Antecedentes: Los glucocorticoides desempeñan un papel importante en el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda (LLA). Sin embargo, las dosis suprafisiológicas pueden suprimir el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HPA). La supresión del eje HPA, que da lugar a una reducción de la respuesta de cortisol, puede provocar una respuesta al estrés y una defensa inadecuada del huésped contra la infección, que siguen siendo una causa de morbilidad y muerte. La supresión suele producirse en los primeros días tras el cese del tratamiento con glucocorticoides, pero la duración exacta no está clara. Esta revisión es la segunda actualización de una revisión Cochrane previamente publicada.
Objetivos: Examinar la aparición y la duración de la supresión del eje HPA después de (cada ciclo de) tratamiento con glucocorticoides para la LLA infantil.
Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; 2016, número 11), MEDLINE/PubMed (desde 1945 hasta diciembre de 2016) y Embase/Ovid (desde 1980 hasta diciembre de 2016). Además, se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los artículos pertinentes, en las actas de congresos (de la Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica y de la Sociedad Americana de Oncología Clínica desde 2005 hasta 2016 inclusive, y de la Sociedad Americana de Hematología/Oncología Pediátrica desde 2014 hasta 2016 inclusive), y en las bases de datos de ensayos en curso (el registro International Standard Registered Clinical/Social Study Number (ISRCTN) a través de http://www.controlled-trials.com, el registro de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) a través de www.clinicaltrials.gov, y la Plataforma del Registro Internacional de Ensayos Clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) a través de apps.who.int/trialsearch) el 27 de diciembre de 2016.
Criterios de selección: Todos los diseños de estudios, excepto informes de casos y series de pacientes con menos de 10 niños, que examinen los efectos del tratamiento con glucocorticoides para la LLA infantil en la función del eje HPA.
Recogida y análisis de datos: Dos autores de la revisión realizaron de forma independiente la selección de los estudios. Un autor de la revisión extrajo los datos y evaluó el «Riesgo de sesgo»; otro autor de la revisión comprobó esta información.
Resultados principales: Se identificaron 10 estudios (un total de 298 niños; se identificaron dos estudios para esta actualización) incluyendo dos ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaron la función suprarrenal. Ninguno de los estudios incluidos evaluó el eje HPA a nivel del hipotálamo, la hipófisis o ambos. Debido a las diferencias sustanciales entre los estudios, no se pudieron agrupar los resultados. Todos los estudios tenían problemas de riesgo de sesgo. Los estudios incluidos demostraron que la insuficiencia suprarrenal ocurre en casi todos los niños durante los primeros días después de la interrupción del tratamiento con glucocorticoides para la LLA infantil. La mayoría de los niños se recuperó en unas pocas semanas, pero un pequeño número de niños tuvo insuficiencia suprarrenal continua que duró hasta 34 semanas.Los estudios incluidos evaluaron varios factores de riesgo para la insuficiencia suprarrenal (prolongada). En primer lugar, tres estudios, incluidos dos ECA, investigaron la diferencia entre la prednisona y la dexametasona en cuanto a la aparición y la duración de la insuficiencia suprarrenal. Los ECAs no encontraron diferencias entre los brazos de prednisona y dexametasona. En el otro estudio (observacional), los niños que recibieron prednisona se recuperaron antes que los que recibieron dexametasona. En segundo lugar, el tratamiento con fluconazol pareció prolongar la duración de la insuficiencia suprarrenal, que se evaluó en dos estudios. Uno de estos estudios informó de que el efecto sólo estaba presente cuando los niños recibían fluconazol a una dosis superior a 10 mg/kg/d. Por último, dos estudios evaluaron la presencia de infecciones, episodios de estrés, o ambos, como factor de riesgo de insuficiencia suprarrenal. En uno de estos estudios (un ECA), los autores del ensayo no encontraron ninguna relación entre la presencia de infección/estrés y la insuficiencia suprarrenal. El otro estudio encontró que el aumento de la infección se asoció con una duración prolongada de la insuficiencia suprarrenal.
Conclusiones de los autores: Se concluyó que la insuficiencia suprarrenal se produce comúnmente en los primeros días después de la interrupción del tratamiento con glucocorticoides para la LLA infantil, pero la duración exacta no está clara. No se dispuso de datos sobre los niveles del hipotálamo y la hipófisis; por lo tanto, no se pudieron extraer conclusiones con respecto a estos resultados. Los médicos pueden considerar la prescripción del tratamiento de reemplazo de glucocorticoides durante los períodos de estrés grave en las primeras semanas después de la interrupción del tratamiento con glucocorticoides para la LLA infantil para reducir el riesgo de complicaciones potencialmente mortales. Sin embargo, se necesita investigación adicional de alta calidad para informar las directrices basadas en la evidencia para la terapia de reemplazo de glucocorticoides.Se debe prestar especial atención a los pacientes que reciben terapia con fluconazol, y tal vez medicamentos antimicóticos similares, ya que estos tratamientos pueden prolongar la duración de la insuficiencia suprarrenal, especialmente cuando se administra a una dosis superior a 10 mg / kg / d.Por último, sería relevante investigar más a fondo la relación entre la infección / estrés presente y la insuficiencia suprarrenal en un estudio más grande y separado especialmente diseñado para este propósito.