La prevalencia y la naturaleza aguda de las lesiones de tejidos blandos de la mano requieren que el médico de urgencias comprenda los principios de evaluación y tratamiento. La mutilación de la mano puede incluir las lesiones que provocan un daño significativo en varios tejidos a la vez. Los patrones de estas lesiones son muy variables debido a las numerosas permutaciones y combinaciones de la gravedad, la extensión y el número de tejidos implicados que el tratamiento. El resultado funcional final de cada lesión es único y varía en función de la gravedad del daño estructural y la contaminación, así como de la cirugía y los cuidados de rehabilitación. El objetivo general de la reconstrucción es el restablecimiento de la máxima función en el menor tiempo posible y con el mínimo número de procedimientos.
Consideraciones temporales
Debe registrarse la hora en que el paciente se lesionó y la hora de presentación en urgencias. Ciertos tipos de lesiones requieren una respuesta rápida para evitar resultados desfavorables. Las siguientes lesiones requieren un tratamiento inmediato tras el diagnóstico:
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Las lesiones vasculares que causan hemorragia
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Las lesiones vasculares que comprometen la perfusión
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Síndromes compartimentales de los compartimentos
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Amputaciones con posibilidad de reimplantación
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Quemaduras por ácido hidrofluórico
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Las lesiones por altapresión
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Las lesiones autoinfligidas: Las laceraciones múltiples de espesor parcial y paralelas entre sí se conocen como marcas de vacilación. Las marcas de vacilación son indicativas de lesiones autoinfligidas. Se recomienda la consulta psiquiátrica para cualquier herida autoinfligida intencionadamente.
Laceraciones
Las heridas de la piel de la mano, aunque comunes, no deben trivializarse. Deben tratarse con un enfoque metódico y minucioso para optimizar el resultado y minimizar la morbilidad.
Tras el examen inicial y la decisión sobre la necesidad de estudios radiológicos, anestesiar la herida de la mano con lidocaína tamponada. Es preferible un bloqueo digital para las lesiones digitales, pero sólo después de un examen sensorial cuidadoso, que incluya la discriminación de dos puntos.
A continuación, irrigar la herida profusamente utilizando agua limpia o estéril a presión. Hay que tener cuidado de no infiltrar la herida con el irrigante.
Cubra la herida y examínela cuidadosamente bajo una iluminación adecuada, incluyendo la visualización de toda la herida durante un rango completo de movimiento. Busque enérgicamente cuerpos extraños o indicios de lesiones tendinosas.
Para lograr la hemostasia durante la exploración de la herida, sujete un drenaje de Penrose estéril a la base de un dedo. No utilice una banda elástica, que puede pasarse por alto fácilmente y provocar un dedo isquémico. Inflar un manguito de presión arterial a más de 200 mm Hg, y luego pinzar el tubo para lograr una buena hemostasia. El tiempo total de torniquete en urgencias no debe superar las 2 horas.
Cierre la herida de la piel con una sola capa de suturas simples u horizontales de colchón. Las suturas profundas rara vez, o nunca, deben colocarse en urgencias debido al riesgo de infección y formación de granulomas.
Las heridas de la mano de más de 6-8 horas no deben cerrarse de forma primaria, debido a una mayor probabilidad de infecciones. Irrigar y explorar dichas heridas y aplicar un apósito estéril. Vuelva a revisar la herida en 2-4 días, y considere la posibilidad de retrasar el cierre primario a los 4 días.
De forma similar, la mayoría de las heridas por mordedura y las heridas sufridas por una lesión contundente en la boca de otra persona (una «mordedura de pelea») no deben cerrarse de forma primaria, sino que deben realizarse revisiones serias de la herida con un cierre retrasado a los 4 días si es necesario.
La profilaxis antibiótica está indicada en las mordeduras de humanos (incluidas las mordeduras de pelea) y de gatos, y puede ser beneficiosa también en las mordeduras de perros. El uso de antibióticos en otras heridas de la mano es controvertido, pero en general es mejor reservarlo para las heridas contaminadas y las heridas por punción con posibles cuerpos extraños retenidos.
Lesión nerviosa
Un nervio completamente alterado debe repararse mediante microcirugía. Sin embargo, en el entorno agudo, distinguir la gravedad del daño nervioso a menudo es imposible. Se aconseja consultar con un cirujano de la mano.
La reparación primaria es óptima, pero si se aconseja retrasar la reparación debido a una herida sucia, a múltiples lesiones o a limitaciones logísticas, el dedo/mano afectado debe entablillarse y el paciente debe recibir un seguimiento rápido con un cirujano de la mano.
Esguinces
Los pacientes con una articulación inestable necesitan ser remitidos a un cirujano de la mano para un seguimiento no urgente.
Los ligamentos colaterales de las articulaciones MCP se tensan cuando las articulaciones están flexionadas y se relajan en extensión, justo lo contrario que la mayoría de otros ligamentos colaterales. La inmovilización prolongada en extensión puede acortar estos ligamentos y provocar una reducción de la movilidad de las articulaciones. Por lo tanto, las articulaciones MCP suelen inmovilizarse en 50-60° de flexión. Las articulaciones PIP deben entablillarse en 20-30° de flexión.
Las lesiones de los ligamentos colaterales se tratan según el grado de la lesión:
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El entablillado dinámico, también conocido como buddy taping, puede utilizarse para esguinces de primer grado.
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Un esguince de segundo grado debe colocarse en una férula de aluminio.
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Las lesiones de tercer grado, que implican los ligamentos colaterales y la placa volar, requieren una férula de aluminio o una férula de canalón de yeso y la remisión a un cirujano de la mano.
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Las lesiones de la placa volar deben inmovilizarse con una férula de yeso o de aluminio y remitir al paciente a un cirujano de la mano.
Dislocaciones
En el caso de las articulaciones interfalángicas distales, están indicados los estudios radiográficos para descartar fracturas. Reducir la luxación tras administrar un bloqueo digital o metacarpiano. Mientras sujeta la falange proximal a la lesión, aplique una fuerza de distracción a lo largo del eje longitudinal del dedo. Manteniendo la tracción, hiperextienda la falange (para las luxaciones dorsales) y llévela a su posición anatómica normal. Examine bien la articulación después de la reducción. A continuación, inmovilice el dedo con una férula de aluminio. Si la articulación es irreductible, es necesario consultar a un cirujano de la mano. La incapacidad de reducir un dedo puede ser el resultado de un atrapamiento de la placa volar o de una fractura por avulsión en el espacio articular. La irrigación, el desbridamiento, la profilaxis bacteriana y el cierre de la herida están indicados para las heridas abiertas.
Para las articulaciones interfalángicas proximales, las luxaciones laterales y dorsales pueden tratarse eficazmente con reducción cerrada. Anestesiar el dedo mediante bloqueo digital o metacarpiano. El bloqueo metacarpiano puede ser la técnica preferida porque el bloqueo digital provoca una mayor inflamación del dedo lesionado. Mientras se sujeta la falange proximal a la lesión, se aplica una fuerza de distracción a lo largo del eje longitudinal del dedo. Mientras mantiene la tracción, hiperextienda la falange (para las luxaciones dorsales) y llévela a su posición anatómica normal. La incapacidad de reducir una luxación PIP puede ser el resultado de un atrapamiento de la placa volar o de una fractura por avulsión en el espacio articular. Es necesario consultar a un cirujano de la mano. Tras la reducción, es necesario realizar un examen físico exhaustivo con una amplitud de movimiento activa y pasiva. Si la articulación sigue desviada más de 20° en comparación con el lado no afectado, está indicada la derivación quirúrgica. Si la articulación es estable con una amplitud de movimiento activa y pasiva, están indicadas 3 semanas de inmovilización seguidas de fisioterapia. El dolor y la rigidez son secuelas probables y el paciente debe estar prevenido. Sin embargo, el pronóstico a largo plazo es bueno.
Para las articulaciones metacarpofalángicas, el tratamiento recomendado de las luxaciones complejas y volares es un vendaje de compresión suave y la consulta urgente con un cirujano de la mano porque es probable que requieran una reducción abierta. El médico de urgencias puede intentar reducir las luxaciones simples de la articulación MCP, aunque la reducción no suele tener éxito. El atrapamiento de la cabeza metacarpiana entre los músculos y el tendón de la cara palmar de la mano suele impedir la reducción cerrada. Tras la administración de un bloqueo metacarpiano o de la muñeca, flexione la muñeca para relajar los tendones flexores. Flexione la falange proximal mientras aplica una leve tracción longitudinal. Tenga cuidado de evitar la hiperextensión o una fuerza longitudinal excesiva, que puede abrir el espacio articular y permitir el atrapamiento de la placa volar. Tras una reducción satisfactoria, inmovilice la mano con una férula plana y remita al paciente a un cirujano de la mano.
Para la articulación interfalángica del pulgar, la evaluación y el tratamiento de las lesiones de la articulación IP del pulgar son similares a los de las articulaciones IP de los dedos. Tras la reducción, la articulación debe inmovilizarse en 20° de flexión durante 3 semanas. En el caso de la articulación metacarpofalángica del pulgar, las luxaciones simples pueden reducirse tras la administración de un bloqueo del nervio mediano. Flexione y abdique la articulación MCP y aplique una fuerza longitudinal a la base de la falange proximal. Si este método no tiene éxito, la flexión de la articulación IP y de la muñeca relajará el tendón del flexor pollicis longus, que puede estar complicando la reducción. Es necesario realizar un examen minucioso después de la reducción. Si la articulación es estable, está indicada la inmovilización de la articulación MCP en 20° de flexión durante 3 semanas.
Las lesiones de los ligamentos
Para las lesiones del ligamento colateral cubital del pulgar, siempre que la historia o los signos clínicos hagan sospechar de una lesión del LCC, debe evaluarse la estabilidad de los ligamentos colaterales del pulgar. La evaluación suele requerir un bloqueo del nervio mediano. En comparación con el lado no dañado, si el pulgar está desviado más de 20° o no se aprecia un punto final firme de la apertura articular, es prudente remitirlo. Si la articulación MCP del pulgar es inestable o si se sospecha una rotura completa del LCCU, el pulgar debe inmovilizarse con una férula de espiga para el pulgar y el paciente debe ser remitido a un especialista de la mano en pocos días. Si hay menos de 20° de desviación en comparación con el lado normal y si se aprecia un punto final firme, debe procederse a la inmovilización en una férula de espiga para el pulgar.
La evaluación y el tratamiento de la lesión del ligamento colateral radial son los mismos que para la lesión del LCCU.
Las lesiones tendinosas
El médico de urgencias debe buscar cuidadosamente las lesiones tendinosas. Un estudio británico mostró deficiencias significativas de los médicos de urgencias en la identificación de lesiones de tendones y nervios con laceraciones de la mano.
La localización superficial de las lesiones de los tendones extensores facilita la evaluación y permite la reparación en urgencias. Las lesiones tendinosas parciales (< 40-50% de la anchura del tendón) no suelen requerir reparación. Deben entablillarse y concertarse un seguimiento con un cirujano de la mano.
Las lesiones completas del tendón extensor pueden repararse utilizando material de sutura no absorbible 4.0 y una sutura en forma de 8 o Kessler modificada, con el nudo enterrado en la cara palmar del tendón. Sin embargo, este procedimiento no debe realizarse con urgencia, y el cierre de la piel, la colocación de una férula en la mano y la remisión a un cirujano de la mano para una reparación tardía suele ser la mejor opción.
Los tendones flexores son muy sensibles a la manipulación y propensos a formar adherencias. El restablecimiento de una función de deslizamiento suave es esencial para el futuro uso normal de la mano. Por este motivo, nunca debe intentarse la reparación primaria en urgencias. La reparación debe ser realizada por un cirujano de la mano cualificado en un quirófano equipado para la microcirugía.