Role of Sarcopenia Definition and Diagnosis in Clinical Care: Pasando de la evaluación del riesgo a las intervenciones guiadas por el mecanismo

Este número contiene una declaración de posición del Consorcio de Definición y Resultados de la Sarcopenia (SDOC),1 junto con estudios originales de apoyo.2-5 El SDOC fue creado en 2016 por el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento y la Fundación para los Institutos Nacionales de Salud con el objetivo principal de identificar puntos de corte basados en la evidencia y clínicamente relevantes para la masa magra y la fuerza.1 En general, los principales resultados del SDOC confirman la importancia de la velocidad de la marcha lenta y la fuerza de agarre de la mano en la definición del fenotipo de sarcopenia, al tiempo que cuestionan la inclusión de la masa muscular magra medida por absorciometría de rayos X de doble energía (DXA).

La sarcopenia es una afección geriátrica con un gran impacto en la salud, la independencia funcional y la calidad de vida de los adultos mayores.6, 7 Definida como una disminución de la masa y la calidad muscular con una etiología multifactorial subyacente, se ha considerado que la sarcopenia representa un síndrome geriátrico.8 Sin embargo, los esfuerzos recientes para trasladar el diagnóstico y el tratamiento de la sarcopenia al ámbito clínico y ayudar a guiar el uso de intervenciones farmacológicas específicas9 han seguido un camino traslacional que ya se había seguido para la densidad mineral ósea (DMO; Figura 1). Como resultado, la sarcopenia se reconceptualizó en cierto modo como una nueva enfermedad10 con la creación de un código específico de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión (CIE-10) en 2016.11

La posibilidad de codificar la sarcopenia como diagnóstico ha generado entusiasmo entre los clínicos. Sin embargo, pasar este concepto clínico de un síndrome geriátrico multifactorial con sus muchas complejidades concomitantes a la conceptualización de un único diagnóstico basado en la enfermedad plantea desafíos. Los puntos de corte son necesarios en medicina para proporcionar objetivos de intervención y de gestión clínica. Sin embargo, los clínicos siguen dependiendo de muchas decisiones arbitrarias y situaciones contingentes (es decir, el conocimiento actual sobre la enfermedad, las prioridades en la formulación del diagnóstico, la disponibilidad y el acceso a los servicios de diagnóstico). Esto es especialmente cierto en la medicina geriátrica.12 Los geriatras están bastante acostumbrados a considerar los puntos de corte de forma flexible, muy conscientes de que es poco probable que una sola variable categórica, especialmente cuando se considera aislada de otros factores relevantes, marque por sí sola una gran diferencia en la atención de los adultos mayores frágiles. La heterogeneidad de esta población pone de manifiesto la necesidad de enfoques más flexibles y menos categóricos.

Para ello, la SDOC explica en el artículo principal que «las características de rendimiento de estos puntos de corte varían con la edad, la raza/etnia, las condiciones comórbidas y la población». Por lo tanto, los puntos de corte específicos para cada sexo que se derivan de estos análisis deben evaluarse en otras poblaciones diversas, incluidas las poblaciones clínicas con afecciones específicas».1 Además, como también demostraron Patel et al,5 la prevalencia de la debilidad muscular depende en gran medida del constructo que define cada variable. En otras palabras, cada vez que se modifican los indicadores de fuerza muscular, se obtienen resultados diferentes y, por tanto, cambia lo que consideramos como sarcopenia. Del mismo modo, los análisis realizados por Grosicki et al también muestran cómo los cambios en las variables y en los umbrales modifican sustancialmente la prevalencia (y las probables características) de la población diana.3 Por tanto, es evidente que la elección de un enfoque estandarizado para la evaluación de los componentes críticos de la sarcopenia puede conllevar una cierta dosis de incertidumbre, variabilidad y, en ocasiones, incluso arbitrariedad.

Cualquier ambigüedad resultante se ve reforzada por las adaptaciones pragmáticas que hay que considerar cuando estos hallazgos epidemiológicos se aplican a los individuos en entornos clínicos. Por ejemplo, una persona con un índice de masa corporal (IMC; un parámetro claramente subóptimo pero ampliamente utilizado para definir la obesidad) de 29,9 kg/m2 es poco probable que difiera biológica, fenotípica o clínicamente de alguien con un IMC de 30 kg/m2, y sin embargo esas diferencias decimales sitúan a los dos individuos en categorías diferentes. En el contexto de la sarcopenia, las heterogéneas complejidades biológicas, clínicas y sociales que afectan al individuo, así como las diferentes características del personal y del lugar donde se realizan dichas evaluaciones, desempeñarán inevitablemente un papel en las decisiones relativas a la elección de las variables, los puntos de corte (especialmente durante la fase de cribado) y las definiciones finales de la condición de interés. Por todas estas razones, podría argumentarse que una única «variable estándar de oro» y/o los «mejores puntos de corte» pueden traducirse mal desde los mundos de la epidemiología y la modelización computacional a los entornos clínicos del mundo real.

Sin embargo, en lugar de abandonar tales esfuerzos, vemos estos desafíos como oportunidades para ayudar a guiar mejor nuestro camino hacia adelante. Al considerar a cada individuo como un caso per se con todas sus peculiaridades y especificidades individuales, sugerimos que los puntos de corte de este tipo no se utilicen como parte de algoritmos binarios de toma de decisiones, sino que se consideren simplemente como un elemento importante dentro de una evaluación multidimensional de todos los factores variados que pueden constituir en última instancia el significado de los diferentes tipos y subtipos de «sarcopenia» en diferentes individuos. Por lo tanto, tal vez la identificación del llamado mejor punto de corte pueda ser más útil en términos de pronóstico para fines epidemiológicos, de seguros y administrativos, en contraposición a la atención clínica.

SDOC también sugiere no incluir la DXA en la evaluación de la sarcopenia,1 en contraste con varios otros documentos de consenso disponibles sobre el tema que siguen incluyendo la DXA a pesar de sus conocidas limitaciones.10, 13, 14 Los análisis de árbol de clasificación y regresión realizados por Manini et al demuestran sin duda la superioridad de la fuerza muscular sobre los resultados de la DXA.4 Estos hallazgos también están respaldados por el trabajo de Cawthon et al que explora la capacidad de predicción de diferentes componentes de la sarcopenia para la aparición de resultados negativos relacionados con la salud.2 Estas recomendaciones son coherentes con la evidencia de que las medidas de rendimiento físico y fuerza muscular pueden ser más relevantes desde el punto de vista clínico que las medidas de cantidad muscular en la predicción de eventos adversos.15 16

Aunque somos conscientes de que la afirmación forma parte de un proceso metodológicamente riguroso, decir que «la masa magra medida por DXA no debe incluirse en la definición de sarcopenia «1 puede devaluar la enorme cantidad de evidencia producida en la última década. Puede dejar a la sarcopenia como un constructo menos significativo cuando se le priva de la evaluación cuantitativa del músculo esquelético. No es posible ignorar lo que se ha hecho porque se haya utilizado una técnica subóptima, especialmente en ausencia de una alternativa clara. Al mismo tiempo, los clínicos no pueden suspender sus actividades en este campo a la espera de otra definición de sarcopenia, especialmente ahora que esta condición es reconocida como una entidad de interés por las autoridades de salud pública y reguladoras.11, 18 Cuestionar la metodología más comúnmente utilizada para la evaluación de un componente crítico de su constructo puede obstaculizar el proceso que conduce a la necesaria legitimación de la sarcopenia en el mundo clínico. Además, por razones normativas, la aprobación de intervenciones farmacológicas requiere la identificación clara de una vía fisiopatológica específica, definida por un fenotipo clínico (p. ej., debilidad muscular, dismovilidad), un método de evaluación que se utilice clínicamente (p. ej., dinamómetro, prueba de velocidad de la marcha), un sustrato biológico (p. ej., masa muscular esquelética) y biomarcadores validados.

Mientras tanto, ¿qué deben hacer los clínicos en medio de estos matices de investigación tan importantes y las controversias en curso? Como se ilustra en la Figura 1A, la DMO ha surgido como una medida validada y ampliamente aceptada que es predictiva del riesgo de fractura y de la discapacidad que conlleva, además de cualquier contribución de la movilidad y el equilibrio que contribuya al riesgo de caídas. Al mismo tiempo, la DMO ayuda a orientar el uso de intervenciones específicas dirigidas al hueso que han demostrado disminuir el riesgo en mujeres y hombres mayores. En cambio, la relación entre la «contraparte» muscular de la DMO y los resultados clínicos no sólo es mucho más débil, sino también más matizada y compleja (Figura 1B). En primer lugar, la masa muscular esquelética medida mediante DXA y el rendimiento de la movilidad están estrechamente relacionados y ejercen una influencia positiva bidireccional entre sí. En segundo lugar, el rendimiento de la movilidad es un predictor mucho más potente y fiable de los resultados clínicos que la masa muscular. En tercer lugar, esperamos que las nuevas técnicas preferentemente no invasivas ayuden a guiar el tratamiento de las disminuciones que afectan al músculo de una manera más específica y guiada por el mecanismo.

La tabla 1 enumera nuestras recomendaciones a los clínicos basadas en estos rigurosos e importantes análisis del SDOC. Debemos incluir la sarcopenia en todas nuestras decisiones clínicas relacionadas con los adultos mayores, aprovechar cada momento de enseñanza para compartir nuestros conocimientos acumulados en esta área con los aprendices, y utilizar el código de diagnóstico de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión, Modificación Clínica (CIE-10-CM) (M62.84) al facturar. Aunque el uso de las mediciones de masa muscular derivadas de la DXA no puede justificarse en la atención clínica rutinaria en este momento, no debemos dejar que «lo perfecto se convierta en enemigo de lo bueno». La medición de la composición corporal (en particular, a través de la DXA dada su gran difusión) puede seguir siendo útil para confirmar las evaluaciones clínicas, así como para adoptar una evaluación más orientada a la biología y adaptada a la persona del individuo que envejece.

Sin embargo, dado el poderoso papel de las medidas de rendimiento físico como predictores modificables de resultados clínicos clave en pacientes geriátricos, debemos esforzarnos por incorporar dichas medidas en la práctica clínica diaria. Pruebas sencillas de cribado, como observar la velocidad habitual de la marcha o pedir a un paciente que se levante cinco veces de una silla con los brazos cruzados, deberían formar parte de nuestra rutina clínica. También debemos explorar nuevas formas de introducir mediciones cuantitativas del rendimiento físico (p. ej., la velocidad de la marcha) en nuestra práctica clínica, para que dicha información pueda estar disponible de forma rutinaria a través del sistema de historias clínicas electrónicas (HCE).19 Desgraciadamente, los desarrolladores de HCE no han prestado generalmente mucha atención a las necesidades únicas de los pacientes de edad avanzada a la hora de diseñar sus sistemas, siguiendo los desarrollos de software que se llevan a cabo en gran medida para satisfacer las necesidades locales y los recursos financieros. Para ello, debemos presionar individual y colectivamente a los expertos en informática biomédica, a los proveedores de RME, a la industria de los RME y a las agencias reguladoras sobre la importancia crítica de incluir dicha información como un «signo vital» adicional para los adultos mayores, de no menor relevancia que el peso, la presión arterial o la frecuencia cardíaca.20 Consideramos que éste es el eslabón que falta para mejorar la identificación, el seguimiento y el tratamiento específico del deterioro del rendimiento físico en nuestros pacientes de edad avanzada.19 Esto permitirá que las terapias de las que disponemos actualmente (por ejemplo, el ejercicio, el reemplazo de esteroides anabólicos, el reemplazo de vitamina D) y, con suerte, pronto otras, se utilicen de manera óptima, más amplia y más eficaz.

Igualmente importantes serán los esfuerzos para seguir desarrollando el código de diagnóstico de la CIE-10-CM para la sarcopenia con el fin de tener subcódigos que reflejen la tremenda heterogeneidad de los factores de riesgo contribuyentes, los mecanismos subyacentes y, en última instancia, las terapias óptimas. Por ejemplo, la sarcopenia asociada a la edad y a la pérdida de peso involuntaria debe distinguirse de la sarcopenia asociada a la obesidad. Además, la coexistencia de otras afecciones crónicas o agudas (p. ej., insuficiencia renal, virus de la inmunodeficiencia humana, insuficiencia cardíaca congestiva, cáncer, infección por COVID-19) probablemente introducirá nuevos elementos clave que reflejarán tanto las similitudes como las diferencias con respecto a las observadas en los individuos teóricos que presentan la denominada sarcopenia pura del envejecimiento.