Pelvis (prostată)
Cea mai frecventă tumoră pelviană tratată până în prezent cu protonterapie a fost cancerul de prostată. Terapia cu protoni a oferit o opțiune de planificare a tratamentului relativ simplă pentru radioterapia cu escaladare de doză în această boală. Unul dintre primele studii randomizate de escaladare a dozei a fost realizat folosind un boost de protoni. Shipley și colegii săi au efectuat un studiu randomizat la 202 bărbați cu cancer de prostată local avansat (T3-4, N0-2), comparând 75,6 versus 67,2 CGE folosind 50,4 Gy administrate cu fotoni cu patru câmpuri, urmate fie de 25,5 CGE cu protoni (un singur câmp perineal), fie de 16,8 Gy prin intermediul fotonilor.97 Pacienții au fost tratați în perioada 1982-1992 (mulți dintre ei în era anterioară antigenului specific prostatic) și nu s-a administrat terapie hormonală. Cu o urmărire mediană de 61 de luni (interval: 3 până la 139 de luni), nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește supraviețuirea generală, specifică bolii sau fără recidivă. A existat o tendință spre un control local îmbunătățit în brațul cu doză mai mare, cu rate de control local la 5 și 8 ani de 86% și, respectiv, 73%, față de 81% și, respectiv, 59% în brațul cu doză convențională. Doar pacienții cu tumori slab diferențiate au prezentat un beneficiu de control local semnificativ din punct de vedere statistic în urma analizei subseturilor (rate la 5 ani de 94% față de 64%, respectiv; P = 0,0014). Ratele actuariale de toxicitate rectală la 8 ani au fost mai mari în brațul cu doze mari (32% față de 12%; P = 0,002). Cu toate acestea, majoritatea bărbaților (31 din 34) cu sângerare rectală au fost evaluați ca fiind de gradul 2 sau mai puțin RTOG. Ratele de toxicitate urinară nu au fost inițial semnificativ diferite, dar o revizuire ulterioară a fișei unora dintre acești pacienți a sugerat probleme urinare mai persistente în brațul cu doză mare.98 Este posibil ca rezultatele acestui studiu să nu aibă aplicabilitate pentru terapia modernă cu protoni, deoarece acești pacienți ar primi probabil astăzi o terapie combinată de hormoni și radioterapie, majoritatea dozei a fost administrată prin fotoni, iar tehnica de stimulare perineală poate să nu fie optimă și a fost în mare parte abandonată. Ultimul punct poate fi valabil mai ales dacă se ia în considerare faptul că terapia cu protoni a fost administrată cu un curs divizat (pauză de o săptămână) și un marker fiducial din aur a fost plasat în apex. În funcție de dimensiunea markerului, acesta ar fi putut duce la umbrirea dozei la țintă sau la inexactitatea cifrelor CT de pe scanarea de planificare a tratamentului din cauza artefactelor metalice.99
Cea mai mare experiență a unei singure instituții în tratarea cancerului de prostată cu terapie cu protoni a fost publicată de Slater și colegii de la Loma Linda. Aceștia au raportat experiența lor retrospectivă folosind terapia cu protoni (cu și fără terapie combinată cu fotoni) la 1255 de bărbați cu cancer de prostată T1-3 tratați între 1991 și 1997.100 Pacienții au fost tratați inițial cu 30 CGE folosind fascicule de protoni laterale opuse la nivelul prostatei și veziculelor seminale, urmate de 45 Gy la nivelul ganglionilor limfatici pelvieni din primul și al doilea ecou folosind fotoni cu patru câmpuri. În anii următori, ganglionii pelvieni au fost iradiați în mod electiv cu fotoni pe baza unui risc >15% de afectare a ganglionilor limfatici conform nomogramei Partin. Bărbații cu un risc <15% au primit protonterapie numai la nivelul prostatei și al veziculelor seminale la o doză de 74 CGE prescrisă la izocentru. Tratamentele cu protoni au fost efectuate cu ajutorul unui balon endorectal umplut cu apă, care a ajutat la minimizarea mișcării prostatei și a deplasat rectul posterior și superior departe de câmpurile de tratament. Cu un interval median de urmărire de 62 de luni (interval: de la 1 la 132 de luni), ratele actuariale de supraviețuire fără boală biochimică la 5 ani și la 8 ani au fost de 75% și, respectiv, 73% (folosind definiția consensuală ASTRO din 1996 de trei creșteri consecutive antedatate). Predictorii independenți semnificativi ai rezultatului biochimic au inclus PSA înainte de tratament, scorul Gleason și nadirul PSA post-tratament. Ratele de toxicitate severă au fost scăzute, doar 1,2 % dintre pacienți prezentând toxicități tardive de gradul 3 sau 4 RTOG. Într-un raport anterior cu mai puțini pacienți și o urmărire mai scurtă, acest grup a raportat ratele de toxicitate tardivă de gradul 2 RTOG la 3 ani la nivel gastrointestinal și genito-urinar de gradul 2 RTOG ca fiind de 6 % și, respectiv, 5 %101.
Aceste rezultate promițătoare au condus la un studiu randomizat ulterior de escaladare a dozei care a comparat 70,2 versus 79,2 CGE (administrate la 1,8 CGE pe fracție) la 393 de bărbați cu cancere de prostată T1b-2b cu PSA <15 ng/mL între 1996 și 1999.102 Toți bărbații au primit mai întâi o combinație de protoni (19,8 CGE versus 28,8 CGE) la nivelul prostatei cu o marjă de 5 mm, urmată de 50,4 Gy cu fotoni cu patru câmpuri la nivelul prostatei și veziculelor seminale. Cu un interval median de urmărire de 5,5 ani (interval: de la 1,2 la 8,2 ani), a existat o diferență semnificativă în ceea ce privește ratele de control biochimic la 5 ani în favoarea brațului cu doze mari (61,4% față de 80,4%; P < 0,001). Acesta a fost, de asemenea, primul studiu publicat privind escaladarea dozei care a arătat un beneficiu al iradierii cu escaladare a dozei pentru pacienții cu risc scăzut. Cititorul trebuie să fie conștient de faptul că publicarea inițială a acestui studiu în 2005 a fost afectată de o eroare în analiza statistică a eșecului biochimic. Mai exact, publicația inițială a definit în mod eronat orice trei creșteri ale PSA ca fiind un eșec, mai degrabă decât trei creșteri consecutive.
O reanaliză ulterioară a arătat că atunci când a fost utilizată metoda corectă de calculare a eșecului definit de ASTRO, diferențele în ceea ce privește rezultatele PSA între brațele de tratament au rămas semnificative (rate de control biochimic la 5 ani de 78.8 % față de 91,3 %; P < 0,001).103 Analiza de subset a arătat un beneficiu semnificativ pentru dozele mai mari de radiații pentru pacienții cu risc scăzut, cu rate de control biochimic la 5 ani de 82,6 % față de 97,3 % (P < 0,001) și pentru pacienții cu risc intermediar (74,5 % față de 87,4 %; P = 0,02) (Fig. 69-12). Ratele de toxicitate severă au fost scăzute în ambele brațe, cu rate de toxicitate de gradul 3 de numai 3% și 2% în brațele cu doze convenționale și, respectiv, cu doze mari. Un număr semnificativ mai mare de toxicitate rectală tardivă de gradul 2 a fost raportat în brațul cu doză mare (17% față de 8% pentru brațul cu doză convențională; P = 0,005). Cu toate acestea, aceste rate par a fi mai mici decât cele observate în studiile de escaladare a dozei publicate anterior cu fotoni singuri.104-106 Toxicitatea urinară tardivă de gradul 2 nu a fost semnificativ diferită între cele două brațe (18% la 20%). Datele preliminare sugerează că nici calitatea vieții legate de sănătate între aceste două brațe nu au fost semnificativ diferite.107 Rezultatele favorabile și tolerabilitatea cu doze mari de radiații care utilizează protoni pentru o parte a tratamentului au condus la un studiu de fază I/II care investighează tolerabilitatea și eficacitatea a 82 CGE (în fracții de 2 CGE) pentru bărbații cu cancere de prostată T1c-2b și PSA ≤15 ng/mL (American College of Radiology 0312).
Îmbunătățirile viitoare ale terapiei cu protoni pentru aceste tumori se vor întemeia probabil pe îmbunătățiri similare pentru administrarea fotonilor. De exemplu, apariția tomografiei computerizate 4D pentru planificarea tratamentului va îmbunătăți definirea țintei în cazul tumorilor pulmonare și hepatice. Acest lucru este deosebit de important în cazul tumorilor pulmonare, deoarece densitatea relativă a țesuturilor din torace variază foarte mult, cu o diferență corespunzătoare în ceea ce privește lungimea traseului radiologic. O mai bună cunoaștere și consecvență a lungimii traseului radiologic în calea fasciculului de protoni va duce la planuri de tratament mai bune.8,108 Planificarea tratamentului 4D poate fi, de asemenea, utilă pentru gating-ul ulterior al terapiei cu protoni și a fost utilizată în cazul plămânilor și ficatului de către grupul de la Tsukuba.86,87,92,93
.