Prevalența și natura acută a leziunilor țesuturilor moi la mână necesită ca medicul de urgență să înțeleagă principiile de evaluare și tratament. Mutilarea mâinii poate fi considerată ca incluzând leziuni care au ca rezultat afectarea semnificativă a mai multor țesuturi în același timp. Tiparele acestor leziuni sunt extrem de variabile din cauza numeroaselor permutări și combinații ale gravității, extinderii și numărului de țesuturi implicate care fac obiectul tratamentului. Rezultatul funcțional final al fiecărei leziuni este unic și variază în funcție de gravitatea leziunilor structurale și a contaminării, precum și de intervenția chirurgicală și îngrijirea de reabilitare. Obiectivul general al reconstrucției este restabilirea funcției maxime în cel mai scurt timp posibil și cu un număr minim de proceduri.
Considerații legate de timp
Ar trebui să se înregistreze momentul în care un pacient a fost rănit și momentul prezentării la urgențe. Anumite tipuri de leziuni necesită un răspuns rapid pentru a preveni rezultatele nefavorabile. Următoarele leziuni necesită tratament imediat după diagnosticare:
-
Leziuni vasculare care provoacă hemoragie
-
Leziuni vasculare care compromit perfuzia
-
Compartimentul sindroame
-
Amputații cu potențial de reimplantare
-
Arderi cu acid fluorhidric
-
Amputații cu potențial de reimplantare
-
Amputații de marepresiune
-
Leziuni autoprovocate: Lacerațiile multiple care au grosime parțială și sunt paralele între ele sunt cunoscute sub numele de urme de ezitare. Semnele de ezitare sunt un indiciu al unei leziuni autoprovocate. Consultația psihiatrică este recomandată pentru orice rană autoprovocată în mod intenționat.
Lacerații
Rănile cutanate ale mâinii, deși banale, nu ar trebui să fie banalizate. Ele trebuie tratate cu o abordare metodică și minuțioasă pentru a optimiza rezultatul și a minimiza morbiditatea.
După examinarea inițială și o decizie privind necesitatea unor studii radiologice, anesteziați rana mâinii cu lidocaină tamponată. Un bloc digital este preferabil pentru leziunile digitale, dar numai după un examen senzorial atent, inclusiv discriminarea în 2 puncte.
În continuare, irigați abundent rana folosind apă curată sau sterilă sub presiune. Trebuie avut grijă să nu se infiltreze rana cu lichidul de irigare.
Drapați rana și examinați-o cu atenție sub o iluminare adecvată, inclusiv vizualizarea întregii răni în timpul unei game complete de mișcare. Căutați energic pentru corpuri străine sau dovezi de leziuni ale tendonului.
Pentru a realiza hemostaza în timpul explorării plăgii, fixați un dren Penrose steril la baza unui deget. Nu folosiți o bandă de cauciuc, care poate fi ușor trecută cu vederea și poate duce la un deget ischemic. Umflați o manșetă de tensiune arterială la peste 200 mm Hg, apoi fixați tubul pentru a obține o bună hemostază. Timpul total de garou la Urgențe nu trebuie să depășească 2 ore.
Închideți rana cutanată cu un singur strat de suturi simple sau orizontale de tip saltea. Suturile profunde ar trebui rareori, dacă nu cumva, să fie plasate în Urgențe, din cauza riscului de infecție și de formare a granulomului.
Rănile de mână mai vechi de 6-8 ore nu ar trebui închise în primul rând, din cauza unei probabilități crescute de infecții. Irigați și explorați astfel de răni și aplicați un pansament steril. Verificați din nou rana în 2-4 zile, cu luarea în considerare a închiderii primare întârziate la 4 zile.
În mod similar, majoritatea rănilor provocate de mușcături și a rănilor suferite prin lovire cu un obiect contondent în gura altei persoane (o „mușcătură de luptă”) nu trebuie închise în principal, dar trebuie să se facă verificări seriale ale rănilor, cu închidere întârziată la 4 zile, dacă este necesar.
Profilaxia antibiotică este indicată în cazul mușcăturilor umane (inclusiv în cazul mușcăturilor de luptă) și de pisică și poate fi benefică și în cazul mușcăturilor de câine. Utilizarea antibioticelor în alte răni ale mâinilor este controversată, dar, în general, este cel mai bine rezervată rănilor contaminate și rănilor prin puncție cu posibile corpuri străine reținute.
Leziuni nervoase
Un nerv complet dislocat trebuie reparat microchirurgical. Cu toate acestea, în contextul acut, distingerea severității leziunilor nervoase este adesea imposibilă. Se recomandă consultarea unui chirurg al mâinii.
Repararea primară este optimă, dar dacă se recomandă o reparație întârziată din cauza unei plăgi murdare, a unor leziuni multiple sau a unor constrângeri logistice, degetul/mâna implicat(ă) trebuie să fie protejat(ă) cu o atelă și pacientul trebuie să beneficieze de o urmărire rapidă cu un chirurg al mâinii.
Întinderi
Pacienții cu o articulație instabilă trebuie să fie trimiși la un chirurg al mâinii pentru urmărire nonurgentă.
Ligamentele colaterale ale articulațiilor MCP sunt tensionate atunci când articulațiile sunt flexate și relaxate în extensie, exact opusul majorității celorlalte ligamente colaterale. O imobilizare prelungită în extensie poate scurta aceste ligamente și poate duce la o mobilitate redusă a articulațiilor. Prin urmare, articulațiile MCP sunt, de obicei, imobilizate în 50-60° de flexie. Articulațiile PIP ar trebui să fie atelate în 20-30° de flexie.
Leziunile ligamentelor colaterale sunt tratate în funcție de gradul de leziune:
-
Atelierea dinamică, cunoscută și sub numele de buddy taping, poate fi utilizată pentru entorsele de gradul întâi.
-
O entorsă de gradul doi trebuie să fie plasată într-o atelă de aluminiu.
-
Leziunile de al treilea grad, care implică ligamentele colaterale și placa volară, necesită o atelă de aluminiu sau o atelă de jgheab de ghips și trimiterea la un chirurg de mână.
-
Leziunile plăcii voluntare trebuie imobilizate într-o atelă de ghips sau de aluminiu și pacientul trebuie trimis la un chirurg al mâinii.
Dislocări
Pentru articulațiile interfalangiene distale, sunt indicate studiile radiografice pentru a exclude fracturile. Reduceți luxația după administrarea unui bloc digital sau metacarpian. În timp ce țineți falanga proximală față de leziune, aplicați o forță de distragere a atenției de-a lungul axei longitudinale a degetului. În timp ce mențineți tracțiunea, hiperextindeți falanga (pentru luxațiile dorsale) și aduceți-o înapoi în poziția anatomică normală. Examinați amănunțit articulația după reducere. Apoi, imobilizați degetul cu o atelă de aluminiu. În cazul în care articulația este ireductibilă, este necesară consultarea unui chirurg de mână. Incapacitatea de a reduce un deget poate fi rezultatul prinderii plăcii volare sau al unei fracturi prin avulsie în spațiul articular. În cazul rănilor deschise sunt indicate irigarea, debridarea, profilaxia bacteriană și închiderea plăgii.
Pentru articulațiile interfalangiene proximale, luxațiile laterale și dorsale pot fi tratate eficient prin reducere închisă. Anesteziați degetul prin bloc digital sau metacarpian. Blocul metacarpian poate fi tehnica preferată deoarece un bloc digital cauzează o umflătură suplimentară a degetului lezat. În timp ce țineți falanga proximală față de leziune, aplicați o forță de distragere a atenției de-a lungul axei longitudinale a degetului. În timp ce mențineți tracțiunea, hiperextindeți falanga (pentru luxațiile dorsale) și aduceți-o înapoi în poziția sa anatomică normală. Incapacitatea de a reduce o luxație PIP poate fi rezultatul prinderii plăcii volare sau al unei fracturi de avulsie în spațiul articular. Este necesar un consult cu un chirurg de mână. După reducere, este necesară o examinare fizică amănunțită cu o amplitudine de mișcare activă și pasivă. În cazul în care articulația rămâne deviată cu mai mult de 20° față de partea neafectată, este indicată o trimitere chirurgicală. Dacă articulația este stabilă cu o amplitudine de mișcare activă și pasivă, sunt indicate 3 săptămâni de imobilizare urmate de terapie fizică. Durerea și rigiditatea sunt sechele probabile și pacientul ar trebui să fie avertizat. Cu toate acestea, prognosticul pe termen lung este bun.
Pentru articulațiile metacarpofalangiene, tratamentul recomandat pentru luxațiile complexe și volare este un pansament compresiv ușor și consultarea urgentă a unui chirurg de mână, deoarece este probabil să necesite o reducere deschisă. Reducerea luxațiilor simple ale articulației MCP poate fi încercată de un medic de urgență, deși adesea reducerea nu reușește. Prinderea capului metacarpianului între mușchii și tendonul de pe partea palmară a mâinii împiedică adesea reducerea închisă. După administrarea unui bloc metacarpian sau al încheieturii mâinii, flectați încheietura mâinii pentru a relaxa tendoanele flexoare. Flectați falanga proximală în timp ce aplicați o ușoară tracțiune longitudinală. Aveți grijă să evitați hiperextensia sau forța longitudinală excesivă, care poate deschide spațiul articular și permite prinderea plăcii volare. După o reducere reușită, imobilizați mâna într-o atelă plană și trimiteți pacientul la un chirurg al mâinii.
Pentru articulația interfalangică a degetului mare, evaluarea și tratamentul leziunilor articulației IP a degetului mare sunt similare cu cele pentru articulațiile IP ale degetelor. După reducere, articulația trebuie să fie imobilizată în flexie de 20° timp de 3 săptămâni. În cazul articulației metacarpofalangiene a degetului mare, luxațiile simple pot fi reduse în urma administrării unui bloc al nervului median. Flectați și abduceți articulația MCP și aplicați o forță longitudinală la baza falangei proximale. Dacă această metodă nu reușește, flexia articulației IP și a încheieturii mâinii va relaxa tendonul flexor pollicis longus, care poate complica reducerea. Este necesară o examinare amănunțită după reducere. Dacă articulația este stabilă, este indicată imobilizarea articulației MCP în 20° de flexie timp de 3 săptămâni.
Legumele ligamentelor
Pentru leziunile ligamentului colateral cubital al degetului mare, ori de câte ori istoricul sau semnele clinice determină suspiciunea unei leziuni a ligamentului colateral cubital, trebuie evaluată stabilitatea ligamentelor colaterale ale degetului mare. Evaluarea necesită, de obicei, un bloc al nervului median. În comparație cu partea nevătămată, dacă degetul mare este deviat cu mai mult de 20° sau dacă nu se poate aprecia un punct final ferm al deschiderii articulației, este prudent să se facă o trimitere. Dacă articulația MCP a degetului mare este instabilă sau dacă se suspectează o ruptură completă a UCL, degetul mare trebuie imobilizat într-o atelă spica pentru degetul mare, iar pacientul trebuie trimis la un specialist în domeniul mâinii în termen de câteva zile. Dacă este prezentă o deviație mai mică de 20° în comparație cu partea normală și dacă se apreciază un punct final ferm, trebuie întreprinsă imobilizarea într-o atelă spica pentru degetul mare.
Evaluarea și tratamentul leziunii ligamentului colateral radial este același ca și în cazul leziunii UCL.
Legumele tendinoase
Medicul de urgență trebuie să caute cu atenție leziunile tendinoase. Un studiu britanic a arătat deficiențe semnificative ale medicilor de urgență în identificarea leziunilor tendinoase și nervoase cu lacerații ale mâinii.
Localizarea superficială a leziunilor tendonului extensor facilitează evaluarea și permite repararea în urgențe. Leziunile parțiale ale tendonului (< 40-50% din lățimea tendonului) nu necesită, de obicei, reparație. Acestea ar trebui să fie atele și să se organizeze o monitorizare cu un chirurg al mâinii.
Leziunile complete ale tendonului extensor pot fi reparate folosind material de sutură neabsorbabil 4.0 și o sutură în formă de 8 sau o sutură Kessler modificată, cu nodul îngropat pe fața palmară a tendonului. Cu toate acestea, această procedură nu trebuie efectuată de urgență, iar închiderea pielii, atelierea mâinii și trimiterea la un chirurg de mână pentru o reparație întârziată este adesea cea mai bună opțiune.
Tendonii flexori sunt foarte sensibili la manipulare și predispuși la formarea de aderențe. Restabilirea unei funcții de alunecare lină este esențială pentru o viitoare utilizare normală a mâinii. Din acest motiv, repararea primară nu ar trebui să fie niciodată încercată în DE. Reparația trebuie făcută de un chirurg calificat în domeniul mâinii într-o sală de operație echipată pentru microchirurgie.
.