvím fonologických a sémantických cest čtení. Používání spojených promluv (vět) spíše než jednotlivých slov umožňuje jedinci procvičovat přirozený rytmus a intonaci (Cherney, 1995; Cherney, Merbitz, & Grip, 1986).

Podporované čtení s porozuměním – přístupy, které se zaměřují na zlepšení čtení s porozuměním u jedinců s afázií začleněním textových opor, které jsou vhodné pro afázii (např. textové opory), kreseb, osobně relevantních fotografií a formátování přívětivého ke čtenáři) a jazykových opor (např. nadpisů a tučného textu; viz například Dietz, Knollman-Porter, Hux, Toth, & Brown, 2014; Knollman-Porter, Brown, Hux, Wallace, & Uchtman, 2016; Rose a kol, 2003, 2011).

Reciprocal Scaffolding Treatment (RST)

RST je skupinový léčebný přístup, který se zabývá komunikačními dovednostmi pomocí přirozeného jazyka ve smysluplných sociálních kontextech. Jedinec s afázií, který má určitou dovednost, má možnost používat premorbidní znalosti a slovní zásobu v recipročních výukových interakcích se skupinou „nováčků“. Tato reciproční interakce je přínosná pro všechny účastníky. Osoba s afázií má příležitost předávat znalosti nováčkům a nováčci se na oplátku učí nové dovednosti a poskytují jazykové modely během realistických interakcí (Avent & Austerman, 2003).

Skriptový trénink

Skriptový trénink je funkční přístup k léčbě afázie, který využívá znalosti skript (porozumění, zapamatování a vyvolání sekvence událostí činnosti) k usnadnění účasti na osobně relevantních činnostech. Pomocí tohoto přístupu klinik a osoba s afázií vytvoří scénář monologu nebo dialogu o činnosti, která je zajímá, a poté jej intenzivně procvičují, dokud se produkce řeči podle scénáře nestane automatickou a bez námahy (Holland, Milman, Munoz, & Bays, 2002).

Léčba syntaxe

Léčba syntaxe je určena ke zlepšení gramatické struktury výpovědí u osob s deficitem na úrovni vět. Mezi syntaktické terapie patří následující:

Program tvorby vět při afázii (SPPA) – předepsaný léčebný program určený k podpoře tvorby specifických typů vět. Důvodem je, že produkce určitých typů vět se zlepší, pokud osoba s afázií slyší a produkuje více vět se stejnou syntaktickou formou, ale odlišným lexikálním obsahem.

K nácviku osmi různých větných struktur se používá úkol dokončení příběhu. Existují dvě úrovně úlohy:

• Úroveň A – klinik přečte příběh, který obsahuje cílovou větu, a poté položí otázku, která má vyvolat opakování této věty.
• Úroveň B-klinik čte příběh bez cílové věty a klade otázku, která má tuto větu vyvolat (Helm-Estabrooks & Nicholas, 2000).

Treatment of Underlying Forms (TUF) – lingvistický přístup k léčbě deficitů na úrovni vět u osob s agramatickou afázií. Cílem TUF je zlepšit produkci vět tím, že se nejprve trénují složitější větné struktury, přičemž se předpokládá, že pochopení jazykových vlastností těchto složitých vět se zobecní na méně složité věty, které mají podobné vlastnosti (Thompson & Shapiro, 2005).

Léčba vyhledávání slov

Léčba vyhledávání slov je určena ke zlepšení vyhledávání slov ve spontánních výrocích. Mezi léčby zaměřené na vyhledávání slov patří následující:

Gestikulární facilitace pojmenování (GES) – přístup, který využívá intaktních gestických schopností ke zprostředkování aktivace vyhledávání slov s využitím interaktivní povahy jazyka a činnosti (viz např. Raymer et al., 2006; Rodriguez, Raymer, & Rothi, 2006; Rose, 2013; Rose, Mok, & Sekine, 2017; Rose, Raymer, Lanyon, & Attard, 2013).

Response Elaboration Training (RET)-léčebný přístup, který má pomoci zvýšit schopnosti slovní elaborace u osob s afázií. Konečným cílem RET je zobecnit schopnosti elaborace tak, aby se osoba s afázií mohla plnohodnotněji zapojit do konverzace s komunikačním partnerem (Kearns, 1986).

Typická sekvence tréninku RET se skládá z následujícího:

1. Osoba s afázií slovně odpovídá na výzvu (např, obrázkový podnět).
2. Klinik poskytuje posilování a poté utváří a modeluje odpověď osoby.
3. Klinik dává pokyn „wh-“ k vyvolání rozpracované odpovědi.
4. Klinik posiluje pokusy o rozpracování a utváří a modeluje původní odpověď + rozpracovanou odpověď.
5. Osoba se pokouší zopakovat kombinovaný model klinika.
6. Klinik vyvolává opožděnou imitaci kombinovaného modelu.

Léčba analýzou sémantických rysů – léčba vyhledávání slov, při níž osoba s afázií identifikuje důležité sémantické rysy cílového slova, které je obtížné vyhledat. Například pokud má osoba s afázií potíže s vybavováním slova kamna, může být vyzvána otázkami, aby poskytla informace týkající se slova kamna (např, Kde se nachází? ; K čemu se používá? ).

Předpokládá se, že SFA zlepšuje vyhledávání slov tím, že aktivuje sémantickou síť spojenou s cílovým slovem, čímž zvyšuje práh pro vyhledání slova (Boyle, 2004; Maher & Raymer, 2004).

Verb Network Strengthening Treatment (VNeST) – léčba afázie na podporu lexikálního vyhledávání v kontextu věty. VNeST se zaměřuje na slovesa a jejich role s cílem aktivovat sémantické sítě a zlepšit produkci základních syntaktických struktur (např. subjekt-sloveso-objekt). Osobě s afázií je například zadáno sloveso (např. malovat) a je požádána, aby vyhledala související činitele a předměty (např. umělec-maluje-obrázek a malíř-maluje-dům; Edmonds & Babb, 2011; Edmonds & Mizrahi, 2011; Edmonds, Nadeau, & Kiran, 2009).

Strategie vyhledávání slov (např, fonologický a sémantický cuing) – přístup, který poskytuje dodatečné informace, např. počáteční zvuk slova (fonologický cuing) nebo kontextová vodítka (sémantický cuing), k vyvolání vzpomínky na slovo (např. Wambaugh, Doyle, Martinez, & Kalinyak-Fliszar, 2002; Webster & Whitworth, 2012).

Úvahy o léčbě: Kulturní faktory

Pohled na přirozený proces stárnutí a akceptaci zdravotního postižení se v jednotlivých kulturách liší. Kulturní názory a preference nemusí být v souladu s lékařskými přístupy obvykle používanými v americkém systému zdravotní péče. Je nezbytné, aby lékař při sdělování možných léčebných doporučení a výsledků prokázal citlivost vůči přáním rodiny. Ke klinickým interakcím je třeba přistupovat s kulturní pokorou.

Úvahy o léčbě: Jazykové faktory

Obnovení řeči se může lišit v závislosti na typu afázie, způsobu osvojení jazyků (současně nebo postupně), stupni znalosti jednotlivých jazyků a nárocích na jejich používání. Cílem intervence nemusí být úplné obnovení všech používaných jazyků. Vezměme například jedince s těžkou globální afázií, který v práci mluvil anglicky a doma a v komunitě mluvil španělsky. Jeho návrat do práce nemusí být proveditelný. Angličtina by mohla být do léčby začleněna minimálně, nicméně klinik by se mohl zaměřit především na španělštinu, aby se osoba vrátila ke každodenním činnostem. Je nezbytné zvážit jazykové nároky na danou osobu.

Mezi otázky, které je třeba zvážit při léčbě bilingvních osob s afázií, patří následující:

• Kolik jazyků daná osoba ovládá?
• Kdy se naučila anglicky nebo jiný sekundární jazyk?
• Kdy a s kým používá jednotlivé jazyky? Například jakým jazykem (jazyky) mluví v práci, doma a s rodinou nebo přáteli?
• Jaká je prognóza? Jak tato prognóza ovlivní jazyk(y), které jsou potřebné ke komunikaci?

Kromě zvážení těchto otázek může být zapotřebí, aby se lékaři poradili s dalším odborníkem, například s dvojjazyčným SLP, kulturním/jazykovým zprostředkovatelem (osoba vyškolená k tomu, aby pomohla lékaři porozumět kulturnímu a jazykovému zázemí osoby s cílem optimalizovat léčbu) a/nebo s tlumočníkem. SLP bude muset určit jazyk léčby a její dopad na mezijazykovou generalizaci (tj. zlepšení v neléčeném jazyce). Jazyk intervence musí zahrnovat jazyk, který osoba používá doma. Požadavky na služby v dalších jazycích budou záviset na schopnosti osoby vrátit se na premorbidní úroveň fungování.

Podívejte se na následující stránky ASHA Practice Portal:

Poskytování služeb

Kromě určení optimálního léčebného přístupu pro jedince s afázií patří mezi další faktory dostupnost konkrétních typů služeb v daném regionu, pokrytí pojišťovnou, vzorec zotavení a možnosti poskytování služeb včetně

• formátu-struktury léčebného sezení (např, skupinová vs. individuální);
• poskytovatel-osoba poskytující léčbu (např. SLP, vyškolený dobrovolník, pečovatel);
• dávkování-frekvence, intenzita a trvání služby;
• načasování-časování intervence vzhledem k nástupu afázie; a
• prostředí-místo léčby (např, domácí, komunitní).

Kromě individuální léčby afázie se často používá skupinová léčba jako forma pro aplikaci naučených strategií v přirozenějším konverzačním kontextu. V některých oblastech jsou k dispozici intenzivní programy denní léčby afázie nebo časově omezené rezidenční programy. V některých oblastech jsou k dispozici komunitní programy (např. Life Participation Approach to Aphasia ; Chapey et al., 2000), které podporují integraci do komunity a poskytují vzájemnou podporu ze strany dalších osob s chronickou afázií. Viz popis LPAA v části Podpora a integrace v komunitě výše.

Technologie byly začleněny do poskytování služeb pro afázii, včetně počítačových léčebných programů a využívání telepraxe k poskytování osobních služeb na dálku. Viz stránka portálu ASHA pro praxi o telepraxi.

Pomocníci při léčbě, jako jsou rodinní příslušníci, dobrovolníci a členové komunity, mohou být vyškoleni, aby stimulovali komunikaci a používali strategie ovlivňování, které se naučili při strukturovaných léčebných sezeních. Tímto způsobem prodlužovatelé léčby poskytují nácvik komunikace v domácnosti a v komunitě; takový nácvik podporuje přenos dovedností.

Načasování zahájení léčby a dávkování léčby jsou do značné míry ovlivněny spíše prostředím pacienta a pojistným krytím než důkazy o optimálním přínosu. Léčba obvykle začíná posouzením v akutním nebo rehabilitačním lůžkovém zařízení a může pokračovat v postakutní péči. Důkazy o neuroplasticitě a potenciálu pro pokračující funkční zisky u chronické afázie (Marcotte et al., 2012) naznačují, že neexistují žádné absolutní limity pro schopnost mít z intervence prospěch, a to navzdory omezením vyplývajícím z pojistného krytí.

.