Top 12 Întrebări despre Crosslinking – Răspunsuri!

Raportul anual despre cornee

Căutați linkurile de mai jos pentru a citi alte articole din Raportul nostru anual despre cornee:

Ghidul unui medic stomatolog pentru opțiunile de transplant de cornee

Fixarea unei găuri: Cum să vindecați defectele epiteliale persistente

Alertă de intrus: Diagnosticarea bolii infiltrative corneene

Pentru mulți furnizori de servicii oftalmologice și pacienți, managementul keratoconusului (KCN) poate fi resimțit ca și cum ar fi menținerea unui status quo nedorit. Datorită progreselor înregistrate în tehnologiile de specialitate în domeniul lentilelor de contact, grefele de cornee sunt acum necesare doar pentru 10% până la 20% dintre pacienții cu KCN.1 Cu toate acestea, acești pacienți au obținut în continuare scoruri similare celor cu degenerescență maculară avansată la chestionarul de funcție vizuală al Institutului Național de Ochi din cadrul studiului CLEK (Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus Study).2-5 Un alt raport al aceluiași grup a constatat că scorurile privind calitatea vieții autopercepută de către pacienții cu KCN continuă să scadă în timp.6 Cu o prevalență postulată a KCN care ajunge la unul la fiecare 375 de indivizi, stabilizarea bolii și îmbunătățirea sau menținerea calității vieții sunt priorități de top.7

De la dezvoltarea sa în 2003, crosslinkingul cornean (CXL) a devenit rapid tratamentul de elecție pentru controlul progresiei KCN.8 Deși CXL a primit aprobarea Food and Drug Administration (FDA) din SUA abia în 2016 (sistemul KXL de la Avedro și două fotorealizatoare, Photrexa și Photrexa viscous), am putut oferi tratamente CXL pacienților timp de mulți ani la Wills Eye Hospital sub auspiciile unor studii clinice. Ca urmare, comanagem mulți dintre acești pacienți cu clinicienii din comunitate.

Ca în cazul oricărei proceduri noi de tratament, există o curbă de învățare pentru clinicieni pentru a perfecționa procesul de educare și selecție a pacienților, precum și alte protocoale legate de managementul perioperator. Un canal de comunicare deschis permite Serviciului nostru de cornee să ajute clinicienii din comanagement să dobândească confort clinic cu CXL în practicile lor KCN. Iată 12 întrebări frecvente pe care le pun medicii noștri parteneri; răspunsurile vă pot ajuta să decideți cum să vă educați cel mai bine pacienții KCN cu privire la CXL.

Fig. 1. Christopher Rapuano, MD, efectuează un protocol standard de reticulare corneană cu sistemul KXL aprobat de FDA.

Ce este CXL și cum funcționează?

Reticularea este un proces de polimerizare care rearanjează monomerii într-o rețea tridimensională de polimeri pentru a crește soliditatea unei structuri moleculare. Acest proces are loc în mod natural în corpul nostru pe măsură ce țesuturile conjunctive se rigidizează treptat în timp. Facilitată de enzima endogenă lizil-oxidază în lansarea reacțiilor oxidative necesare, se formează legături covalente suplimentare (sau „reticulații” tisulare) între și în interiorul fibrilelor de colagen – ceea ce duce la creșterea rezistenței biomecanice a țesuturilor.9

În mod obișnuit, efectele cumulative ale reacțiilor naturale de reticulație se manifestă lent. La sfârșitul anilor 1990, cercetătorii de la Universitatea din Dresda, Germania, au stabilit că procesul de inducție fotochimică era metoda cea mai viabilă din punct de vedere clinic pentru a stimula inducerea reticulațiilor în cornee, aducând CXL.8 Acest studiu a utilizat riboflavina 0,1% (cu 20% dextran în soluție) ca fotosensibilizator pentru a absorbi o doză de energie ultravioletă (UV) atent calibrată, transformând astfel oxigenul tisular disponibil în molecule de oxigen singlet. Speciile reactive de oxigen rezultate posedă suficientă energie pentru a activa calea enzimatică a lizil-oxidazei, ceea ce duce la formarea de noi legături covalente în stroma corneană.

Studiul din Dresda a raportat că toți cei 23 de ochi cu KCN progresiv tratați au fost stabilizați, 70% dintre ei prezentând o aplatizare maximă a keratometriei cu 2,01D. De atunci, numeroase studii au obținut o eficacitate similară cu profiluri bune de siguranță la pacienții cu KCN, utilizând același protocol CXL care implică îndepărtarea epiteliului (figura 1).10-13

Figurile 2a și 2b. Deasupra, saturația de riboflavină observată în stroma corneană după încărcarea cu riboflavină. Mai jos, după 30 de minute de încărcare cu riboflavină, la intervale de două minute, clinicienii trebuie să verifice dacă există o colorație apoasă a riboflavinei. Faceți clic pe imaginea de jos pentru a o mări.

Care este rolul riboflavinei în timpul CXL?

Din moment ce moleculele de oxigen biodisponibile din cornee nu pot fi activate direct de lumina UV, o substanță fotosensibilizatoare trebuie să acționeze ca agent intermediar. Riboflavina catalizează reacțiile fotochimice ale CXL prin transferul energiei UV (în mod specific, UVA de la 365 nm la 370 nm) către moleculele de oxigen stromal, transformând astfel moleculele stabile de oxigen într-o formă singlet mai reactivă. Aceste specii reactive de oxigen inițiază apoi reacții oxidative intrastromale.

Să presupunem că energia UV nu este resursa limitativă, reaprovizionarea continuă cu oxigen și moleculele active de riboflavină sunt esențiale în menținerea transferului de energie necesar pentru a perpetua procesul CXL.

În plus, saturarea corneei cu riboflavină creează un „efect de ecranare” în care nivelurile respective de energie UV care ajung la endoteliu, cristalin și retină sunt titrate la o intensitate mult mai mică decât pragurile reale de deteriorare celulară. De fapt, dacă o cornee saturată cu riboflavină are o grosime de cel puțin 400µm, iradierea UV transmisă către endoteliu este de numai 0,18mW/cm2, în timp ce pragul real de deteriorare a endoteliului este de aproximativ 0,35mW/cm2. Ulterior, nivelul de energie proiectat pentru a ajunge la cristalin și la retină este și mai mic în comparație cu pragurile de deteriorare respective ale acestor straturi tisulare.14,15

Care este scopul îndepărtării epiteliului în protocolul standard de CXL?

Natura lipofilă a epiteliului cornean și dimensiunea mică a porilor joncțiunilor sale strânse fac ca acest strat să fie esențial impermeabil la moleculele de riboflavină. Aceste caracteristici de barieră epitelială împiedică saturarea eficientă și omogenă a riboflavinei în țesutul stromal vizat.16

Epiteliul conține, de asemenea, enzime cu proprietăți antioxidante ridicate, cum ar fi reziduurile de ascorbat și triptofan, care pot împiedica pătrunderea UV și pot capta speciile reactive de oxigen. În plus, prezența unei bariere epiteliale încetinește rata de refacere a oxigenului în timpul procedurilor CXL, reducând astfel cantitatea totală de noi legături încrucișate celulare care pot fi create. În consecință, atunci când același protocol CXL standard este efectuat cu o suprafață corneană intactă, eficacitatea generală a procedurii va fi mai mică decât cea anticipată. Pe de altă parte, din cauza saturației neomogene a riboflavinei și a efectelor reduse de ecranare a riboflavinei, transmisiile UV livrate endoteliului și țesuturilor oculare mai profunde pot fi mai mari decât s-a calculat anterior.16,17

Clinicii nu ar trebui să presupună că CXL este eficient doar atunci când este însoțit de debridarea epitelială. Deși aplicațiile CXL transepiteliale (TE-CXL) nu au în prezent aprobarea FDA, tehnicile de tratament modificate sunt în curs de investigare pentru a spori eficacitatea TE-CXL.

Fig. 3. Ghidarea cu reticul este proiectată de la dispozitivul KXL pe locul de tratament.

Cum se realizează protocolul standard CXL?

Se utilizează anestezie topică atunci când se îndepărtează cei 9 mm de epiteliu central pentru a asigura confortul pacientului și pentru a permite o saturație stromală mai rapidă și mai omogenă a Photrexa vâscoasă (riboflavină 5′-fosfat în soluție oftalmică de dextran 20%) în timpul CXL. Această fază durează 30 de minute, cu instilarea riboflavinei la intervale de două minute.10

După 30 de minute, pacienții sunt examinați sub lampa cu fantă pentru a se asigura că riboflavina a saturat zona de tratament prevăzută și că este prezentă în mediul apos (figurile 2a și 2b). Conform indicațiilor aprobate de FDA, clinicienii trebuie să efectueze pahimetria după aplicarea riboflavinei pentru a se asigura că grosimea corneei este de cel puțin 400µm. Dacă aceasta este mai mică de 400µm, riboflavina Photrexa hipotonică trebuie administrată la fiecare cinci până la 10 secunde până când corneea este rehidratată la 400µm sau mai mult.10

După ce este verificat nivelul corespunzător de pahimetrie, clinicienii folosesc dispozitivul KXL UV (Avedro) pentru a doua fază a tratamentului CXL, în care 30 de minute de iradiere UV (3mW/cm2) produc o doză totală de energie de 5,4J/cm2.8 În timpul perioadei de emisie UV, Photrexa vâscoasă este instilată la intervale de două minute, în timp ce operatorul menține o centrare adecvată și distanța dintre dispozitiv și ochi. Poziția corectă a dispozitivului KXL poate fi ghidată de proiecțiile imaginii crosshair (Figura 3), care ajută la livrarea unui profil optim al fasciculului de iluminare către corneea tratată.

Excesul de riboflavină poate fi clătit cu o soluție salină echilibrată la sfârșitul unei ședințe de tratament. Se introduce o lentilă de contact cu bandaj (BCL) după instilarea agenților antibiotici și corticosteroizi topici. BCL trebuie păstrată pe ochiul tratat timp de trei până la cinci zile sau până la închiderea epitelială (figurile 4a și 4b).

Fig. 4a. Aici, o lentilă de contact moale cu bandaj se află pe ochi imediat după tratamentul CXL la un pacient la care saturația corneei cu riboflavină este încă evidentă.

Fig. 4b. Închiderea epitelială a plăgii este în mare parte completă la același pacient la numai trei zile după tratamentul cu CXL.

Care sunt recomandările pentru selecția pacienților?

În 2016, protocolul standard CXL a primit indicații etichetate în Statele Unite pentru a trata pacienții cu vârsta de 14 ani sau mai mult cu KCN progresiv sau ectasie corneană în urma operațiilor refractive. Cu toate acestea, atunci când este lăsată netratată, se știe că severitatea bolii și rata de progresie sunt mai agresive la pacienții mai tineri. Prin urmare, sistemul KXL și Photrexa/Photrexa viscous pot fi luate în considerare pentru utilizare off-label la pacienții mai tineri cu o grosime corneană minimă de 400µm sau mai mare. Pacienți cu KCN cu vârsta de doar opt ani au fost raportați de studii clinice, dar în aceste cazuri trebuie obținute consimțăminte speciale în cunoștință de cauză de la pacienți și de la tutorii acestora.18

Deși FDA nu a specificat nicio contraindicație, clinicienii trebuie să dea dovadă de discernământ înainte de a oferi CXL mamelor care alăptează și pacienților cu vârsta mai mare de 65 de ani. De asemenea, cercetătorii recomandă cu tărie evitarea CXL în timpul unei sarcini. Un studiu recent a găsit dovezi topografice, pahimetrice și biomecanice ale progresiei KCN la 100% din cohorta sa de paciente însărcinate.19 Acest lucru i-a determinat pe cercetători să recomande discutarea CXL profilactic cu pacientele de sex feminin înainte de planificarea familială. Unele țări europene au început să ofere în mod proactiv CXL pacienților de sex feminin cu KCN care planifică o sarcină, în ciuda lipsei de progresie a bolii.20

Este necesară progresia KCN pentru a recomanda CXL?

Deși progresia KCN face parte din indicația on-label pentru tratamentul CXL, anumite circumstanțe nu necesită progresie înainte de un consult CXL. Pacientele KCN de sex feminin care intenționează să rămână însărcinate și pacienții cu un risc ridicat de progresie sunt doar două exemple clinice potențiale.19,21

Potrivit modelului convențional de îngrijire a KCN, trebuie să se manifeste o anumită cantitate de modificări semnificative ale parametrilor clinici înainte de inițierea unui nou tratament. Cu toate acestea, progresia semnificativă apare frecvent înainte de a se lua măsuri din cauza lipsei de consens cu privire la indicatorul clinic exact și la magnitudinea corespunzătoare a schimbării care constituie progresia bolii. Multe studii CXL definesc progresia KCN ca fiind modificări pe o perioadă de 12 luni în oricare dintre următoarele măsurători: 1D sau mai mult în keratometria maximă; 0,5D sau mai mult în miopie; 1D sau mai mult în astigmatism; sau 10µm sau mai mult pierdere în cel mai subțire punct pahimetric.10-12,20,22 Cu toate acestea, având în vedere acuratețea limitată a topografilor tradiționali atunci când imaginează suprafața corneană neregulată și variabilitatea refractivă a pacienților cu KCN, aceste orientări pot duce la o rată mai mare de falsuri pozitive.

Alternativ, un grup de experți a recomandat recent că prezențele a cel puțin două dintre cele trei criterii pot stabili progresia: accentuarea curburii anterioare a corneei; accentuarea curburii posterioare a corneei; sau subțierea atunci când se compară profilul de distribuție pahimetrică de la periferie la punctul cel mai subțire.21 Deși utile, aceste orientări necesită accesul la tomografia corneei capabilă să urmărească modificările în timp, ceea ce reprezintă o posibilă provocare pentru unii clinicieni comanageri.

După aceste obstacole clinice, panelul de experți reunit de patru societăți supranaționale de cornee a concluzionat că recomandările CXL pot fi făcute pacienților cu KCN cu profil de risc ridicat, chiar dacă progresia nu a fost documentată.21

Ar trebui să iau în considerare CXL pentru pacienții cu vârsta peste 40 de ani?

Răspunsul scurt este da. Pacienții cu KCN tind să afișeze o rată mai lentă de progresie sau chiar o stabilizare în al patrulea sau al cincilea deceniu de viață – probabil un produs secundar al reticulației asociate cu vârsta. Cu toate acestea, expresia KCN este foarte variabilă, iar vârsta singură nu este întotdeauna un punct final bine definit pentru KCN. O analiză retrospectivă a fișelor de la Wills Eye Hospital a constatat că 24% din cei 186 de ochi nou diagnosticați cu KCN aparțineau unor pacienți cu vârsta de 40 de ani sau mai mult.23

În plus, având în vedere că ectasia post-chirurgicală poate să apară la un moment mai târziu în viață decât un pacient tipic cu KCN, consensul clinic nu a definit un interval de vârstă pentru momentul în care ectasia apare de obicei și când progresia poate încetini. Astfel, clinicienii ar trebui să se abțină de la utilizarea vârstei ca o contraindicație absolută pentru candidatura la CXL.

Care sunt constatările și așteptările postoperatorii generale ale CXL?

Faza inițială de recuperare după CXL standard este foarte asemănătoare cu orice procedură care implică îndepărtarea epiteliului cornean. Deși BCL oferă protecție terapeutică și un confort sporit pentru pacient, majoritatea pacienților resimt încă un anumit disconfort sau durere oculară până la închiderea defectului epitelial, care are loc, de obicei, în trei până la cinci zile.24

După închiderea epitelială, acuitatea vizuală se înrăutățește, în general, sau fluctuează foarte mult pe parcursul primei luni, înainte de a reveni încet la nivelul de bază până în a treia lună. Pacienții pot prezenta o ușoară îmbunătățire a vederii între a treia și a șasea lună sau între a șasea și a 12-a lună. În plus, o tendință de stabilizare apare de obicei ca noua linie de bază între lunile șase și 12.10-12

După CXL standard, măsurătorile de keratometrie, pahimetrie și ceață CXL tranzitorie urmează, de asemenea, un model temporal similar, cu o mai mare înclinare, subțiere și reducere a transparenței corneei în prima lună. Aceste tendințe se inversează de obicei în următoarele două luni, moment în care pacienții revin încet la caracteristicile inițiale. Uneori, acești pacienți înregistrează chiar ușoare îmbunătățiri înainte de a ajunge la un platou de stabilizare (Figura 5).10-12

Este important să ne abținem de la interpretarea greșită a acestor tendințe postoperatorii imediate ca fiind o înrăutățire a bolii KCN sau un eșec al CXL. În general, în ciuda unui protocol CXL epi-off, există doar o perioadă scurtă în timpul recuperării postoperatorii imediate în care pacienții se pot simți compromiși din punct de vedere vizual. Acest lucru se datorează faptului că pacienții sunt refăcuți în lentile de contact sau pot relua purtarea lentilelor de contact înainte de a ajunge la stabilizarea post-CXL.

Fig. 5. Un exemplu de aplatizare topografică observată încă de la trei luni după protocolul standard (epi-off) de crosslinking cornean. Harta din stânga prezintă topografia axială preoperatorie a pacientului. Harta din centru reprezintă topografia postoperatorie la trei luni, iar harta din dreapta oferă un calcul al diferenței care dezvăluie îmbunătățirea topografică în luna a treia. Faceți clic pe imagine pentru a o mări.

Pacienții CXL se pot aștepta la modificări refractive?

Studiile au raportat rezultate variabile pentru sferă, cilindru și echivalent sferic la 12 luni după tratamentul CXL. Unele arată modificări refractive semnificative din punct de vedere statistic, în timp ce altele nu au înregistrat diferențe notabile.25-27 Cercetătorii au raportat îmbunătățiri ale aberației totale de ordin superior, ale aberației sferice și ale comei, precum și o aplatizare topografică medie de 1,6D.10,28 Cu toate acestea, literatura de specialitate nu oferă corelații consistente între modificările acestor parametri clinici și tratamentul CXL.

În consecință, stabilizarea KCN ar trebui să rămână obiectivul principal al protocoalelor CXL disponibile în prezent. Înainte de a recomanda CXL, pacienții ar trebui să fie informați că lentilele de contact sau ochelarii vor fi în continuare necesari după CXL, iar această abordare de management poate îmbunătăți calitatea vieții pacienților prin reducerea frustrării adesea asociate cu schimbările optice frecvente atunci când KCN este lăsată netratată.

Este ceața CXL o preocupare?

Haze-ul CXL tranzitoriu poate apărea similar cu haze-ul cornean post-PRK. Cu toate acestea, cu experiență, clinicienii pot diferenția cele două entități sub lampa cu fantă. CXL haze creează o modificare tisulară asemănătoare prafului la nivelul stromalului anterior și mediu, în timp ce PRK haze se manifestă printr-un model de proliferare fibrotică reticulară care este localizat în straturile subepiteliale până la stromalul anterior. Având în vedere aspectul anatomic diferit și natura de auto-rezolvare a haze-ului CXL, este puțin probabil ca acesta să aibă aceleași implicații vizuale ca și haze-ul PRK.24

Imediat după tratamentul CXL, microscopia confocală va evidenția apoptoza keratocitelor și edemul lacunar în zona anterioară până la nivelul stromalului mediu. Pe măsură ce zonele de brumă CXL și edemul stromal încep să se amelioreze până la sfârșitul primei luni, clinicienii vor observa zone de discontinuitate optică – sau linii de demarcație – cu o secțiune optică în timpul examinării cu lampa cu fantă (figura 6).24

Deși incapacitatea de strălucire este o posibilitate în primele șase-opt săptămâni, bruma CXL tranzitorie și adâncimea liniei de demarcație sunt adesea folosite ca indicatori pentru a reflecta penetrarea tratamentului și remodelarea colagenului stromal rezultată. Pe măsură ce keratocitele se repopulează lent, retrodispersia luminii începe să se rezolve, iar zonele de brumă CXL încep să se estompeze între trei și șase luni. Ceața va deveni adesea imperceptibilă la un an după CXL. Steroizii topici sunt adesea întrerupți după primele câteva săptămâni de la procedură, însă majoritatea cazurilor de brumă CXL se rezolvă de la sine în timp, fără alte intervenții terapeutice; astfel, cercetătorii sugerează că steroizii topici nu atenuează bruma CXL și că utilizarea lor pe termen lung nu este necesară după CXL standard. Cu toate acestea, un studiu a propus că steroizii topici pot fi justificați dacă se observă brumă persistentă sau cicatrizare stromală după un an.24,29

Fig. 6. Liniile de demarcație sunt vizualizate cu secțiune optică la un pacient care a primit un tratament off-label de CXL și implant cornean Intacs (AJL Ophthalmic).

Puteți efectua CXL fără a îndepărta epiteliul?

CXL epi-off standard este minim invaziv și foarte eficient în stoparea progresiei KCN. În plus, evenimentele adverse sunt neobișnuite după CXL standard.10-13 Cu toate acestea, cercetătorii continuă să investigheze metodele de administrare pentru a crește confortul în timpul și după procedură, pentru a scurta timpul de recuperare vizuală și pentru a reduce riscurile de infecție potențială.

Păstrarea epiteliului intact reduce ratele de difuzie a riboflavinei, a luminii UV și a oxigenului, toate acestea fiind esențiale pentru reacțiile fotochimice din timpul CXL. Cercetătorii au reușit să ocolească funcția de barieră epitelială prin întreruperea joncțiunilor strânse cu potențiatori chimici, cum ar fi clorura de benzalconiu (BAK) și acidul etilendiaminotetraacetic (EDTA). Acești potențiatori corneali sunt încorporați în soluția de riboflavină pentru a facilita pătrunderea în stroma corneană. Cu toate acestea, unele studii au raportat linii de demarcație mai puțin adânci și efecte reduse de rigidizare a corneei după TE-CXL.30,31

Chiar dacă mai multe studii au raportat rate de regresie mai mari cu TE-CXL, ratele sale de evenimente adverse sunt, de asemenea, mai mici decât cele ale CXL epi-off standard. În plus, adâncimea mai mică a tratamentului CXL poate fi avantajoasă în cazul ochilor cu cornee mai subțiri la momentul inițial. Pacienții cu un risc scăzut de progresie și cei care sunt preocupați de timpul de recuperare vizuală pot fi candidați rezonabili pentru TE-CXL.24,30,31

Până la îmbunătățirea eficacității TE-CXL, vom continua să recomandăm CXL epi-off standard pentru pacienții cu KCN cu o probabilitate ridicată de progresie sau cu o evoluție clinică agresivă.

12. Când ar trebui să refacem lentilele de contact după CXL?

Un studiu care utilizează microscopia confocală a arătat că grosimea epitelială revine treptat la normal între trei și șase luni după CXL standard.24 Cu toate acestea, mulți pacienți au nevoie de reabilitarea lentilelor de contact pentru a funcționa și nu pot aștepta șase luni înainte de a relua purtarea lentilelor de contact.

Abordarea noastră personală este de a adopta o strategie de montare a lentilelor care să permită o interacțiune minimă sau inexistentă între suprafața posterioară a lentilelor și epiteliul cornean, având în vedere posibilitatea apariției unui cearcăn persistent în cazul unei vindecări epiteliale întârziate sau a unei remodelări epiteliale perturbate. Diferite modele de lentile pot ajuta la atingerea acestui obiectiv, inclusiv cele cu capacități de boltire a corneei, cum ar fi lentilele hibride, sclerale, piggyback și chiar lentile moi personalizate. Din experiența clinică, am constatat că momentul ideal pentru a lua în considerare refacerea unei lentile este la aproximativ patru până la șase săptămâni după CXL standard sau două săptămâni după TE-CXL. De asemenea, este prudent să le subliniem pacienților, în special după CXL standard, că se pot aștepta modificări refractive frecvente ale lentilelor lor de contact în următoarele șase până la 12 luni.

Apariția CXL a inaugurat o nouă eră a managementului KCN, în care clinicienii nu mai trebuie să își asume o abordare de management reactivă pasivă și să ofere pacienților doar o alegere forțată între lentilele de contact și grefele de cornee. Prin intervenția timpurie a CXL pentru candidații adecvați și monitorizarea continuă post-CXL, clinicienii pot ajuta pacienții să își mențină cea mai bună funcție vizuală și să amâne la maximum posibilele nevoi de keratoplastii. Accentul clinic de astăzi ar trebui să meargă dincolo de simpla refacere a lentilelor de contact pe măsură ce KCN progresează. Cu detectarea timpurie a KCN, accesul la CXL și progresele în modelele de lentile specializate, clinicienii își pot ajuta pacienții cu KCN să își trăiască viața la maxim.

Dr. Chang este director al Lentilelor de specialitate pentru cornee la Wills Eye Hospital-Cornea Service și director al serviciilor clinice la TLC Vision. Este membru al consiliului consultativ pentru International Keratoconus Academy, Gas Permeable Lens Institute și Optometric Cornea, Cataract and Refractive Society.

Dr. Rapuano este șef al Serviciului de cornee la Wills Eye Hospital. A publicat mai multe cărți, numeroase capitole de carte și peste 175 de articole recenzate de colegi, fiind inclusiv coautor al The Wills Eye Manual.

1. Godefrooij DA, Gans R, Imhof SM, Wisse RP. Reducerea la nivel național a numărului de transplanturi de cornee pentru keratoconus în urma implementării cross-linking-ului. Acta Ophthalmol. 2016;94(7):675-8.
2. Davidson AE, Hayes S, Hardcastle AJ, et al. The pathogenesis of keratoconus. Eye (Lond). 2014;28(2):189-95.
3. Tuft SJ, Moodaley LC, Gregory WM, et al. Prognostic factors for the progression of keratoconus. Oftalmologie. 1994;101(3):439-47.
4. Gordon MO, Steger-May K, Szczotka-Flynn L, et al. Baseline factors predictive of incident penetrating keratoplasty in keratoconus. Am J Ophthalmol. 2006;142(6):923-30.
5. Kymes SM, Walline JJ, Zadnik K, Gordon MO. Calitatea vieții în keratoconus. Am J Ophthalmol. 2004;138(4):527-35.
6. Kymes SM, Walline JJ, Zadnik K, et al. Changes in the quality-of-life of people with keratoconus. Am J Ophthalmol. 2008;145(4):611-7.
7. Godefrooij DA, de Wit GA, Uiterwaal CS, et al. Age-specific incidence and prevalence of keratoconus: a nationwide registration study. Am J Ophthalmol. 2017;175:169-72.
8. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol 2003;135(5):620-7.
9. Schumacher S, Mrochen M, Wernli J, et al. Model de optimizare pentru reticulația corneei cu UV-riboflavină. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(2):762-9.
10. Chang CY, Hersh PS. Refacerea colagenului cornean: o analiză a rezultatelor la 1 an. Lentile de contact pentru ochi. 2014;40(6):345-52.
11. Hersh PS, Stulting RD, Muller D, et al. United States multicenter clinical trial of corneal collagen crosslinking for keratoconus treatment. Ophthalmology. 2017;124(9):1259-70.
12. Hersh PS, Stulting RD, Muller D, et al. US multicenter clinical trial of corneal collagen crosslinking for treatment of corneal ectasia after refractive surgery. Ophthalmology. 2017;124(10):1475-84.
13. Raiskup F, Theuring A, Pillunat LE, Spoerl E. Refacerea colagenului cornean cu riboflavină și lumină ultravioletă-a în keratoconusul progresiv: rezultate la zece ani. J Cataract Refract Surg. 2015;41(1):41-6.
14. Spoerl E, Mrochen M, Sliney D, Trokel S, Seiler T. Siguranța reticulației cu UVA-riboflavină a corneei. Cornee. 2007 May;26(4):385-9.
15. Schumacher S, Mrochen M, Wernli J, et al. Optimization model for UV-riboflavin corneal cross-linking. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(2):762-9.
16. Bottós KM, Schor P, Schor P, Dreyfuss JL, et al. Efectul epiteliului corneei asupra absorbției ultraviolet-a și a riboflavinei. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):348-51.
17. Richoz O, Hammer A, Tabibian D, et al. The biomechanical effect of corneal collagen cross-Linking (CXL) with riboflavin and UV-A is oxygen dependent. Transl Vis Sci Technol. 2013;2(7):6.
18. Padmanabhan P, Rachapalle Reddi S, Rajagopal R, et al. Corneal collagen cross-linking for keratoconus in pediatric patients-long-term results. Cornee. 2017;36(2):138-43.
19. Naderan M, Jahanrad A. Modificări corneene topografice, tomografice și biomecanice în timpul sarcinii la pacienții cu keratoconus: un studiu de cohortă. Acta Ophthalmol. 2017;95(4):e291-e296.
20. Sandvik GF, Thorsrud A, Thorsrud A, Råen M, et al. Does corneal collagen cross-linking reduces the need for keratoplasties in patients with keratoconus? Cornee. 2015;34(9):991-5.
21. Gomes JA, Tan D, Tan D, Rapuano CJ, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornee. 2015;34(4):359-69.
22. Nordström M, Schiller M, Fredriksson A, Behndig A. Îmbunătățiri refractive și siguranță cu crosslinking cornean ghidat prin topografie pentru keratoconus: rezultate la 1 an. Br J Ophthalmol. 2017;101(7):920-5.
23. Yildiz EH, Diehl GF, Cohen EJ, et al. Demografia pacienților mai mari de 50 de ani cu keratoconus. Eye Contact Lens. 2009;35(6):309-11.
24. Mazzotta C, Hafezi F, Kymionis G, et al. Microscopie confocală in vivo după reticulația colagenului cornean. Ocul Surf. 2015;13(4):298-314.
25. Cınar Y, Kürs¸at Cingü A, Turkcu FM, et al. Accelerated corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus. Cutan Ocul Toxicol. 2014;33:168-71.
26. Kanellopoulos AJ. Rezultatele pe termen lung ale unui studiu prospectiv randomizat de comparare bilaterală a ochilor cu o fluență mai mare, radiații ultraviolete a de durată mai scurtă și reticulare a colagenului cu riboflavină pentru keratoconus progresiv. Clin Ophthalmol. 2012;6:97-101.
27. Cummings AB, McQuaid R, Naughton S, et al. Optimizarea reticulației corneene în tratamentul keratoconusului: o comparație a rezultatelor după protocoale de intensitate standard și de intensitate ridicată. Cornee. 2016;35(6):814-22.
28. Vinciguerra P, Albè E, Trazza S, et al. Analiza refractivă, topografică, tomografică și aberrometrică a ochilor keratoconiști supuși cross-linking-ului cornean. Ophthalmology. 2009;116(3):369-78.
29. Kim BZ, Jordan CA, McGhee CN, Patel DV. Istoria naturală a ceții corneene după reticulația colagenului cornean în keratoconus folosind analiza Scheimpflug. J Cataract Refract Surg. 2016;42(7):1053-9.
30. Wollensak G, Iomdina E. Modificări biomecanice și histologice după reticulația corneană cu și fără debridare epitelială. J Cataract Refract Surg. 2009;35(3):540-6.
31. Caporossi A, Mazzotta C, Paradiso AL, et al. Transepithelial corneal collagen crosslinking for progressive keratoconus: 24-month clinical results. J Cataract Refract Surg. 2013;39(8):1157-63.

.