Există mai multe metode de evaluare rapidă a probabilității de succes în timpul intubației traheale. Un instrument de evaluare rapidă este legea LEMON, așa cum este descrisă mai jos. Este posibil ca un pacient in extremis să nu fie capabil să coopereze cu toate secțiunile evaluării LEMON.
L: Priviți în exterior
Evaluarea dificultății unei căi respiratorii pe baza caracteristicilor fizice externe nu este sensibilă (nu toți pacienții care au o cale respiratorie dificilă par să aibă o cale respiratorie dificilă înainte de intubație), dar este destul de specifică (majoritatea pacienților care par să aibă o cale respiratorie dificilă au într-adevăr o cale respiratorie dificilă). Caracteristicile fizice, cum ar fi o mandibulă mică, o limbă mare și un gât scurt de taur, sunt toate semnale de alarmă pentru o cale aeriană dificilă.
E: Evaluați regula 3-3-2
Șansele de reușită sunt crescute dacă pacientul este capabil să introducă 3 dintre propriile degete între dinți, poate acomoda 3 lățimi de degete între osul hioid și menton (a se vedea distanța hiomentală în prima imagine de mai jos) și este capabil să încapă 2 lățimi de degete între osul hioid și cartilajul tiroidian (a se vedea distanța tirohioidiană în a doua imagine de mai jos).
Distanța hiomentală (3 lățimi de deget). 
Distanța tirohioidiană (2 lățimi de deget). M: Clasificarea Mallampati
Evaluarea Mallampati se realizează în mod ideal atunci când pacientul este așezat, cu gura deschisă și limba ieșită în afară, fără a fona. La mulți pacienți intubați pentru indicații de urgență, acest tip de evaluare nu este posibil. O evaluare rudimentară poate fi efectuată cu pacientul în decubit dorsal pentru a obține o apreciere a mărimii deschiderii gurii și a probabilității ca limba și orofaringele să fie factori care să influențeze succesul intubației (a se vedea imaginea de mai jos).
Clasificarea Mallampati. O: Obstrucția
Obstrucția căilor aeriene superioare este un marker pentru o cale aeriană dificilă. Trei semne de obstrucție a căilor aeriene superioare sunt dificultatea de a înghiți secrețiile (secundară durerii sau obstrucției), stridorul (un semn de rău augur care apare atunci când < 10% din calibrul normal al circumferinței căilor aeriene este liber) și o voce înăbușită (hot-potato).
N: Mobilitatea gâtului
Incapacitatea de a mișca gâtul afectează vizualizarea optimă a glotei în timpul laringoscopiei directe. Imobilizarea coloanei cervicale în caz de traumatism (cu un guler C) poate compromite mobilitatea normală, la fel ca și imobilitatea intrinsecă a coloanei cervicale datorată unor afecțiuni medicale cum ar fi spondilita anchilozantă sau artrita reumatoidă.
Pregătire
Confirmați că echipamentul de intubație este funcțional.
Evaluați pacientul pentru căile respiratorii dificile (a se vedea secțiunea Evaluarea căilor respiratorii dificile de mai jos pentru metoda recomandată). Dacă pacientul îndeplinește criteriile pentru căi aeriene dificile, intubația în secvență rapidă (RSI) poate fi inadecvată. Procedurile de neparalizie pot fi o alternativă. Asistența personalului de anestezie poate fi justificată.
Estabiliți accesul intravenos.
Dispuneți medicamentele esențiale și stabiliți secvența de administrare (agent de inducție urmat imediat de agent paralizant).
Revizuiți posibilele contraindicații la medicamente.
Ajustați echipamentul de monitorizare necesar.
Verificați dacă nu există scurgeri la manșeta tubului endotraheal (ET).
Asigurați-vă că funcționează becul de pe lama laringoscopului.
Preoxigenare
Administrați oxigen 100% prin intermediul unei măști de nerespirație timp de 3 minute pentru spălarea azotului. Acest lucru se face fără ventilație cu presiune pozitivă, folosind un sigiliu etanș.
Chiar dacă este rareori posibil în situația de urgență, pacientul poate face 8 respirații de capacitate vitală (cât mai adânci posibil) de oxigen 100%. Studiile au arătat că acest lucru poate preveni desaturarea indusă de apnee timp de 3-5 minute.
Asistați ventilația cu sistemul sac-mască-valvă-mască (BVM) numai dacă este necesar pentru a obține o saturație a oxigenului =90%.
Pretratament
Considerați administrarea de medicamente pentru a atenua efectele adverse asociate cu intubația.
Vezi Anestezie pentru mai multe informații.
Paralizie cu inducție
Administrați un agent de inducție cu acțiune rapidă pentru a produce pierderea cunoștinței.
Administrați un agent de blocare neuromusculară imediat după agentul de inducție.
Aceste medicamente trebuie administrate sub formă de împingere intravenoasă.
Protecție și poziționare
Deși dogma clinică dictează ca manevra Sellick (presiune fermă asupra cartilajului cricoid pentru a comprima esofagul proximal) să fie inițiată pentru a preveni regurgitarea conținutului gastric, literatura de specialitate lipsește în sprijinul acestei tehnici și, de fapt, poate împiedica vederea laringiană.
Inițializați această manevră la observarea începerii stării de inconștiență.
Mențineți presiunea pe toată durata secvenței de intubație până când se verifică poziția tubului ET. Rețineți că o vizualizare laringiană adecvată s-a dovedit a fi cel mai bine realizată prin metoda bimanuală și ar trebui să fie utilizată dacă manevra Sellick nu reușește să arate corzile vocale.
Învățătura clasică dictează că presiunea cricoidă scade riscul de regurgitare gastrică în plămâni. Cu toate acestea, într-un studiu realizat de Smith et al, esofagul era parțial lateral față de trahee la mai mult de 50% dintre subiecți. De asemenea, într-un studiu ecografic, 29 din 33 de esofaguri au fost parțial deplasate în stânga traheei. Într-o meta-analiză, Butler și Sen au arătat că puține dovezi susțin ideea că presiunea cricoidă scade riscul de aspirație în RSI.
Plasare cu dovezi
Vizualizați tubul ET trecând prin corzile vocale.
Confirmați plasarea tubului. Observați schimbarea culorii pe un dispozitiv calitativ de dioxid de carbon la sfârșitul respirației sau utilizați un monitor continuu de dioxid de carbon la sfârșitul respirației (ET-CO2). Utilizați metoda de auscultare în 5 puncte: Ascultați peste fiecare câmp pulmonar lateral, axila stângă și regiunea supraclaviculară stângă pentru sunete respiratorii bune. Nu trebuie să apară nicio mișcare de aer deasupra stomacului. Două studii pilot au arătat că ultrasonografia poate detecta în mod fiabil trecerea unui tub traheal fie în trahee, fie în esofag, fără ca stomacul să fie ventilat din greșeală.
Vezi panoul de imagini de mai jos.
Panoul din stânga: Ecografia la pat a gâtului anterior pentru detectarea corectă a tubului endotraheal înainte de aplicarea ventilației cu presiune pozitivă. Panoul din mijloc: Plasarea corectă a tubului endotraheal în trahee, deoarece esofagul nu este în mod normal vizualizat. Panoul din dreapta: Plasarea greșită a tubului endotraheal în esofagul stâng. Folosit cu permisiunea editurii Springer Publishing Company. Management postintubație
Asigurați tubul endotraheal în poziție.
Inițializați ventilația mecanică.
Obțineți o radiografie toracică. Evaluați starea pulmonară. Rețineți că această modalitate nu confirmă plasarea; mai degrabă, evaluează înălțimea deasupra carinei. Asigurați-vă că nu a avut loc intubația trunchiului principal.
Administrați agenți analgezici și sedativi adecvați pentru confortul pacientului, pentru a scădea cererea de O2 și pentru a scădea PCI.
Laringoscopia video-asistată (VAL)
VAL oferă avantajul de a renunța la necesitatea alinierii axelor optice în gură, faringe și laringe pentru a vizualiza intrarea glotei și, prin urmare, este mai eficientă. Din nefericire, ETTI standard prin DL, efectuată de personalul medical neinstruit și de cei care o efectuează doar ocazional, prezintă un risc ridicat de eșec. În mai multe studii care au analizat rata de succes a ETTI prin DL efectuată de personalul medical de sprijin, de studenții la medicină și de rezidenții în anestezie începători, rata inițială de succes a variat între 35% și 65%. S-a demonstrat că, pentru a îmbunătăți rata de succes a DL la peste 90%, ar fi nevoie de aproximativ 47-56 de intubări. În contrast puternic, s-a demonstrat că VAL este ușor de învățat și are un succes ridicat, cu o pregătire minimă necesară. Un studiu prospectiv a comparat 37 de rezidenți începători în VAL față de DL și a constatat că primul a produs o rată de succes cu 14% mai mare și cu 14% mai puține intubații esofagiene. Nouruzi-Sedeh et al. au evaluat personalul medical fără experiență anterioară în ETTI (studenți paramedici, asistente medicale și studenți la medicină) și, după o scurtă sesiune didactică/manikin, au comparat abilitățile lor de laringoscopie în sala de operație între VAL și DL. La fel ca în multe alte studii similare, aceștia au arătat că VAL a condus la o rată de succes semnificativ mai mare (93%) în comparație cu DL (51%) la non-medicii fără experiență anterioară în laringoscopie. De asemenea, s-a observat că subiecții au avut o îmbunătățire dramatică după numai cinci ETTI; aceștia s-au apropiat de o rată de succes de 100% folosind VAL. O meta-analiză a analizat VAL în comparație cu DL în 17 studii cu 1.998 de pacienți. Riscul relativ cumulat pentru intubații nedificile a fost de 1,5 și pentru intubații dificile a fost de 3,5; autorii au concluzionat că VAL îmbunătățește vizualizarea glotică, în special la pacienții cu căi aeriene potențial dificile.
VAL este acum disponibil atât ca unitate portabilă care se atașează la un laringoscop, cât și ca unitate autonomă care se deplasează pe roți până la patul pacientului. Utilizarea este adesea una de preferință personală sau de disponibilitate instituțională.
Vezi imaginile și videoclipul de mai jos.
Pregătiți pentru laringoscopia asistată video. Folosit cu permisiunea companiei Springer Publishing Company. Demonstrație video a ușurinței laringoscopiei video-asistate în alinierea axei căilor aeriene orale, faringiene și laringiene și a vederii glotice. Utilizată cu permisiunea editurii Springer Publishing Company.
Vedere glotică prin laringoscopie video-asistată. Utilizată cu permisiunea Springer Publishing Company.