De Jonathan J. Darrow
Într-o postare anterioară s-a discutat despre eficacitatea echivocă a Propecia (finasteridă) ca remediu împotriva chelirii, încheindu-se cu afirmația provocatoare că, lăsând la o parte eficacitatea, „există puține motive ca cineva să cumpere sau să consume vreodată Propecia (finasteridă), sau ca vreun medic să o prescrie vreodată, din moment ce este disponibilă o substanță chimică mult mai ieftină și identică, vândută sub denumirea comercială Proscar (finasteridă)”. Această postare continuă discuția, abordând o mică componentă a creșterii costului asistenței medicale – costul finasteridei. Acesta explorează motivul pentru care consumatorii plătesc până la 240 de dolari pentru un flacon de Propecia (finasteridă), când un flacon de 9 dolari dintr-o cantitate echivalentă, aprobată de FDA, a unei substanțe chimice identice este ușor și legal disponibilă în magazinele din apropiere.
În peisajul cu prețuri exorbitante al medicamentelor eliberate pe bază de rețetă, există cel puțin o oază cu costuri reduse: Wal*Mart. Deși unii găsesc motive pentru a critica magazinul de reduceri, puțini ar dezaproba zecile de medicamente eliberate pe bază de rețetă pe care Wal*Mart le oferă la un preț imbatabil de 4 dolari pentru o rezervă de 30 de zile. Consumatorii sensibili la costuri pot achiziționa la acest preț orice, de la anticoagulante la antidepresive și antibiotice, în timp ce o rezervă pentru 90 de zile este de numai 10 dolari (iar acest preț include și transportul la domiciliu). O mână de medicamente care nu pot fi vândute la 4 dolari pe lună se vând la un preț încă modic de 9 dolari. Pentru cele aproximativ 300 de medicamente de pe lista Wal*Mart, acest lucru înseamnă că nu mai este nevoie de coplată de 10 dolari sau de drumeții înzăpezite până la farmacie pe o vreme de 15 grade. Așa este: prețul total Wal*Mart este mai mic decât coplata majorității companiilor de asigurări. În cele din urmă, un jucător important din industrie pare să fi exercitat o presiune eficientă în sensul scăderii prețurilor la medicamentele eliberate pe bază de rețetă.
Cazul Finasteridei
În ciuda acestei soluții convenabile și eficiente din punct de vedere al costurilor, există cel puțin un medicament pentru care există o piedică… și de data aceasta Wal*Mart nu este de vină. Unul dintre medicamentele de pe lista Wal*Mart este finasterida, folosită pentru tratarea alopeciei androgenetice (căderea părului la bărbați), care poate fi obținută la un preț de chilipir de 9 dolari la Wal*Mart (sau la Target, care are un program aproape identic). Cu toate acestea, pacienții dintr-un mare sistem de sănătate (care va fi denumit „Big HMO”) nu vor avea acces la prețul de la Wal*Mart și ar putea fi nevoiți să plătească până la 240 de dolari pentru o cantitate echivalentă. Această stare de lucruri neașteptată poate fi explicată prin interacțiunea complexă dintre tacticile industriei farmaceutice, legile statale și federale, politicile de rambursare ale companiilor de asigurări și politicile de prescriere ale Big HMO.
Tacticile industriei
În anii 1980, gigantul farmaceutic Merck studia o substanță chimică numită finasteridă pentru tratamentul hiperplaziei benigne de prostată, sau al prostatei mărite, când a observat un efect secundar întâmplător: medicamentul a făcut ca unor participanți la studiu să le crească părul. Având în vedere succesul recent al companiei Upjohn cu Rogaine, care reușise atunci să obțină o piață de 143 de milioane de dolari pe an pentru tratamentul calviției, Merck a profitat de această oportunitate. După ce a obținut aprobarea FDA pentru o versiune de 5 mg de finasteridă pentru tratamentul prostatei mărite (sub numele de Proscar), Merck a obținut separat aprobarea FDA pentru o versiune de 1 mg ca tratament pentru calviție, numind-o „Propecia.”
Numele Propecia a avut cel puțin două avantaje. În primul rând, ar fi fost recunoscut de medici ca fiind un derivat din „alopecia”, denumirea științifică pentru căderea părului. În al doilea rând, ar face mai dificil pentru consumatori să realizeze că era disponibilă o versiune mai ieftină de 5 mg a substanței chimice identice. Cu toate acestea, la prețul impresionant de 240 de dolari pentru o rezervă de 4 luni în unele farmacii, Propecia este de 27 de ori mai scump decât versiunea generică a lui Proscar de la Wal*Mart, la 9 dolari pentru o rezervă echivalentă.
Legile federale & de stat
În mod normal, consumatorii pricepuți care se confruntă cu alegerea între două produse practic identice sunt liberi să cumpere opțiunea mai puțin costisitoare. Cu toate acestea, din motive de siguranță și din alte motive, legea federală interzice eliberarea anumitor medicamente (inclusiv a finasteridei, în oricare dintre nivelurile sale de dozare) fără prescripție medicală. Recunoscând reducerile enorme de costuri pentru pacienți, mulți medici au prescris Proscar de 5 mg (a se vedea, de exemplu, aici, aici și aici) pacienților cu alopecie, care pot apoi să taie cu ușurință pastila de 5 mg în sferturi (sfertul de miligram în plus pe zi nu are nicio semnificație clinică).
Majoritatea statelor permit (sau chiar impun) prin lege ca farmaciștii să înlocuiască medicamentele generice mai ieftine atunci când medicii scriu o rețetă pentru un medicament de marcă, cu excepția cazului în care medicul dă indicații speciale în acest sens. Cu toate acestea, „medicamente diferite” nu pot fi substituite, iar în conformitate cu legislația federală, doze diferite ale unei substanțe chimice identice sunt considerate, cu o anumită doză de ficțiune juridică, ca fiind „medicamente diferite” (21 C.F.R. § 310.3(h)(4)). Așadar, în acest caz, înlocuirea finasteridei de marcă de 1 mg (Propecia) cu finasterida generică de 5 mg nu poate proveni doar de la farmacist. Este necesară contribuția medicului.
Politicile de prescriere ale marilor HMO-uri & Asigurări
Ar părea o chestiune simplă ca medicii să prescrie finasterid de 5 mg pentru a permite pacienților să se bucure de o economie de preț de 96% (de la 240 de dolari la 9 dolari). În mod surprinzător, însă, Big HMO le interzice medicilor săi să prescrie 5 mg de Proscar pentru tratamentul alopeciei. De ce? Potrivit unui reprezentant al Big HMO, politica este în vigoare deoarece alopecia este o afecțiune cosmetică, iar singura modalitate de a se asigura că pacienții nu își folosesc beneficiul medicamentelor pe bază de prescripție medicală în scopuri cosmetice este de a interzice prescrierea de 5 mg Proscar pentru alopecie în primă instanță (același oficial avea să ofere mai târziu un motiv diferit, a se vedea Nota 2 de mai jos).
Controlul costurilor asistenței medicale este o sarcină importantă și este destul de sensibil ca afecțiunile medicale serioase să aibă prioritate față de cele cosmetice. Cu toate acestea, nu este imediat evident de ce acest lucru poate fi realizat doar prin limitarea puterii discreționare de prescriere a unui medic, așa cum face politica Big HMO (și, aparent, unele altele). Dacă medicii iau în considerare utilizarea preconizată a medicamentului în momentul prescrierii, așa cum trebuie, această informație ar putea fi transmisă companiei de asigurări, astfel încât să se asigure că sunt rambursate doar utilizările non-cosmetice. O astfel de politică ar putea funcționa ca un mijloc mai puțin restrictiv pentru a obține același rezultat.
În orice caz, împiedicarea medicilor de a prescrie medicamentul care satisface cel mai bine nevoile pacienților lor, inclusiv cele financiare, este în cel mai bun caz discutabilă și, în cel mai rău caz, interferează cu relația medic-pacient. „Trebuie să iau în considerare capacitatea pacientului meu de a plăti pentru medicamentul pe care îl prescriu de fiecare dată când scriu o rețetă. Dacă nu-și poate permite un medicament, nu tratez eficient pacientul”, a declarat Lori Hergan, doctor în medicină, urolog la Sharp HealthCare din San Diego și prescriptor frecvent de finasteridă.
Trebuie să ne întrebăm de ce Big HMO nu-și instruiește medicii să-și îndrume pur și simplu pacienții către Wal*Mart, Target sau în altă parte, în loc să le interzică medicilor să ofere cea mai bună asistență pacienților lor. La urma urmei, prețul de 9 dolari de la Wal*Mart este mai puțin de un sfert din coplata de 10 dolari pentru o rezervă de patru luni de Propecia generică (40 de dolari, sau 10 dolari pe lună). (Aceasta ar fi economiile dacă asigurarea ar acoperi Propecia, ceea ce de obicei nu acoperă.)
Dacă consumatorii ar fi ghidați către oferta de 9 dolari a Wal*Mart, fie prin sugestiile medicilor, fie prin motivația economică a unei politici de nerambursare, nu numai că acei consumatori ar economisi până la 96%, dar nu i-ar costa pe Big HMO (sau asigurarea) nimic, deoarece cei 9 dolari ar ieși direct din buzunarele pacienților. În schimb, ca urmare a legislației federale, a tacticilor industriei, a politicilor de prescriere ale Big HMO și a politicilor de rambursare a asigurărilor, se întâmplă exact contrariul. O companie farmaceutică câștigă mult. O companie de asigurări nu plătește nimic. Totul pe spinarea celor cu probleme foliculare, pentru care toată această afacere este o pastilă amară de înghițit.
Nota 1: S-a raportat că medicii au prescris 136 de milioane de dolari de Propecia în 2012 (conform unei alte surse, 400 de milioane de dolari), în ciuda atât a eficacității echivoce, cât și a disponibilității unui Proscar mult mai ieftin sau a echivalentului său generic.
Nota 2: Un alt motiv alternativ invocat uneori pentru utilizarea Propecia de 1 mg în loc de Proscar de 5 mg este riscul de siguranță pentru o femeie însărcinată care intră în contact cu pulberea creată atunci când o pastilă de 5 mg este tăiată în patru bucăți, care este o preocupare recunoscută în etichetarea FDA și în alte părți. Cu toate acestea, după cum s-a menționat mai sus, medicii au prescris de mult timp versiunea de 5 mg cu intenția ca pacienții să o taie în patru bucăți (Propecia a fost aprobată în 1997). În ciuda utilizării relativ îndelungate și a posibilității teoretice de vătămare, autorul nu cunoaște niciun caz raportat de vătămare reală a fătului, cu excepția șobolanilor gravide cărora li s-a administrat în mod deliberat substanța. Unii medici prescriu chiar finasteridă off-label pentru femei. Cititorii care au cunoștință de cazuri reale de malformații congenitale umane cunoscute ca fiind cauzate de expunerea involuntară la finasteridă sunt invitați să posteze link-uri sau informații de citare mai jos.
Autorul recunoaște cu recunoștință contribuțiile și aportul lui Aaron Kesselheim, Joshua Cohen, Stephen Darrow, Katherine King, Lori Hergan, , , și . Toate opiniile și eventualele erori rămân ale autorului.