Existen varios métodos para evaluar rápidamente la probabilidad de éxito durante la intubación traqueal. Una herramienta para la evaluación rápida es la ley LEMON, que se describe a continuación. Un paciente in extremis puede no ser capaz de cooperar con todas las secciones de la evaluación del LEMON.
L: Mirar externamente
La evaluación de la dificultad de una vía aérea basada en características físicas externas no es sensible (no todos los pacientes que tienen una vía aérea difícil parecen tener una vía aérea difícil antes de la intubación) pero es bastante específica (la mayoría de los pacientes que parecen tener una vía aérea difícil tienen efectivamente una vía aérea difícil). Características físicas como una mandíbula pequeña, una lengua grande y un cuello de toro corto son señales de alarma para una vía aérea difícil.
E: Evaluar la regla 3-3-2
Las probabilidades de éxito aumentan si el paciente es capaz de introducir 3 de sus propios dedos entre los dientes, puede acomodar 3 anchos de dedo entre el hueso hioides y el mentón (ver la distancia hiomental en la primera imagen de abajo), y es capaz de acomodar 2 anchos de dedo entre el hueso hioides y el cartílago tiroides (ver la distancia tirohioidea en la segunda imagen de abajo).
Distancia hioidea (3 dedos de ancho). 
Distancia tirohioidea (2 dedos de ancho). M: Clasificación de Mallampati
La evaluación de Mallampati se realiza idealmente cuando el paciente está sentado con la boca abierta y la lengua en protrusión sin fonación. En muchos pacientes intubados por indicaciones urgentes, este tipo de evaluación no es posible. Se puede realizar una evaluación básica con el paciente en posición supina para obtener una apreciación del tamaño de la abertura bucal y la probabilidad de que la lengua y la orofaringe puedan ser factores de éxito en la intubación (véase la imagen siguiente).
Clasificación de Mallampati. O: Obstrucción
La obstrucción de la vía aérea superior es un marcador de una vía aérea difícil. Tres signos de obstrucción de la vía aérea superior son la dificultad para tragar secreciones (secundaria al dolor o a la obstrucción), el estridor (un signo ominoso que se produce cuando <el 10% del calibre normal de la circunferencia de la vía aérea está despejado) y una voz apagada (de patata caliente).
N: Movilidad del cuello
La imposibilidad de mover el cuello afecta a la visualización óptima de la glotis durante la laringoscopia directa. La inmovilización de la columna cervical en caso de traumatismo (con un collarín) puede comprometer la movilidad normal, al igual que la inmovilidad intrínseca de la columna cervical debida a afecciones médicas como la espondilitis anquilosante o la artritis reumatoide.
Preparación
Confirmar que el equipo de intubación es funcional.
Evaluar al paciente para detectar una vía aérea difícil (véase la sección Evaluación de la vía aérea difícil más adelante para conocer el método recomendado). Si el paciente cumple los criterios de vía aérea difícil, la intubación de secuencia rápida (RSI) puede ser inadecuada. Los procedimientos sin parálisis pueden ser una alternativa. Puede estar justificada la asistencia del personal de anestesia.
Establecer el acceso intravenoso.
Extraer los fármacos esenciales y determinar la secuencia de administración (agente de inducción inmediatamente seguido del agente paralizante).
Revisar las posibles contraindicaciones de los medicamentos.
Colocar el equipo de monitorización necesario.
Comprobar que el manguito del tubo endotraqueal (TE) no tiene fugas.
Asegurarse de que la bombilla de la pala del laringoscopio funciona.
Preoxigenación
Administrar oxígeno al 100% a través de una máscara no respiratoria durante 3 minutos para el lavado de nitrógeno. Esto se hace sin ventilación con presión positiva utilizando un cierre hermético.
Aunque rara vez es posible en la situación de emergencia, el paciente puede realizar 8 respiraciones de capacidad vital (lo más profundas posible) de oxígeno al 100%. Los estudios han demostrado que esto puede evitar la desaturación inducida por la apnea durante 3-5 minutos.
Asistir a la ventilación con sistema de bolsa-válvula-máscara (BVM) sólo si es necesario para obtener una saturación de oxígeno =90%.
Pretratamiento
Considerar la administración de fármacos para mitigar los efectos adversos asociados a la intubación.
Ver Anestesia para más información.
Parálisis con inducción
Administrar un agente de inducción de acción rápida para producir la pérdida de conciencia.
Administrar un agente bloqueante neuromuscular inmediatamente después del agente de inducción.
Estos medicamentos deben administrarse en forma de empuje intravenoso.
Protección y posicionamiento
Aunque el dogma clínico dicta que se inicie la maniobra de Sellick (presión firme sobre el cartílago cricoides para comprimir el esófago proximal) para evitar la regurgitación del contenido gástrico, la literatura no apoya esta técnica y, de hecho, puede impedir la visión laríngea.
Inicie esta maniobra al observar el inicio de la inconsciencia.
Mantenga la presión durante toda la secuencia de intubación hasta que se verifique la posición del tubo endotraqueal. Tenga en cuenta que la visión laríngea adecuada se ha demostrado que se logra mejor con el método bimanual y debe utilizarse si la maniobra de Sellick no muestra las cuerdas vocales.
La enseñanza clásica dicta que la presión cricoidea disminuye el riesgo de regurgitación gástrica en los pulmones. Sin embargo, en un estudio de Smith et al, el esófago era parcialmente lateral a la tráquea en más del 50% de los sujetos. Asimismo, en un estudio ecográfico, 29 de 33 esófagos estaban parcialmente desplazados a la izquierda de la tráquea. En un metaanálisis, Butler y Sen demostraron que hay pocas pruebas que apoyen la idea de que la presión cricoidea disminuye el riesgo de aspiración en la RSI.
Colocación con prueba
Visualice el tubo endotraqueal pasando por las cuerdas vocales.
Confirme la colocación del tubo. Observar el cambio de color en un dispositivo cualitativo de dióxido de carbono al final de la marea o utilizar un monitor continuo de dióxido de carbono al final de la marea (ET-CO2). Utilice el método de auscultación de 5 puntos: Escuche sobre cada campo pulmonar lateral, la axila izquierda y la región supraclavicular izquierda en busca de buenos sonidos respiratorios. No debe haber movimiento de aire sobre el estómago. Dos estudios piloto han demostrado que la ultrasonografía puede detectar de forma fiable el paso de un tubo traqueal a la tráquea o al esófago sin ventilación inadvertida del estómago.
Ver el panel de imágenes de abajo.
Panel izquierdo: Ecografía a pie de cama de la parte anterior del cuello para detectar correctamente el tubo endotraqueal antes de aplicar la ventilación de presión positiva. Panel central: Colocación adecuada del tubo endotraqueal en la tráquea ya que normalmente no se visualiza el esófago. Panel de la derecha: Colocación incorrecta del tubo endotraqueal en el esófago del lado izquierdo. Utilizado con permiso de la editorial Springer. Manejo posterior a la intubación
Asegurar el tubo endotraqueal en su sitio.
Iniciar la ventilación mecánica.
Obtener una radiografía de tórax. Evaluar el estado pulmonar. Tenga en cuenta que esta modalidad no confirma la colocación, sino que evalúa la altura sobre la carina. Asegurarse de que no se ha producido la intubación del tronco principal.
Administrar los agentes analgésicos y sedantes adecuados para la comodidad del paciente, para disminuir la demanda de O2 y para disminuir la PIC.
La laringoscopia asistida por vídeo (VAL)
VAL ofrece la ventaja de abandonar la necesidad de alinear los ejes ópticos en la boca, la faringe y la laringe para visualizar la entrada de la glotis y, por tanto, es más eficaz. Lamentablemente, la ETTI estándar mediante DL, realizada por personal médico sin formación y que sólo la realiza ocasionalmente, conlleva un alto riesgo de fracaso. En varios estudios en los que se analizó la tasa de éxito de la ETTI mediante DL realizada por personal médico de apoyo, estudiantes de medicina y residentes de anestesia noveles, la tasa de éxito inicial variaba entre el 35% y el 65%. Se ha demostrado que para mejorar la tasa de éxito de la DL a más del 90%, se necesitarían unas 47-56 intubaciones. Por el contrario, se ha demostrado que la VAL se aprende fácilmente y tiene un gran éxito con una formación mínima. En un ensayo prospectivo se comparó a 37 residentes noveles en la VAL frente a la DL y se descubrió que la primera ofrecía una tasa de éxito un 14% mayor y un 14% menos de intubaciones esofágicas. Nouruzi-Sedeh et al evaluaron al personal médico sin experiencia previa en ETTI (estudiantes paramédicos, enfermeros y estudiantes de medicina) y tras una breve sesión didáctica/maniquí compararon sus habilidades de laringoscopia en el quirófano entre VAL y DL. Al igual que en muchos otros estudios similares, demostraron que la VAL conducía a una tasa de éxito significativamente mayor (93%) en comparación con la DL (51%) en personas no médicas sin experiencia previa en laringoscopia. También se observó que los sujetos presentaban una mejora espectacular después de sólo cinco ETTI; se acercaban a una tasa de éxito del 100% utilizando la VAL. Un metaanálisis examinó la VAL en comparación con la DL en 17 ensayos con 1.998 pacientes. El riesgo relativo agrupado para las intubaciones no difíciles fue de 1,5 y para las intubaciones difíciles fue de 3,5; los autores concluyeron que la VAL mejora la visualización glótica, especialmente en pacientes con vías aéreas potencialmente difíciles.
El VAL está ahora disponible como unidad portátil que se acopla a un laringoscopio y como unidad independiente que se lleva a la cabecera. La utilización suele depender de las preferencias personales o de la disponibilidad institucional.
Vea las imágenes y el vídeo que aparecen a continuación.
Configuración de la laringoscopia asistida por vídeo. Utilizado con permiso de la editorial Springer. Demostración en vídeo de la facilidad de la laringoscopia asistida por vídeo para alinear el eje de la vía aérea oral, faríngea y laríngea y la vista glótica. Utilizado con permiso de la editorial Springer.
Vista glótica mediante laringoscopia asistida por vídeo. Utilizado con el permiso de Springer Publishing Company.