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Este documento, adoptado por SAGES, se difundió durante la reciente Campaña Colorrectal de SADDW…….
Las personas con síntomas o signos que sugieran la presencia de cáncer o pólipos colorrectales deben recibir la evaluación diagnóstica adecuada.
Los programas de cribado deben comenzar clasificando el nivel de riesgo de cada paciente en función de sus antecedentes personales, familiares y médicos, lo que determinará el enfoque adecuado para el cribado en esa persona.
A los hombres y mujeres con un riesgo medio se les debe ofrecer el cribado del cáncer colorrectal a partir de los 50 años.
Se les deben ofrecer opciones de cribado después de informarles sobre las ventajas y desventajas de cada método, y se les debe dar la oportunidad de aplicar su propia preferencia a la hora de elegir cómo deben ser cribados.
Una prueba de cribado anormal debe ir seguida de un examen completo del colon, preferiblemente mediante colonoscopia (o sigmoidoscopia flexible y enema de bario de doble contraste si no se dispone de colonoscopia). Este grupo incluye:
- Aquellos con cáncer colorrectal previo
- Historia de pólipos adenomatosos previos
- Pacientes con una condición subyacente que predisponga al cáncer colorrectal, por ejemplo, enfermedad inflamatoria intestinal
Los proveedores de atención médica que realicen estas pruebas deben tener la competencia apropiada, y las pruebas deben realizarse correctamente. Deben establecerse normas y procedimientos operativos.
El cribado debe ir acompañado de esfuerzos para optimizar la participación de los pacientes y del personal sanitario, tanto en el cribado inicial como en la repetición del cribado en los intervalos recomendados.
Cribado de personas de riesgo medio
- Pruebas de sangre oculta en heces
Se ha demostrado que las pruebas de sangre oculta en heces (FOBT) anuales o bienales reducen la mortalidad por cáncer colorrectal en un 21%. Las desventajas de este método de cribado incluyen las bajas tasas de cumplimiento, las altas tasas de falsos positivos que conducen a la colonoscopia con su coste, molestias y complicaciones asociadas, y las altas tasas de falsos negativos. Dependiendo del tipo de prueba utilizada, los pacientes pueden requerir una restricción dietética, como evitar la carne roja. Esto puede reducir aún más el cumplimiento.
El hallazgo de una prueba de sangre oculta en heces positiva debe dar lugar a la realización de una colonoscopia, ya que este examen es superior en precisión al enema de bario de doble contraste. - Sigmoidoscopia flexible
Se ha demostrado que la sigmoidoscopia realizada cada 5 años reduce las muertes por cáncer colorrectal hasta en dos tercios en el caso de las lesiones al alcance del sigmoidoscopio. El riesgo de cáncer por encima de este nivel no se redujo. Se ha demostrado que la repetición del cribado cada 5 años es óptima. Este intervalo es menor que el de la colonoscopia, y refleja la menor sensibilidad de la sigmoidoscopia, al examinar una menor parte del colon, pero también un examen menos exhaustivo, ya que la preparación del intestino no suele ser óptima, la experiencia variada de los examinadores y el efecto de la incomodidad del paciente que limita la profundidad de inserción del sigmoidoscopio.
Al encontrar un adenoma en la sigmoidoscopia, la decisión de proceder a la colonoscopia debe ser individualizada. Los estudios han demostrado que una sigmoidoscopia positiva seguida de colonoscopia detectaría el 70-80% de las neoplasias proximales avanzadas y reduciría la incidencia de cáncer en un 80%. - Combinación de FOBT y sigmoidoscopia flexible
La FOBT anual y la sigmoidoscopia quinquenal es otro método de cribado del cáncer colorrectal. Este método se ha estudiado ahora en un ensayo de control aleatorio. La sigmoidoscopia detectó el 70% de los pacientes con neoplasia avanzada, y la adición de una prueba de sangre oculta en heces única aumentó la tasa al 76%. Otro estudio mostró un rendimiento adicional significativo al añadir la sigmoidoscopia a la prueba de sangre oculta en heces. En el grupo combinado se identificaron tres veces más cánceres y cinco veces más pólipos adenomatosos grandes. Cuando se utiliza este método de cribado, la prueba de sangre oculta en heces debe realizarse en primer lugar, ya que una prueba de sangre oculta en heces positiva es una indicación para la colonoscopia.
Las desventajas de este enfoque son los costes adicionales, los inconvenientes y las complicaciones de ambas pruebas con una ganancia incierta de eficacia. - Colonoscopia
La colonoscopia es capaz de detectar lesiones tanto en el colon distal como en el proximal, y se tiene la posibilidad de eliminar los pólipos encontrados en este examen. Se recomienda un intervalo de 10 años entre los exámenes después de una colonoscopia negativa. Esto se basa en la constatación de que el tiempo de permanencia desde el desarrollo de pólipos adenomatosos hasta la transformación en cáncer se estima en al menos 10 años de media. Menos del 6% de los adenomas clínicamente importantes no se detectan en la colonoscopia. Estudios recientes han confirmado que entre el 50% y el 65% de los pacientes con neoplasia proximal avanzada no tenían neoplasias colónicas distales.
Los costes, los inconvenientes y las complicaciones deben tenerse en cuenta a la hora de aconsejar la colonoscopia como método de cribado. La colonoscopia puede no estar ampliamente disponible, y la experiencia en la realización del examen varía ampliamente. - Enema de bario de doble contraste
El enema de bario de doble contraste (DCBE) ofrecido cada 5 años se ha utilizado para el cribado del cáncer colorrectal. El DCBE tiene una sensibilidad menor que la colonoscopia para detectar cánceres y pólipos grandes, y el examen no permite la extirpación de pólipos ni la biopsia de cánceres. Pueden producirse falsos positivos debido a la presencia de heces. Una DCBE anormal debe ir seguida de una colonoscopia.
La DCBE se ofrece por su menor coste, el examen de todo el colon, su amplia disponibilidad y la detección de aproximadamente la mitad de los pólipos grandes. La combinación de DCBE y sigmoidoscopia no se recomienda para el cribado.
En una población de vigilancia, la DCBE detectó el 53% de los pólipos adenomatosos de entre 6 y 10 mm de tamaño, y el 48% de los adenomas de >1 cm.
Discusión
El «riesgo medio» de cáncer colorrectal en el mundo occidental se estima en un 6%. Se ha demostrado que las estrategias de cribado previenen el riesgo de cáncer colorrectal. El reto consiste en comunicar estos conocimientos al público en general, a los proveedores de servicios sanitarios y a los financiadores, y luego completar el proceso de cribado.
El cribado del cáncer colorrectal es más complejo que el cribado del cáncer de mama y de cuello de útero, en los que se requiere un tipo de prueba (mamografía, citología).
Para que el cribado tenga éxito, los médicos deben acordarse de ofrecer el cribado, los pacientes deben aceptar este consejo, las aseguradoras deben pagar el cribado y las pruebas de seguimiento, y las organizaciones de atención al paciente deben disponer de sistemas para saber si el cribado se ha realizado y recordarlo en caso contrario.
El cáncer colorrectal avanzado es una enfermedad devastadora, y se puede prevenir con métodos de cribado adecuados. Teniendo esto en cuenta, la Sociedad Sudafricana de Gastroenterología (SAGES) y sus grupos profesionales afines se han embarcado en una campaña de prevención del cáncer colorrectal. El objetivo es llegar a los profesionales de la salud, al público de riesgo y a los financiadores para aumentar la concienciación y estimular la acción. La iniciativa culminará durante la Semana Sudafricana de las Enfermedades Digestivas (SADDW) en agosto de 2003.