Una única evaluación en laboratorio del consumo calórico, la pérdida y retención durante los episodios de atracón-purga en individuos con bulimia nerviosa (BN) se cita con frecuencia como prueba de que la purga mediante el vómito autoinducido es una estrategia ineficaz para la eliminación de calorías y el control de peso (Kaye, Weltzin, Hsu, McConaha, & Bolton, 1993). Estos resultados han sido ampliamente interpretados como que, en promedio, la purga libera al cuerpo de sólo la mitad de las calorías consumidas, independientemente de la cantidad total.
Sin embargo, un examen más detallado del estudio NO apoya la noción de que la purga es un comportamiento compensatorio ineficaz. De hecho, los hallazgos de Kaye et al. (1993) parecen haber sido malinterpretados y sobregeneralizados en las décadas posteriores. Esto tiene importantes implicaciones para la alianza terapéutica en la práctica clínica, así como para la comprensión de la naturaleza de los síntomas, los procesos metabólicos y las alteraciones fisiológicas en los DE.
EL ESTUDIO
El estudio incluyó a 17 individuos, todos ellos con el diagnóstico de BN y con un «peso normal» (es decir, >85% del peso corporal medio para su edad y altura). Tres pacientes estaban internados, dos eran pacientes ambulatorios (OP) y doce iban a comenzar OP.
Después de un ayuno nocturno, los participantes fueron instruidos para escoger artículos de una máquina expendedora y «darse un atracón en el laboratorio como lo harían en casa». No había restricciones en cuanto al tiempo o la cantidad de calorías que podían comer. Se les dio un cubo de plástico en el que podían vomitar. Los autores utilizaron el «análisis de proximidad» para medir la cantidad de calorías en el vómito.
LOS RESULTADOS
La figura siguiente muestra la relación entre las calorías consumidas durante un atracón y las calorías vomitadas en 17 sujetos. Como se puede ver, 12 de los 17 sujetos consumieron 2.110 calorías o menos durante su atracón (esta es la cifra que citan Kaye et al.). Sólo 5 de los 17 sujetos tuvieron atracones de más de 2.600 calorías.
Esta figura muestra la relación entre las calorías consumidas durante un atracón y las calorías retenidas después del vómito autoinducido.
MIS INTERPRETACIÓN
Aunque el hecho de que una pérdida del 50% de las calorías se considere eficaz o no se reduce a los objetivos individuales y a la definición de «eficaz», Kaye et al. (1993) no concluyen que sus resultados demuestren que la purga se deshace de la mitad de las calorías de un determinado atracón. Más bien, el «50%» probablemente resulta del hecho de que el número medio de calorías retenidas después de la purga (aproximadamente 1.200) era aproximadamente la mitad de las calorías del atracón medio (alrededor de 2, 200 calorías) entre los participantes en el estudio.
Los autores se refieren al número retenido como un «techo» y no como si representara una proporción del atracón total, ya que las «1.200 calorías» parecen haber sido malinterpretadas.
Incluso sin tener en cuenta las considerables diferencias individuales en la fisiología (p. ej, la velocidad a la que se vacía el estómago), y la motivación, la capacidad y las técnicas de purga), la tasa de retención del 50% sólo puede ser cierta para aquellos cuyos atracones son comparables a la cantidad media de atracones del grupo en el estudio. De hecho, los autores mencionan que una relación lineal entre las calorías consumidas y las purgadas sólo se mantuvo para aquellos cuyos atracones contenían menos de 2.110 calorías (media (M) = 1.549, desviación estándar (SD) = 505). No encontraron una relación lineal entre la ingesta y las calorías retenidas para los atracones que contenían más de 2.626 calorías (M = 3.530, DE = 438). Es importante destacar que sólo cinco participantes tuvieron atracones de más de 2.626 calorías.
De su resumen:
En 17 pacientes bulímicas de peso normal, parecía haber un techo en el número de calorías retenidas después de vomitar. Es decir, tanto si los pacientes bulímicos tenían atracones pequeños (media = 1.549 kcal, SD = 505) como grandes (media = 3.530 kcal, SD = 438), retenían cantidades similares de kilocalorías (media = 1.128, SD = 497, frente a la media = 1.209, SD = 574, respectivamente) después de vomitar.
Contrariamente a la afirmación de que la purga es ineficaz, Kaye et al. sacan de hecho la conclusión exactamente opuesta de sus resultados, informando en su discusión de que:
Los pacientes bulímicos retienen cantidades similares de calorías cuando consumen más de 2.600 kcal y cuando consumen menos de 2.100 kcal. Por lo tanto, parece que el vómito es un medio bastante eficaz para librar al organismo de la ingesta calórica, sobre todo en los grandes atracones. (p. 971)
OVERGENERALIZACIÓN
«La purga sólo elimina el 50% de las calorías, no vale la pena»
En primer lugar, la estadística del 50% se ofrece con frecuencia durante la psicoeducación y la terapia nutricional con la esperanza de que este conocimiento desincentive a las personas a darse atracones y purgarse. Aunque muchos citan esta cifra en un intento de reducir el atractivo y la creencia en la utilidad de las purgas, hay pocas pruebas, si es que hay alguna, más allá de las anécdotas, de que este «hecho» produzca un cambio de comportamiento, por ejemplo.
En segundo lugar, el 50% se aplica con demasiada frecuencia de forma transdiagnóstica, considerándose válido para todos los individuos que experimentan atracones y purgas. Sin embargo, tanto Kaye et al. (1993) como un estudio similar en pacientes brasileños realizado por Alvarenga, Negrão y Philippi (2003), que encontraron un número similar de calorías retenidas después de la purga (alrededor de 1, 300), incluyeron a propósito sólo participantes con BN, lo que significa que ninguno de los (únicos) dos estudios sobre el tema examinó este proceso en el subtipo de atracón/purga de la anorexia nerviosa (AN-BP).
En el estudio de Kaye et al. (1993), la participación se limitó a los individuos que cumplían los criterios del DSM-III-R para la BN y que tenían >85% del «peso corporal medio» (PCA; ahora «peso corporal ideal» o PCI) para evitar el posible factor de confusión del bajo peso corporal. Sólo había 17 participantes y tenían un peso medio del 106% del PCA (SD=12%), con un PCA individual que oscilaba entre el 85% y el 126%. Esto parece indicar que sus resultados podrían ser específicos de los casos en los que la conducta de atracón-purga conduce al aumento de peso o al mantenimiento del peso corporal normal o del sobrepeso. Por lo tanto, estos hallazgos pueden no ser generalizables a los individuos en los que los atracones y las purgas dan lugar a una pérdida de peso o al mantenimiento de un peso bajo.
Aunque los individuos con AN-BP en general tienden a tener un IMC marginalmente más alto que aquellos con anorexia únicamente restrictiva (AN-R), y aunque es cierto que el hipermetabolismo está presente con mucha más frecuencia en la AN que en la BN (de Zwaan, Aslam, & Mitchell, 2002), la noción de que la purga es ineficaz como conducta compensatoria es incongruente con el hecho de que los individuos con AN-BP pueden tener un peso notablemente inferior al normal (en algunos casos, en grado severo) mientras realizan atracones objetivos seguidos de purgas.
Los individuos con AN-BP frecuentemente se dan atracones varias veces al día, todos los días, y aunque esta presentación de los síntomas junto con una severa pérdida de peso es ciertamente extrema, no es excepcional, y la tasa de cruce de AN-R del 58-62% (Eddy, Keel, Dorer, Delinsky, Franko, & Herzog, 2002; también ver este post), hace que el subtipo AN-BP en sí mismo esté lejos de ser infrecuente entre aquellos con DE.
Incluso asumiendo una considerable variación individual en la motivación, el rigor y la eficacia de las purgas, el hipermetabolismo en la AN frente al hipometabolismo en la BN no es suficiente para explicar por qué la media del 50% es aplicable a dos grupos con resultados fisiológicos divergentes.
Los atracones objetivos repetidos en individuos muy sintomáticos pueden suponer de 10.000 a incluso 30.000 calorías o más durante un solo día. Si se están digiriendo entre 5.000 y 15.000 calorías diarias, es inverosímil que esto no provoque un aumento de peso o un mayor peso corporal. El retraso en el tránsito gástrico también se observa con frecuencia en la AN y, por lo tanto, podría reducir el número de calorías que el cuerpo es capaz de absorber de un atracón, así como aumentar el tiempo que transcurre antes de que se produzca la digestión de un atracón.
EFECTOS NEGATIVOS DE LA DIFUSIÓN DE INFORMACIÓN ERRÓNEA
Incluso los médicos expertos en investigación pueden citar la estadística del 50% a todos sus pacientes, independientemente del diagnóstico y la presentación de los síntomas, pensando que, como mínimo, no puede hacer daño. Sin embargo, esto puede no ser una suposición exacta.
En primer lugar, cuando la información que los clínicos dicen entra en conflicto con la experiencia vivida, puede ser interpretada por el paciente como un indicio de que el clínico no tiene conocimientos sobre las disfunciones eréctiles, no cree en el relato del paciente sobre sus propios síntomas, trata de engañarle o piensa que el paciente es estúpido. Todo ello puede contribuir a dificultar la creación de una alianza terapéutica, que es uno de los principales factores que predicen un resultado positivo de la terapia. Además, puede proporcionar una razón para que los individuos reacios o ambivalentes se desvinculen, abandonen o eviten la búsqueda de tratamiento.
En segundo lugar, emplear la estadística del 50% para inculcar la motivación para reducir las purgas puede ser una parte beneficiosa de la psicoeducación, pero los clínicos deben considerar el contexto de la descripción de los síntomas por parte del paciente (tipo, gravedad y frecuencia) o, al menos, mantener la flexibilidad en su creencia en este «hecho» cuando se enfrentan a la evidencia que hace que esto sea un fenómeno poco probable.
Finalmente, el uso de esta táctica oscurece el hecho de que las DE son problemáticas y entran en conflicto con una miríada de otros valores personales independientemente de lo que ocurra con el peso.
CONCLUSIÓN
No está claro cómo un pequeño estudio en laboratorio de 17 sujetos con BN llegó a ser tan ampliamente malinterpretado. Sería estupendo que el vómito autoinducido fuera ineficaz para deshacerse de las calorías y que este conocimiento por sí solo fuera suficiente para prevenir o detener este hábito, pero, para muchas personas, este no es el caso. Los vómitos autoinducidos son terriblemente perjudiciales para el organismo y conllevan importantes riesgos para la salud (Tetyana escribió en su blog sobre el tema aquí), pero difundir información errónea o generalizar en exceso los hallazgos -especialmente cuando esos hallazgos contradicen directamente las experiencias vividas por los pacientes- no beneficia a nadie.
De hecho, cuando los médicos descartan o no creen en las experiencias vividas por sus pacientes, podrían no sólo dañar la alianza terapéutica, sino, lo que es más preocupante, evaluar inadecuadamente la gravedad de las enfermedades de sus pacientes y minimizar los riesgos médicos potenciales.
Y antes de que se nos acuse de promover el vómito autoinducido, una afirmación atroz por derecho propio, por favor recuerde: No estamos diciendo nada que Walter Kaye y sus colegas no dijeran ya en 1993.
Nota: Este post fue escrito conjuntamente por Saren y Tetyana.
Esto puede ser particularmente cierto para aquellos para los que la purga es un comportamiento crónico que se ha arraigado a través de la desnutrición, el bajo peso corporal, y/o la repetición o cuando la purga (con o sin un atracón precedente) sirve una función ansiolítica, reforzando negativamente esto como una estrategia de regulación de la emoción en respuesta a los factores de estrés, en lugar de o a pesar del objetivo principal de pérdida de peso.