Abnormální patologie u pacientů po cholecystektomii s normálními předoperačními vyšetřeními

Úvod

Žlučové dyskineze a symptomatické žlučové kameny jsou indikací k cholecystektomii (1), ale existují pacienti s bolestí RUQ, normálním ultrazvukem a normálním nebo vysokým GBEF. Pacientům nesmí být nabídnuta cholecystektomie na základě „normálních“ vyšetření.

O pacientech s biliárními symptomy, normálním ultrazvukem a normální nebo vysokou ejekční frakcí je málo literatury. Počínaje podskupinou pacientů po žaludečním bypassu s bolestmi v horní části břicha a normálními studiemi, kteří se po cholecystektomii symptomaticky zlepšili, jsme zjistili, že měli abnormální histopatologii, což zpochybňuje, co je „normální“. Poté jsme se zaměřili na všechny pacienty se symptomy, ale normálními studiemi.

Metody

Po získání souhlasu od Institutional Review Board Penn State College of Medicine byli na základě revize karet vyhodnoceni všichni pacienti, kteří podstoupili cholecystektomii na oddělení minimálně invazivní a bariatrické chirurgie v Hershey Medical Center v období od 1. července 2007 do 31. prosince 2013. Pacienti, u nichž byl před operací zjištěn abnormální ultrazvuk, včetně přítomnosti polypů, žlučových kamenů, pericholecystické tekutiny nebo ztluštění stěny žlučníku, byli vyloučeni. Vyloučeni byli rovněž pacienti s nízkým GBEF, definovaným jako nižší než 35 %. Celkem bylo identifikováno a studováno 33 pacientů s biliárními symptomy, normálním ultrazvukem a údajně „normálním“ GBEF (>35 %).

Všech 33 pacientů podstoupilo robotickou nebo laparoskopickou cholecystektomii na základě symptomů, které bylo možné připsat žlučovým cestám, včetně bolestí v epigastriu nebo pravém horním kvadrantu břicha s vyzařováním do zad nebo bez něj a s intolerancí tučného jídla nebo bez ní. U žádného pacienta se nevyskytly intra- ani pooperační komplikace. Cholecystektomie byla prováděna různými přístupy, včetně 3portové, 4portové, jednoincizní a robotické cholecystektomie, podle preferencí operujícího chirurga. Všichni pacienti byli kontrolováni 4 až 6 týdnů po operaci a bylo hodnoceno vymizení příznaků.

Výsledky

Průměrná GBEF u zařazených pacientů byla 79,8 % s rozmezím 36-98 %. Jeden pacient byl z tohoto výpočtu vyloučen kvůli GBEF uvedenému pouze jako „svižný“ bez číselné hodnoty, ale předpokládalo se, že je v normálním rozmezí. U všech pacientů byly přezkoumány patologické zprávy. Celkem 31 (93,9 %) z 33 pacientů mělo abnormální patologický nález, pouze u dvou vzorků byl žlučník označen jako normální. Třicet pacientů (90,9 %) mělo histopatologický nález chronické cholecystitidy. U deseti pacientů (30,3 %) byla navzdory negativnímu ultrazvukovému vyšetření zjištěna cholesterolóza, kal nebo žlučové kameny. Jeden pacient (3,3 %) měl kromě kamenů i chronické cholecystitidy polyp, a to i přes negativní ultrazvuk. Pacienti s abnormálním nálezem v chirurgické patologické zprávě měli průměrnou GBEF 80 %. Sto procent pacientů bylo hodnoceno po operaci a uvedlo vymizení nebo významné zlepšení svých předoperačních symptomů.

Diskuse

K elektivní cholecystektomii existuje více indikací, včetně biliární hypokinézy s GBEF <35 %, stejně jako dalších běžných patologií, jako je cholelitiáza a cholecystitida. Existuje jen velmi málo dostupných údajů týkajících se horní hranice normy pro GBEF. Jedna série dospívajících pacientů hodnotila klinické výsledky po cholecystektomii u pacientů s GBEF >80 %, kterou definovali jako „hyperkinezi“. Všichni pacienti v této studii, kteří podstoupili cholecystektomii s předoperační diagnózou biliární hyperkineze, uváděli v době sledování vymizení příznaků a u všech byla při patologickém vyšetření zjištěna chronická cholecystitida (2). Naše série přináší podobné výsledky, všichni pacienti hlásili vymizení příznaků a naprostá většina měla abnormální patologii.

Naše zjištění poukazují na možný nedostatek v současných dostupných diagnostických metodách pro hodnocení onemocnění žlučníku a možná i na omezení současných definic normální funkce žlučníku. Pro horní hranici normální GBEF neexistuje žádná diskrétní hodnota. Naše série a další prokázaly silnou korelaci mezi biliární hyperkinezí a chronickými patologickými změnami (2-5). V naší sérii pacientů s biliárními symptomy, ale normálními předoperačními vyšetřeními, vedla cholecystektomie ke zmírnění symptomů u 100 % pacientů. Navíc 93,9 % pacientů mělo neočekávaný patologický nález ve žlučníku, přestože chyběly radiologické známky dysfunkce nebo onemocnění.

Diagnóza biliární dyskineze je bohužel kontroverzní a v literatuře panuje jen malá shoda ohledně přesného protokolu vyšetření HIDA a jeho interpretace. Cholecystokininem (CCK) navozená provokace bolesti břicha a gastrointestinálních symptomů je špatným ukazatelem funkční poruchy žlučníku a neměla by se k diagnostice těchto stavů používat (6). Jen málo studií skutečně ověřilo své uváděné normální hodnoty (pohybují se v rozmezí 25-65 %) a normální hodnoty, které jsou uváděny, jsou obvykle založeny na malém počtu jedinců.

Naše pracoviště také nemá stanovenou horní hranici normy pro GBEF; jiná pracoviště někdy uvádějí horní hranici mezi 65 a 80 %, přičemž vyšší hodnota by byla čtena jako „hyperkineze“. Existuje malý počet studií, které naznačují, že symptomatičtí pacienti s vyšší než normální hodnotou GBEF mohou mít z cholecystektomie prospěch. Huckaby a kol. referovali o třech adolescentech s GBEF mezi 72 % a 81 %, u všech došlo po cholecystektomii ke zlepšení symptomů (4). Holes-Lewis et al. referovali o sérii 108 pacientů s GBEF vyšším než 80 %. Z původních 108 pacientů podstoupilo 44 % cholecystektomii a u 97 % z nich došlo k úplnému vymizení příznaků (7). Cook a kol. provedli podobnou dotazníkovou studii a zjistili, že z 18 pacientů s GBEF větším než 80 % došlo u 79 % k úplnému ústupu příznaků a u 21 % k výraznému zlepšení (5).

Naše studie je omezena tím, že se jedná o retrospektivní přehled. Hodnocení pooperační symptomatologie nebylo provedeno formálním způsobem a bylo získáno na základě přezkoumání klinické dokumentace v době první pooperační návštěvy. Dlouhodobé sledování nebylo provedeno. Celkově lze říci, že krátkodobé údaje z našeho pracoviště naznačují možný rozdíl mezi citlivostí ultrazvuku a HIDA skenu pro diagnózu onemocnění žlučníku zjištěného při patologickém hodnocení a korelují s klinickým zlepšením po elektivní cholecystektomii. Promyšlená interpretace zvýšeného nebo „normálního“ GBEF u pacienta, který se dostaví s klinicky klasickými obtížemi svědčícími pro patologii žlučníku, může umožnit uvážlivé využití cholecystektomie ke zmírnění utrpení u této skupiny pacientů.

Závěry

Na základě naší série pacientů se domníváme, že klasická radiologická vyšetření mohou mít tendenci nedostatečně diagnostikovat patologii žlučníku. Většina symptomatických pacientů měla patologický nález navzdory normálním předoperačním studiím a po odstranění žlučníku u nich došlo k vymizení příznaků. I při absenci patologických nálezů došlo u pacientů s klinickou diagnózou biliární koliky po cholecystektomii k vymizení příznaků. Navrhujeme, aby obvyklé indikace k y byly rozšířeny o pacienty se symptomy přičitatelnými žlučníku navzdory normálnímu ultrazvukovému vyšetření nebo normálnímu či zvýšenému GBEF.

Poděkování

Žádné.

Poznámka pod čarou

Konflikt zájmů: Autoři nemají žádné střety zájmů, které by mohli deklarovat.

Etické prohlášení: Autoři odpovídají za všechny aspekty práce při zajištění toho, aby otázky týkající se přesnosti nebo integrity jakékoli části práce byly náležitě prošetřeny a vyřešeny. Studie získala schválení od Penn State College of Medicine Institutional Review Board (č. PRAMS044820EM).

1. Gurusamy KS, Junnarkar S, Farouk M, et al. Cholecystectomy for suspected gallbladder dyskinezia. Cochrane Database Syst Rev 2009.CD007086.
2. Lindholm EB, Alberty JB, Hansbourgh F, et al. Hyperkinetický žlučník: indikace k cholecystektomii? Am Surg 2013;79:882-4.
3. Schwesinger WH, Diehl AK. Změna indikací k laparoskopické cholecystektomii. Kameny bez symptomů a symptomy bez kamenů. Surg Clin North Am 1996;76:493-504.
4. Huckaby L, Timmapuri S, Prasad R. Biliární hyperkineze: potenciálně chirurgicky korigovatelná porucha u adolescentů. J Pediatr Surg Case Rep 2013;1:314-6.
5. Cook CH, Kisner J, Melvin WS, et al. Biliární hyperkineze: nová indikace k cholecystektomii. 40th Annual Meeting of the Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT) 1999, Orlando, FL. Abstract #2073, May 16-19, 1999.
6. Hansel SL, DiBaise JK. Funkční porucha žlučníku: dyskineze žlučníku. Gastroenterol Clin North Am 2010;39:369-79.
7. Holes-Lewis K, Hakim S, Rehman F, et al. Hyperkineze žlučníku vyvolaná CCK: indikace k cholecystektomii a výzkumu propojení mozku a GI. J Nucl Med 2009;50:1312.

.