Strategia de grefare in situ a LIMA pe LAD (LIMA-LAD) este considerată „standardul de aur” al revascularizării coronariene. Cu toate acestea, în anumite circumstanțe, cum ar fi stenoza sau ocluzia LIMA și leziunile recoltate, chirurgii trebuie să aleagă alte materiale de conduct pentru revascularizarea LAD. Nu există un consens cu privire la care conductă este mai bună pentru LAD în circumstanța unei LIMA inutilizabile. RIMA și SVG in situ sau liber sunt utilizate ținând cont de vârsta pacienților, de starea funcției cardiace și de preferințele chirurgilor. Rezultatele studiilor anterioare au demonstrat că revascularizarea LAD utilizând un RIMA in situ a dus la o permeabilitate excelentă a grefei pe termen mediu și la rezultate clinice excelente pe termen mediu . SVG sunt încă utilizate pe scară largă datorită mai multor avantaje ale acestora, inclusiv ușurința accesului, ușurința operației, lungimea suficientă pentru transplant și timpul scurt de recoltare. Nu există încă un consens cu privire la faptul dacă SVG grefate pe LAD ar putea îmbunătăți fluxul în comparație cu grefele IMA. Unele studii au sugerat că SVG grefat pe LAD are un flux sanguin mai mare (până la 35%) decât grefele IMA, dar alte studii au sugerat că nu există o diferență semnificativă între SVG și IMA în ceea ce privește fluxul sanguin . Acest studiu a arătat în mod similar că utilizarea SVG pentru bypass la LAD are avantajul unui MGF mai mare și o valoare mai mică a PI în comparație cu RIMA și LIMA în timpul operației. Posibila explicație ar putea fi faptul că SVG-urile au diametre mai mari și adesea nu sunt afectate de medicamente vasoactive și fluide neuroumorale în comparație cu conductele arteriale. Cu toate acestea, explicația conform căreia SVG anastomozate direct la aorta ascendentă cu o presiune mai mare și un gradient scăzut mai mare poate determina un volum mai mare al fluxului sanguin mediu este încă lipsită de dovezi asertive. Studiile anterioare au arătat că debitul grefei IMA la chinezi este mai mic decât cel de la populația occidentală, ceea ce poate fi legat de faptul că diametrul grefei IMA la chinezi este mai mic . Studiul nostru anterior a constatat, de asemenea, că fluxul sanguin intraoperator al unei grefe IMA in situ a fost apropiat de fluxul sanguin din alte rezultate de cercetare conexe, dar fluxul din LIMA ar crește semnificativ 1 săptămână postoperator, ceea ce a fost considerat a fi legat de utilizarea intraoperatorie a medicamentelor vasoactive și de autoreglare .
Studiile anterioare au demonstrat că studiile privind TTFM ar trebui să ia în considerare grefele arteriale față de cele venoase și diferitele teritorii coronariene . Cu toate acestea, datorită permeabilității ridicate, utilizarea LIMA pentru grefa LAD a fost o piatră de temelie a chirurgiei CABG; astfel, puține studii au comparat parametrii TTFM ai diferitelor conducte utilizate pentru LAD. Prin urmare, ne-am propus să comparăm parametrii TTFM ai diferitelor conducte utilizate pentru revascularizarea LAD.
Acest studiu a analizat datele ecografice preoperatorii ale LIMA și RIMA și a constatat că RIMA a avut un diametru ușor mai mare și un volum mediu de flux al grefei mai mare, dar un indice de puls mai mic decât LIMA. O posibilă explicație ar putea fi faptul că chinezii sunt în principal dreptaci, iar mușchii și vasele de sânge de pe aceeași parte sunt dezvoltate mai bine decât cele de pe partea stângă. Cu toate acestea, avantajul fluxului sanguin în RIMA a fost distins după ce IMA au fost ocolite către LAD, și nu a existat nicio diferență a MGF și PI evaluate prin TTFM între grupul LIMA-LAD și grupul RIMA-LAD în timpul operației.
În anii 1980, Keeley SB a propus pentru prima dată metoda de recoltare scheletată a IMA, care poate ajuta la scăderea infecției sternale profunde cauzate de recoltarea simultană a IMA bilaterale și poate îmbunătăți rata de utilizare a IMA bilaterale . Unele studii au arătat că IMA recoltate scheletizate au extins lungimea utilizabilă, iar îndepărtarea țesuturilor periferice din jurul grefelor ar putea fi benefică pentru dilatarea grefei, ceea ce poate crește fluxul sanguin . În acest studiu, RIMA-urile au fost toate recoltate prin metoda scheletizată, iar LIMA-urile au fost toate recoltate prin metoda pediculată, dar nu a existat nicio semnificație statistică în ceea ce privește fluxul sanguin între ele.
Acest studiu a comparat parametrii fluxului sanguin al IMA între cei examinați preoperator și cei evaluați intraoperator, iar rezultatele au demonstrat că, în comparație cu datele preoperatorii, valorile MGF atât ale LIMA, cât și ale RIMA au fost îmbunătățite, valorile PI atât ale LIMA, cât și ale RIMA au scăzut (P<0,001). Artera mamară internă provine din suprafața inferioară a primei porțiuni a arterei subclaviculare, iar capătul său distal este rețeaua capilară a peretelui toracic. Fluxul sanguin în LIMA fără grefă are loc în principal în timpul sistolei, similar cu fluxul din arterele periferice, ca și în artera subclavie. Odată grefată la rețeaua coronariană, modelul de flux al IMA se adaptează instantaneu la hemodinamica ventriculară stângă. Viteza fluxului diastolic al LIMA crește după CABG ca urmare a rezistenței fiziologic reduse în circulația coronariană. Această „diastolizare” a fluxului sanguin IMA este, de asemenea, legată de rezistența scăzută și de capacitatea mare a rețelei coronariene și de proprietatea de autoreglare a IMA asupra tonusului vascular .
PI, calculat ca (volum de flux maxim – volum de flux minim)/(volum de flux mediu), este unul dintre parametrii de măsurare TTFM care se utilizează pentru evaluarea conductei în timpul operației . Rezultatele studiului lui Di Giammarco et al. au arătat că PI>5 poate fi un factor de risc independent de disfuncție a grefei. Valorile mai mari ale PI indică faptul că poate exista un flux negativ mai mare sau un flux mediu mai mic . Rezultatele acestui studiu au demonstrat că IP-urile atât ale grupului LIMA-LAD, cât și ale grupului RIMA-LAD sunt mai mari decât cele ale grupului SVG-LAD (P<0,001). Am constatat, de asemenea, că în acest studiu, proporția fluxului negativ mai mic de 10 ml/min a fost mai mare în grupul de conductă arterială (P< 0,001), sugerând că a existat mai mult flux sanguin negativ, adică flux competitiv, în sistolica timpurie în grupul de conductă arterială. În schimb, conductele venoase au mai puțină musculatură netedă, o elasticitate scăzută și o deformare ciclică mică a diametrului conductei cu presiune. Prin urmare, este imposibil să se acomodeze fluxul invers prin ajustarea diametrului conductelor, iar probabilitatea de apariție a fluxului competitiv poate fi relativ scăzută .
Datorită faptului că unii pacienți nu au simptome sau semne clinice de ischemie miocardică înainte de externare, au fost raportate puține studii despre eșecul acut asimptomatic al grefei și ratele de eșec al grefei rămân neclare . Cu toate acestea, insuficiența precoce asimptomatică a grefei poate avea un impact negativ asupra rezultatelor pe termen scurt și lung ale pacienților și poate dezvolta simptome la creșterea efortului, deoarece zona miocardică relevantă este încă nealimentată . CTA cardiacă, ca metodă de investigație puțin invazivă pentru evaluarea grefelor timpurii, s-a dovedit a fi o altă alegere pe lângă angiografia coronariană în mai multe studii .Examinarea CTA, ca parte a studiului de evaluare a calității grefei în centrul nostru, a fost utilizată în mod obișnuit la pacienții care au fost supuși CABG înainte de externare. În studiul nostru, permeabilitatea timpurie înainte de externare a RIMA-LAD și SVG-LAD sunt comparabile cu cea a LIMA-LAD; totuși, având în vedere permeabilitatea pe termen lung, LIMA și RIMA au fost recomandate în detrimentul SVG.
Limitări
Ar trebui recunoscute câteva limitări ale studiului nostru. Prima și cea mai importantă limitare a acestui studiu a fost natura sa descriptivă, utilizând o cohortă relativ mică de pacienți dintr-o singură instituție. În al doilea rând, parametrii fluxului sanguin măsurați prin TTFM și permeabilitatea grefei înainte de externare timpurie nu reflectă toate avantajele efectului strategiei de grefare; în plus, evenimentele adverse cardiovasculare și cerebrovasculare majore, evenimentele de revascularizare și permeabilitatea grefei pe termen lung pot reflecta avantajul strategiei de grefare la LAD. Acești alți indicatori nu au fost incluși în acest studiu.
.