1 Normální prs

Před a po přečtení této kapitoly si udělejte kvíz ke kapitole.

Otevřít kvíz ke kapitole

Obsah

• Cíle
• Případové studie
• Normální vzhled prsu
• Normální anatomie prsu

.

• Změny na prsu, které mohou být znepokojující
• Případové studie

Cíle

Po absolvování tohoto modulu byste měli umět:

• Popsat vzhled a anatomii normálního prsu.
• Popsat normální vývojové změny, ke kterým dochází v prsu po narození, během puberty a těhotenství a u starších osob.
• Pochopit, že bulky a změny v prsu mohou být normální.

Případová studie 1

Znepokojená matka přivede svou 11letou dceru na kliniku a stěžuje si, že si všimla tvrdé bulky za jednou bradavkou. Na druhé straně není cítit nic neobvyklého. Matka chce vědět, zda je to normální, protože dítě prodělalo rakovinu prsu.

1. Má být matka znepokojena tím, že má její dcera pod jednou bradavkou bulku?
2. Je normální, že se bulka v prsu objeví pouze na jedné straně?
3. Znamená to, že bude mít vždy jeden prs větší než druhý?“
4. Měla byste větší obavy, kdyby byla dceřina bulka v prsu bolestivá?“

Případ 2

Žena ve věku 22 let si každý měsíc před menstruací stěžuje na bolestivé prsy. Všimla si také několika bulek v obou prsech. Vždy měla vpáčené bradavky.

1. Je běžné, že má bolestivé prsy?
2. Měl byste se obávat jejích vpáčených bradavek?
3. Jaká je nejčastější příčina četných bulek v prsou u mladé ženy?
4. Co je to ANDI?
5. V jakém věku se obvykle vyskytují fibroadenomy?

Případová studie 3

Žena ve věku 25 let přichází 3 měsíce po porodu svého dítěte. Nekojila. Stěžuje si, že její prsa změkla a změnila tvar.

1. Které normální změny probíhají v prsou ženy na počátku těhotenství?
2. Jaké změny v prsou lze očekávat po těhotenství a kojení?
3. Může se těmto změnám zabránit, pokud se matka rozhodne nekojit?
4. Jaké další změny prsou se mohou objevit, až bude žena starší?

Normální vzhled prsou

1-1 Co je to prs?

Prsy jsou speciálně upravené žlázy v kůži a jsou přítomny u všech dětí po narození. Velikost prsou u plodu se s postupujícím těhotenstvím zvětšuje. Proto mohou být prsy u předčasně narozených dětí velmi malé.

Obvykle je na obou stranách hrudníku přítomen jeden prs. Podél „linie prsou“ od podpaží dolů k tříslům však může být přítomna jedna nebo více akcesorních (přídatných) bradavek nebo prsů. Mnoho zvířat, například psi, má podél této linie několik prsů.

Poznámka Prsa nebo mléčné žlázy jsou přítomny u všech savců.

Obrázek 1-1: Linie prsou

1-2 Jak normálně vypadají prsa při narození?

U dětí narozených v termínu jsou bradavka a areola dobře vyvinuté a pod bradavkou lze nahmatat malou bulku zvanou prsní pupen. Areola je růžová oblast kolem bradavky. Prsní pupen se skládá ze žlázové tkáně, která vyrostla díky přítomnosti pohlavních hormonů v plodu. Vzhled prsů a přítomnost prsních pupenů jsou u chlapců i dívek stejné.

Mírně zvětšené prsy u novorozenců jsou normální

1-3 Mění se prsa během prvních měsíců života?

Ano. Během prvních měsíců po narození se jeden nebo oba prsní pupeny mohou po několik týdnů dále zvětšovat a mohou dokonce produkovat malé množství mléka. Tyto normální změny v prsou jsou způsobeny pohlavními hormony produkovanými kojencem. Po několika měsících se pohlavní hormony přestanou produkovat a prsní pupen zmizí.

Nepokoušejte se odstříkávat mléko, protože by to mohlo vést k infekci prsu.

Poznámka U normálního plodu a novorozence jsou pohlavní hormony produkovány vaječníky, varlaty a nadledvinami.

1-4 Co se děje s prsy během puberty?

Přibližně v 10 letech začínají vaječníky dítěte ženského pohlaví produkovat pohlavní hormony estrogen a progesteron. Tomu se říká puberta. Pohlavní hormony způsobují, že se začnou vyvíjet prsa se zvětšením bradavky a areoly. Pod bradavkou a areolou se vyvíjí prsní pupen. Tyto normální změny obvykle probíhají v obou prsech současně. Je běžné, že prsní pupeny jsou citlivé.

1-5 Je nenormální, když se jeden prs začne vyvíjet rychleji než druhý?

Ne. Jeden prsní pupen se může začít vyvíjet jako první, takže prsa jsou různě velká (jsou asymetrická). To je normální a běžné. Časem se oba prsy normálně zvětší. Není třeba se obávat, že by prsní bulka byla zhoubná, protože rakovina prsu se u dívek v pubertě nevyskytuje.

Asymetrické prsy jsou v pubertě běžné.

1-6 Kdy je vývoj prsů v pubertě ukončen?

Obvykle prsy dosahují normálního tvaru přibližně do 18 let věku. Někteří jedinci mají větší prsa než jiní. Velikost prsou obvykle sleduje trend v rodině.

1-7 Mají ženy obvykle oba prsy stejně velké?

Více než 50 % žen má jeden prs, který se zdá být o něco větší než druhý. Tato mírná asymetrie je normální.

1-8 Co se děje se vzhledem prsů v rané dospělosti?

Prsy se mohou nadále zvětšovat a začít klesat, i když žena není těhotná. Tato změna velikosti a tvaru prsu je normální.

Obrázek 1-2: Normální stádia vývoje prsu

Normální anatomie prsu

1-9 Jaký je tvar normálního prsu?

Prs má tvar hrušky a ocas prsní tkáně zasahuje pod paži. Některé ženy mají prsní tkáň, kterou lze nahmatat v podpaží. To může být více patrné během těhotenství.

Obrázek 1-3: Tvar normálního prsu

1-10 Jaká je struktura normálního prsu?

Prs se skládá z:

• Bradavky
• Areoly
• Přibližně 10 nebo více laloků
• Podpůrné a tukové tkáně

Obrázek 1-4. Jaký je tvar prsu? Normální struktury dospělého prsu

1-11 Jak vypadá normální bradavka a areola?

Komplex bradavky a areoly (NAC) se skládá z bradavky, která obvykle vyčnívá, a okolní pigmentované areoly. Pod kůží areoly se nachází okrsek svalu, který se při dotyku bradavky nebo areoly stahuje. Areola má potní žlázy, které lze vidět jako mírně vystouplé světlé tečky.

Poznámka Kruhová svalová vlákna obklopují bradavku. Normální je, že na areole jsou malé uzlíky, které jsou otvory Montgomeryho bulbů.

Komplex bradavky a areoly (NAC) je tvořen bradavkou i okolní areolou.

Obr. 1-5: Vzhled normálního komplexu bradavka-areola

1-12 Jaká je funkce lalůčků?

Lalůčky (tvořené mnoha lalůčky) jsou žlázové struktury. Hlavní laloky ústí do kanálků, které se otevírají na bradavce. Během těhotenství (a u novorozenců) lalůčky produkují mléko.

Obrázek 1-6: Lalůčky produkují mléko: Lalůčky ústící do kanálků ústících na bradavku

1-13 Proč je důležitá podpůrná a tuková tkáň v prsu?

Podpůrná tkáň pomáhá dávat prsu tvar, zatímco množství tukové tkáně určuje velikost prsu. Podpůrná i tuková tkáň (stroma) se nachází kolem lalůčků. Množství podpůrné a tukové tkáně se u jednotlivých jedinců velmi liší.

Základní anatomie mužského prsu je stejná jako u ženského, ale prsa se během puberty obvykle nezvětšují.

Poznámka Zvětšení prsou během puberty u mužů se nazývá gynekomastie. Může vyvolávat rozpaky, ale obvykle během několika měsíců ustoupí bez jakékoli léčby. Obvykle se vyskytuje pouze v jednom prsu.

1-14 Proč je důležitá lymfatická drenáž prsou?

Všechny orgány v těle využívají k odvodu tekutin z tkání krevní i lymfatický systém. Tímto způsobem pomáhá lymfatický systém odstraňovat nežádoucí buňky a zbytky (produkty rozkladu). Lymfa (lymfatické cévy) odvádí lymfu (tkáňový mok) do místních lymfatických uzlin, které fungují jako síta a odstraňují abnormální buňky, které mohou být buď infekční, nebo rakovinné. Pokud se v některém orgánu vyvine rakovina, dalším místem, kam se obvykle rozšíří, je drenážní lymfatická uzlina. Prs obvykle odtéká do lymfatických uzlin v podpaží, ale příležitostně může odtékat i do lymfatických uzlin v hrudníku. Proto je důležité při vyšetření prsu vždy prohmatat podpažní lymfatické uzliny.

Všechny ženy, které si stěžují na prsy, by si měly nechat vyšetřit i podpaží.

1-15 Jak ovlivňuje prsa menstruační cyklus ženy?

Prsy se mění s menstruačním cyklem, protože je ovlivňuje množství produkovaných pohlavních hormonů. Každý měsíc se velikost prsou zvětšuje, dokud nezačne menstruace. Jakmile menstruace začne, prsa se zmenší. Pokud má žena hrudkovitá prsa, mají hrudky tendenci se zvětšovat i před menstruací. Proto je snazší vyšetřit prsa po skončení menstruace a před 14. dnem cyklu (tj. 14 dní po začátku menstruace), kdy se prsa opět začnou zvětšovat.

1-16 Jak se mění prsa během těhotenství?

Během těhotenství se prsa pod vlivem velkého množství pohlavních hormonů produkovaných matkou a plodem zvětší na dvojnásobek. Změny začínají velmi brzy v těhotenství a zvětšení a citlivost prsů může být prvním příznakem těhotenství. Velikost lalůčků se dramaticky zvětšuje. Bradavky mohou více vystupovat a areola se může zvětšit a být více pigmentovaná.

Poznámka Prsy se prokrvují a žíly mohou být zřetelnější.

Změny na prsou s citlivostí mohou být prvním příznakem těhotenství.

1-17 Jak se mění prsa během kojení?

Těsně před porodem může být přítomno mlezivo, ale produkce mléka se zvyšuje až několik dní po narození dítěte. Tvorba mléka pokračuje tak dlouho, dokud se kojenec stále kojí. Když kojenec přestane kojit, tvorba mléka během několika dní rychle klesá.

Poznámka Hormon prolaktin vede k tvorbě mléka, zatímco sekrece oxytocinu během kojení vede ke spouštěcímu reflexu, kdy mléko vytéká z obou bradavek.

1-18 Jaké změny jsou patrné po kojení?

Prsa se zmenší a mohou se vrátit do velikosti, kterou měla před těhotenstvím, ale mlékovody zůstávají stejné. Velikost závisí na tom, kolik bylo přibráno na váze, a větší prsa jsou způsobena větším množstvím tuku. Prsa jsou obecně pokleslejší než před těhotenstvím. Tmavší bradavka a areola zůstanou zachovány.

U ženy, která nekojí, se může stále tvořit malé množství mléka.

Tyto změny ve velikosti a tvaru prsů jsou po těhotenství patrné i v případě, že žena své dítě nekojí.

1-19 Jak se mění prsa s přibývajícím věkem ženy?

Po 35. roce věku se prsní tkáň začne zmenšovat (involovat). Žlázová tkáň v lalůčcích začíná ubývat a je zpočátku nahrazována vláknitou tkání a cystami a později tukem.

Přibližně ve věku 50 let přestanou vaječníky ženy produkovat pohlavní hormony a žena přechází do menopauzy. To způsobí, že se lalůčky ještě více zmenší a nahradí je tuková tkáň. Prsy bývají měkčí a více visí dolů (pokleslé nebo ptotické).

Užívání hormonální substituční terapie (HRT) tento proces stárnutí zpomaluje. Obecně platí, že s přibývajícím věkem se prsa zvětšují a změkčují (v důsledku nárůstu tuku).

Po menopauze se prsa stávají měkčími.

Změny v prsu, které mohou být znepokojující

1-20 Jaké normální změny v prsu se mohou stát problémem?

Existuje řada normálních změn v prsu, které nejsou zhoubné (rakovinné), ale mohou vést k tvorbě bulky. Tyto změny se označují jako aberace normálního vývoje a involuce neboli ANDI. Jsou důležité, protože může být obtížné rozhodnout, zda jsou změny v prsu způsobeny ANDI nebo závažným onemocněním, jako je rakovina.

Poznámka Aberace není abnormalita, onemocnění nebo rakovina, ale odchylka od normálu, která může způsobit příznaky a známky, které mohou být klinickým problémem jak pro ženy, tak pro zdravotníky. ANDI je termín, který se používá pro většinu nezhoubných onemocnění prsu.

Aberace normálního vývoje a involuce (ANDI) jsou běžné a mohou vyvolávat klinické obavy.

1-21 Jak k těmto normálním změnám prsu nejlépe přistupovat?

Je užitečné rozdělit ženy se změnami prsu do tří věkových kategorií:

• Vývojové změny, které se objevují v raném věku u mladých žen (15 až 25 let)
• Změny způsobené aktivitou menstruačního cyklu, které se objevují ve zralém reprodukčním věku (25 až 45 let)
• Změny které se vyskytují ve fázi involuce prsů (35 až 55 let nebo déle u žen, které užívají hormonální substituční léčbu)

Všechny změny v těchto třech věkových kategoriích jsou způsobeny hormonálními účinky v prsou. Vzhledem k tomu, že cyklické hormonální změny pokračují delší dobu během zralého reprodukčního věku, jsou ANDI u těchto žen nejčastější.

Normální změny, které probíhají v ženském prsu, jsou určeny věkem.

1-22 K jakým změnám dochází v prvních letech?

• Fibroadenomy
• Velké prsy
• Invertované bradavky

1-23 Co jsou fibroadenomy?

Fibroadenomy (neboli fibroadenomy) jsou nebolestivé, nezhoubné bulky, které vznikají v důsledku nadměrného vývoje laloků. Obvykle se vyskytují u mladých žen ve věku 15 až 25 let, ale mohou se objevit i u starších žen. Vznik nového fibroadenomu po 35. roce věku je neobvyklý. Často se tvoří u mladých žen, ale nemusí být odhaleny, dokud prsa nezměknou. Fibroadenomy mohou být odhaleny až při ultrazvukovém vyšetření nebo mamografickém vyšetření.

Mnoho žen má více než jeden fibroadenom. Obvykle dorůstají do velikosti 1-2 cm. Protože jsou tvořeny prsní tkání, zvětšují se nebo zmenšují podle toho, jak se mění velikost prsu. Proto se mohou během těhotenství zvětšovat. Příležitostně se fibroadenom stane velmi velkým (obří fibroadenom).

Fibroadenom je na omak obvykle hladký a velmi pohyblivý.

Je velmi důležité správně diagnostikovat fibroadenom, protože na omak může být stejný jako rakovina prsu.

Správná diagnóza fibroadenomu je velmi důležitá, protože rakovina prsu se může cítit jako fibroadenom.

Obr. 1-7: Vzhled fibroadenomu

Obr. 1-8: Uzlovitý vzhled fibroadenomu. Nezhoubné bulky (jako jsou fibroadenomy) leží uvnitř normální prsní tkáně.

1-24 Kdy jsou prsy považovány za příliš velké?

Velikost prsu závisí na množství fibrózní a tukové tkáně. Velikost prsou u dospělých se značně liší. To, co je považováno za normální, se liší i mezi různými skupinami lidí. Některá prsa rostou i po pubertě a nadměrná velikost prsou může být problémem a způsobovat nespokojenost a rozpaky.

1-25 Jak vypadá normální bradavka?

Existuje široké rozmezí normálního tvaru a velikosti bradavek. Tvar a barva se během těhotenství často mění. Je běžné a může být zcela normální mít invertovanou (dovnitř otočenou) bradavku. Je však nenormální, pokud se bradavka náhle stane obrácenou, protože to může být známkou rakoviny prsu. Nenormální je také ekzém bradavky.

1-26 K jakým změnám může dojít během zralého reprodukčního věku?

Nejčastější normální změnou je bolest prsu (mastalgie), která je obvykle horší ve dnech před začátkem menstruace.

1-27 K jakým změnám může dojít ve fázi involuce prsu?

• Tvorba cyst
• Ektázie kanálků (rozšíření kanálků)
• Inverze bradavek

1-28 Co jsou to cysty v prsu a kdy se vyskytují?

Cysty naplněné tekutinou jsou časté u žen mezi 35 a 55 lety. Obvykle se vyskytují před menopauzou a po menopauze jsou vzácné. Mohou být bolestivé nebo citlivé zejména před menstruací. Na dotek jsou hladké. Často se vyskytuje více než jedna cysta.

Obrázek 1-9: Prs s cystou

1-29 Co je to ektázie vývodných cest a kdy se vyskytuje

Obvykle po menopauze. Je způsobena rozšířenými kanálky pod bradavkou, což může mít za následek nekrvavý výtok z bradavky nebo vpáčenou bradavku. Kanálky se rozšiřují, když se blíží k bradavce. Z kanálku může vytékat tekutina, která způsobuje jizvení za bradavkou a inverzi bradavky. Výtok z bradavky může být příznakem rakoviny.

Jak vpáčená bradavka, tak výtok z bradavky mohou být příznakem rakoviny prsu.

Případová studie 1

Znepokojená matka přivede svou 11letou dceru na kliniku a stěžuje si, že si všimla tvrdé bulky za jednou bradavkou. Na druhé straně není cítit nic neobvyklého. Matka chce vědět, zda je to normální, protože dítě prodělalo rakovinu prsu.

Měla by se matka znepokojovat tím, že má její dcera pod jednou bradavkou bulku?

Ne. Bulka pod bradavkou u dívky ve věku 11 let je časným příznakem puberty.

Je normální, že se bulka v prsu objeví pouze na jedné straně?

Ano. Asymetrický vývoj prsou je velmi častý.

Znamená to, že bude mít vždy jeden prs větší než druhý?

Ne. další vývoj prsou by měl být normální. Mnoho dospělých žen má však jeden prs o něco větší než druhý.

Znepokojovalo by vás více, kdyby byla dceřina prsní bulka bolestivá?

Ne. Normální prsní tkáň může být bolestivá.

Případ 2

Žena ve věku 22 let si každý měsíc před menstruací stěžuje na bolestivé prsy. Všimla si také několika bulek v obou prsech. Vždy měla vpáčené bradavky.

Je běžné mít bolestivé prsy?

Bolestivé nebo citlivé prsy (mastalgie) jsou častou stížností ve dnech před menstruací. Tyto příznaky obvykle zmizí, jakmile menstruace začne.

Měla byste se obávat jejích vpáčených bradavek?

Ne, protože jsou přítomny již od puberty.

Jaká je nejčastější příčina mnohočetných bulek v prsu u mladé ženy?

Fibroadenomy. Tento stav je příkladem ANDI.

Co je ANDI?

Aberace normálního vývoje a involuce. Jedná se o běžné změny prsu pozorované u normálních žen. Jsou důležité, protože mohou vyvolat klinické obavy jak u ženy, tak u klinického personálu.

V jakém věku se fibroadenomy obvykle vyskytují?

Obvykle mezi 15. a 25. rokem života.

Případ 3

Žena ve věku 25 let přichází 3 měsíce po porodu svého dítěte. Nekojila. Stěžuje si, že její prsa změkla a změnila tvar.

Které normální změny probíhají v prsou ženy na počátku těhotenství?

Prsa se zvětšují a jsou citlivá. To mohou být nejranější příznaky těhotenství. V důsledku vysoké hladiny pohlavních hormonů se zvětšují lalůčky, zatímco bradavky a areola jsou tmavší.

Jaké změny v prsou lze očekávat po těhotenství a kojení?

Prsy se vracejí do své normální velikosti, pokud žena nepřibrala na váze. Budou měkčí a budou mít tendenci klesat.

Může se těmto změnám zabránit, pokud se matka rozhodne nekojit?

Ne, protože k těmto normálním změnám dojde, i když žena nekojí.

Jaké další změny prsů se pravděpodobně objeví s přibývajícím věkem?

Po 35. roce věku se prsní tkáň začne zmenšovat (involovat), protože lalůčky začnou ubývat. Velikost prsů se však může zvětšit v důsledku nárůstu tuku.

.