REVISTE
Semnificația anemiei în diferite etape ale vieții
Guzmán Llanos, María José*; Guzmán Zamudio, José L.** y LLanos de los Reyes-García, M.J.***
*Asistent medical pediatru Spitalul SAS de Jerez de la Frontera (Cádiz). E-mail: [email protected]
**Doctor în medicină hematolog.
***Asistent medical Spitalul de zi de Hematologie-Oncologie Hospital del SAS de Jerez de la Frontera (Cádiz)
SUMMARY
Abstract: Anemia are o prevalență ridicată în asistența medicală primară și în consultațiile pediatrice, iar HAD reprezintă 50% din toate cazurile de anemie.
Metodologie: Revizuirea literaturii și analiza documentară descriptivă cu privire la etiopatogenia anemiei feriprive, testele diagnostice de bază pentru studiul ADH și semnificația acesteia, folosind un anumit interval de timp în căutarea documentară și criterii de includere în funcție de dimensiunile analizate în studiu: Noțiuni despre metabolismul fierului. Noțiuni despre hematopoieză. Diagnosticul de laborator și clasificarea anemiilor. Clinica de anemie feriprivă. Cauzele deficitului de fier.
Rezultate și concluzie: Studiul documentar realizat arată existența unor publicații cu conținut privind etiopatogenia anemiei feriprive, testele diagnostice de bază pentru studiul ADH și semnificația acestora, demonstrând importanța acestui conținut pentru profesionistul asistent medical în domeniul asistenței medicale primare și pediatrice.
Palabras-cheie: anemia por deficiencia de hierro; anemia en la gestación, anemia en el anciano.
ABSTRACT
Prezentări generale: Anemia este foarte frecventă în consultațiile de îngrijire primară și pediatrie, iar IDA este cauza a 50% din toate cazurile de anemie.
Metodologie: Revizuirea literaturii și analiza documentară descriptivă a patogenezei anemiei feriprive, a testelor diagnostice de bază pentru studierea IDA și a semnificației acestora folosind o anumită perioadă de timp în căutarea documentară și criterii de includere care să țină cont de factorii care sunt analizați în studiu: Idei despre metabolismul fierului. Idei despre hematopoieză. Diagnosticul de laborator și clasificarea anemiei. Caracteristicile clinice ale anemiei prin deficit de fier. Cauzele deficitului de fier.
Rezultate și concluzie: Studiul documentar etapizat cuprinde publicațiile privind patogeneza anemiei feriprive, testele diagnostice de bază pentru studierea IDA și semnificația acestora și arată cât de importante sunt aceste date pentru asistenta medicală profesionistă în domeniul asistenței medicale primare și pediatrice, pentru a o identifica și a acționa în consecință.
Cuvintele-cheie: Anemie feriprivă; anemie în sarcină; anemie la seniori.
Introducere
La OMS definește anemia ca fiind scăderea nivelului de hemoglobină cu două abateri normale față de ceea ce este normal pentru vârstă și sex(1). În termeni practici, putem adopta cifrele de 13 gr/dl la bărbați, 12 gr/dl la femei și 11 gr/dl la gravide. La copiii de 6 luni până la 6 ani 11/gr/dl și de 6 ani până la 14 ani, 12 gr/dl. Aceste criterii se bazează pe studii bazate pe populație care nu includ persoane cu vârsta peste 65 de ani și este posibil să nu fie aplicabile persoanelor în vârstă.
Anaemia este foarte răspândită în consultațiile de asistență medicală primară, în pediatrie și în monitorizarea sarcinii. Deficitul de fier (IDA) nu este același lucru cu anemia feriprivă (IDA). IDA este cea mai frecventă cauză de anemie la nivel mondial și reprezintă o problemă majoră de sănătate, în special în țările subdezvoltate. ADH este foarte răspândită, astfel încât până la 5% dintre copii și adolescenți, 10% dintre femeile aflate în premenopauză și 1% dintre bărbați suferă de anemie feriprivă; și poate ajunge până la 40% dintre persoanele în vârstă îngrijite la domiciliu.
Majoritatea serviciilor de sănătate au ghiduri clinice pentru managementul anemiei în general și/sau al anemiei gestaționale (2,3)
Anemia gestațională este considerată un factor de risc pentru sarcină și poate cauza anemie în perioada neonatală din cauza rezervelor scăzute de fier. (4)
Aneemia în copilărie: ADH afectează creșterea și dezvoltarea copiilor, scade rezistența la infecții și afectează dezvoltarea cognitivă și psihomotorie.(5,6)
Potrivit raportului OMS din perioada 1993-2005, prevalența ADH la preșcolari poate reprezenta 47,4%, iar pentru aceeași agenție prezența a peste 40% reprezintă o problemă gravă de sănătate. (7).
În cazul ADH la femeile aflate în postmenopauză, la adulți și la vârstnici, trebuie să se excludă întotdeauna scurgerea digestivă.
Obiectiv
Obiectivul acestei lucrări este de a identifica etiopatogenia anemiei prin deficit de fier, testele diagnostice de bază pentru studiul ADH și semnificația acestora, prin intermediul unei revizuiri a literaturii de specialitate, și de a recunoaște precoce diferitele stadii ale deficitului de fier în consultațiile de asistență primară, pediatrică și de îngrijire a gravidei, ca o acțiune preventivă și o oportunitate de îmbunătățire a tuturor activităților de nursing în aceste procese.
Metodologie
Revizuirea bibliografică a literaturii publicate privind etiopatogenia anemiei feriprive și testele de diagnostic pentru studiul ADH și semnificația acesteia. Studiu documentar descriptiv din diferite surse bibliografice și baze de date cu privire la subiectul studiat.
Cadrul temporal utilizat în căutarea bibliografică s-a axat pe anii 2000-2014, precum și alte câteva surse bibliografice cu caracter referențial pe tema analizată, în afara acestui interval de timp.
Criteriile de includere în căutarea bibliografică se bazează pe articolele și documentația publicată pe această temă, în intervalul de timp selectat, fiind rafinate în funcție de conținutul și dimensiunile ce urmează a fi analizate (Noțiuni privind metabolismul fierului. Noțiuni despre hematopoieză. Diagnosticul de laborator și clasificarea anemiilor. Clinica de anemie feriprivă. Cauze ale deficitului de fier).
Cele mai jos sunt descriptori sau cuvinte cheie folosite ca și cuvinte cheie de căutare: anemia feriprivă în copilărie (4368 de articole), anemia feriprivă în sarcină (până la 2173 de articole) și la vârstnici (4605) și s-a făcut o selecție din acestea, în funcție de criteriile de includere ale revizuirii efectuate.
Rezultate
1.-Informații despre metabolismul fierului
Fierul este important pentru că face parte din hemoglobină și citocromi. După ce creșterea este completă, fierul din organism rămâne fixat într-un interval foarte îngust. Fierul din corp este ciclat și reciclat prin diferite bazine. (8,9)
– Absorbție: Fierul pe care îl luăm prin alimente trebuie să fie absorbit, apoi transportat prin sânge și, în cele din urmă, depozitat pentru a forma depozite de fier (rezervele de fier). Fierul pe care îl luăm cu alimentele vine sub formă de Fe +++, dar este absorbit în duoden și în partea superioară a jejunului sub formă de Fe ++, deci trebuie să treacă printr-un proces de reducere care implică acidul ascorbic. Doar 10% din fierul din alimentație este absorbit, ceea ce reprezintă 0,25% din totalul de fier din organism. Absorbția fierului este ajustată de diverși factori în funcție de necesarul de fier al organismului.
Absorbția fierului este ajustată în funcție de necesarul de fier al organismului. În cazul anemiei feriprive, absorbția fierului este favorizată. Metabolismul fierului este unic prin faptul că echilibrul fierului este controlat în primul rând prin absorbție mai degrabă decât prin excreție.
Fier alimentar: conținutul de fier din alimentație este de aproximativ 10 până la 30 mg/zi pentru un adult. Cu o absorbție de 5 până la 10% din fierul alimentar (0,5 până la 1 mgr), proporția crește la 20% în caz de deficit de fier și scade în caz de supraîncărcare cu fier.
– Transport: Fierul din sânge este legat de proteina sa de transport, transferrina). Complexul fier-transferrină este preluat în celule de către un receptor specific.
Transferrina este sintetizată în ficat, iar concentrația sa în sânge depășește capacitatea de legare a fierului și aproximativ două treimi din capacitatea de legare este nesaturată.
În cele din urmă, fierul trebuie stocat sub formă de feritină și/sau hemosiderină; aproximativ 1 microgram/L de feritină serică corespunde la 10 mg de fier stocat.
Distribuția fierului: cea mai mare rezervă de fier se află în globulele roșii ca fier legat de hemoglobină și este de aproximativ 2500 mg. Alți 40 mg fac parte din mioglobină. Organele de depozit stochează între 800 și 1200 mg. Doar 4 mg sunt sub formă de fier legat de transferrină.
Necesarul de fier și bilanțul de fier: Necesarul unui adult sănătos și al unei femei aflate în postmenopauză este de aproximativ 1 mg/zi.
Necesarul crește la 5 mg pentru femeile aflate la vârsta fertilă, donatorii de sânge etc.
În cazul femeilor însărcinate necesarul este de 7 mg/zi.
Eliminarea fierului nu este la fel de bine reglată; aproximativ 1 mg de fier pe zi este eliminat prin intestin, urină și transpirație. Odată cu menstruația, se pierd 15-30 mg de fier, ceea ce poate fi compensat prin creșterea absorbției, dar este mai greu de compensat în cazul menoragiei; o altă cauză poate fi reprezentată de hemodonarea frecventă și, în copilărie, de testarea analitică excesivă.
2.-Nota despre hematopoieză
Formarea elementelor constitutive ale sângelui (leucocite, globule roșii și trombocite) are loc în măduva osoasă, iar procesul se numește hematopoieză. Pornind de la o celulă stem pluripotentă și stimulată de eritropoietină, această celulă stem, după mai multe transformări, ar duce la formarea hemocitelor mature, un proces cunoscut sub numele de eritropoieză(10). Eritropoietina (EPO) este principalul factor de creștere care reglează eritropoieza. Acesta este produs în rinichi. Stimulează proliferarea seriei eritroide și eliberarea reticulocitului din măduva osoasă. Aproximativ 20-30% din celulele stem se diferențiază în eritropoieză. Hemocitul este o celulă anucleată a cărei funcție principală, datorită hemoglobinei (Hb), este de a transporta oxigenul către țesuturi.
Sinteza hemoglobinei are loc în stadiul de normoblast, iar când hemoglobina este complet hemoglobinizată, nucleul este eliberat și dă naștere reticulocitului.
Pentru a menține o hematopoieză normală, este necesar un aport adecvat de fier și o concentrație adecvată de vitamina B-12 și acid folic.
Hb este alcătuit dintr-o parte proteică (globina) și din grupa heme (care poartă atomul de fier feros).
Pe măsură ce globulele roșii îmbătrânesc, acestea sunt fagocitate de celulele sistemului fagocitar mononuclear. Aceasta are loc la aproximativ 120 de zile și se utilizează aproximativ 0,8% din fondul de globule roșii și se menține un echilibru între ceea ce se formează și ceea ce se distruge.
3.- Diagnosticul de laborator și clasificarea anemiilor
3.1. În primul rând trebuie să confirmăm că pacientul are anemie și apoi că aceasta se datorează carenței de fier și pentru aceasta vom cere:
– Hemograma este cel mai elementar test, ne oferă o mulțime de informații deoarece ne oferă numărul de globule roșii, valoarea hemoglobinei și indicii corpusculari VCM, HCM. În plus față de numărul de leucocite și trombocite. Și toate acestea sunt utile atunci când se clasifică anemia. Anemia feriprivă este adesea însoțită de trombocitoză reactivă.
– Parametrii legați de metabolismul fierului: sideremia, transferrina, indicele de saturație a transferrinei și receptorul solubil al transferrinei (RsTf)
– Evaluarea depozitelor: feritina serică.
– Revizuirea frotiului de sânge: evidențiază conținutul de hemoglobină (hipocromie), modificările de formă (poikilocitoză) și de mărime (anizocitoză) care ne orientează în diagnosticul corect.
Semnificația clinică a diferitelor proteine implicate în transportul și depunerea fierului.
Feritina: Este cea mai importantă proteină de depunere a fierului. Concentrații ridicate se găsesc în ficat, splină și măduva osoasă. Conține 15-20% din fierul din organism.
O cantitate mică din feritina produsă este secretată de celule și trece în fluxul sanguin. Există o corelație directă între cantitatea acestei proteine și fierul depozitat, astfel încât: 1 mcg/L de feritină serică corespunde la 10 mgr de fier depozitat. Feritina serică este un bun indicator al depozitelor de fier. (11) Cu toate acestea, trebuie avut în vedere, de asemenea, faptul că feritina este un reactant de fază acută, astfel încât, uneori, trebuie solicitată și proteina c-reactivă (CRP) pentru a exclude prezența unui proces infecțios/inflamator. Prin urmare, feritina este foarte utilă pentru evaluarea metabolismului fierului. Valorile < de 12 ng/ml definesc deficiența latentă de fier. O feritină crescută > de 400 ng/ml poate indica prezența unei supraîncărcări cu fier.
Transferrină, saturație de transferrină: Transferrina este o proteină sintetizată în ficat și 15 până la 45% este saturată cu fier. Dacă aportul funcțional de fier este inadecvat, atunci sinteza acestei proteine va fi crescută; valori crescute se întâlnesc în deficitul de fier și în sarcină.
Receptorul solubil al transferrinei (RsTf): Aproximativ 75% din receptorii de transferrină sunt localizați în precursorii eritropoiezei. Numărul de receptori de transferrină crește atunci când aportul funcțional de fier este slab. Forma solubilă este cunoscută sub denumirea de (RsTf). Acesta este singurul marker biologic
care indică un aport inadecvat de fier pentru eritropoieză. Prin urmare, are o valoare complementară față de feritină. RsTf nu este afectată de reactanții de fază acută, astfel încât indică deficitul de fier în prezența unei infecții, inflamații și/sau tumori.(12)
3.2- Clasificarea anemiilor
Un mod practic de clasificare a anemiilor este în funcție de dimensiunea globulelor roșii (MCV) și de conținutul de hemoglobină (MCH). Acești doi parametri sunt furnizați de citirea oricărei hemograme a contoarelor moderne de celule.
– În funcție de mărime vorbim de anemii normocrome, microcromatice și macrocromatice, iar în funcție de conținutul de Hb (MCH) vorbim de anemii normocrome, hipocrome și hipercromatice13 (tabelul I).
– În funcție de mărime vorbim de anemii normocrome, microcromatice și macrocromatice. (tabelul I).
În cazul anemiilor prin deficit de fier, acestea sunt de obicei microcromatice și hipocromice.
Abbreviații:
– DH: carență de fier
– ADH: anemie feriprivă
– Hb: hemoglobină
– MCV: volum corpuscular mediu
– HVM: hemoglobina corpusculară medie – RsTf: receptorul solubil al transferrinei
– CRP: proteina C reactivă
– În funcție de severitatea clinică:
– Anemie severă: Hb < 7.0 gr/dl
– Anemie moderată 7,1 -10,0 gr/dl
– Anemie ușoară 10,1 – 10.9 gr/dl
ADH este etapa finală a unui proces care începe cu un deficit de fier latent, în care nu există anemie, ci deficit de feritină, urmat de un deficit de transport al fierului, în care, pe lângă feritina scăzută, există un TSI sub 15% și, în final, ADH cu feritină scăzută, TSI < 15% și anemie. (Tabelul II)
– Alte anemii cu anomalie de distribuție a fierului: 14,15
Aneemia de boală cronică (ACD): În aceste cazuri există o redistribuire a fierului cu o creștere a fierului de depozit și o deficiență relativă de fier a celulelor eritropoietice ca o consecință a sintezei reduse de transferină. Această disponibilitate redusă a fierului ar avea un efect protector împotriva infecțiilor.
Anemia de boală renală: În acest caz, depozitele de fier sunt normale, dar mobilizarea fierului este afectată (saturație scăzută a transferinei), ceea ce poate duce la afectarea eritropoiezei și la o funcție slabă a fierului. Nu se poate utiliza fierul pe cale orală deoarece absorbția este afectată.
Anemia renală este uneori complicată de o componentă hemolitică.
– Anomalii ale eritropoiezei neinduse de fier:
Deficiența de vitamina B-12 și de acid folic
Talasemii: în această boală există o scădere sau absența sintezei lanțului globinic. Structura lanțului globinic este normală. În funcție de cantitatea de globină afectată, talasemia se numește talasemie alfa, beta, gamma, delta. Acestea se manifestă de obicei prin microcitoză, hipocromie și anemie de intensitate variabilă. 13,14
Din cauza microcitozei și a hipocromiei, poate fi confundată cu anemia feriprivă.
Cele mai frecvente sunt alfa talasemia minoră și beta talasemia minoră. Trebuie remarcat faptul că copiii cu talasemie pot avea, de asemenea, anemie feriprivă și pot necesita tratament cu fier oral. Pe măsură ce scade sinteza unui lanț de globină, crește sinteza celorlalte globine (Hb A2, Hb F). Cuantificarea acestor hemoglobine ne ajută să le clasificăm.
Cu toate acestea, nu toate anemiile microcromatice și hipocrome sunt anemii feriprive și în această grupă trebuie să le evidențiem pe cele în care există o proastă utilizare a fierului, cum ar fi anemiile din afecțiunile cronice etc.
4.
Simptomele anemiei prin deficit de fier nu sunt diferite de cele ale altor anemii, adică sunt nespecifice; ele sunt în principal oboseală, oboseală, lipsă de forță; dar aceste simptome vor depinde mai mult de viteza de apariție a anemiei decât de nivelul hemoglobinei.
Multe dintre simptome pot fi explicate prin deficit de fier.
Pagofagie: tendința compulsivă de a mânca gheață.
Geofagie: tendința de a mânca lucruri murdare
Schimbări ale epiteliilor: koilonichie, stomatită unghiulară, atrofia papilelor linguale, modificări ale mucoaselor intestinale.
Intoleranță la exerciții fizice Modificări comportamentale: copilul devine apatic și iritabil.
5.-Cauze ale deficitului de fier: (16)
Necesități fiziologice crescute: creștere, menstruație, sarcină, lactație.
Pierderi sanguine: gastrointestinale, urogenitale, iatrogene
Malabsorbție: rezecții gastrice, gastrită cronică atrofică, medicamente Aport inadecvat: vârstnici, vegetarieni
ADH face parte dintr-un diagnostic mai complex și nu are aceeași semnificație în diferite etape ale vieții.
A. În copilărie, acest lucru s-ar explica prin nevoile crescute produse de creștere. În cazul copilului bolnav, numărul și cantitatea de sânge prelevat pentru studii este foarte important(7,18,19)
Nou-născutul începe viața cu aproximativ 80 mg de fier pe kg de greutate corporală și cea mai mare parte a acestui fier face parte din Hb cu 50 gr/kg. Cantitatea de fier la nou-născut este determinată de greutatea corporală și de masa hemoglobinei circulante. Tăierea cordonului ombilical imediat după naștere poate duce la pierderea a 15-30% din cantitatea totală de fier. Concentrația de Hb a nou-născuților este independentă de nivelurile de Hb și de fier ale mamei. De asemenea, nu există nicio corelație între nivelurile de feritină din sângele matern și cel din cordonul ombilical.
Nou-născuții născuți de mame diabetice, în ciuda greutății mari la naștere, pot avea deficit de fier.
În primele 5 luni de viață, nou-născutul este capabil să-și dubleze greutatea corporală fără a-și goli rezervele de fier. După aceea, absorbția de fier este importantă pentru a menține echilibrul de fier.
În timpul primului an de viață, necesarul de fier este mai mare decât în restul vieții. Copilul are nevoie de aproximativ 0,5 mgr/d pentru a satisface nevoile impuse de creștere. Este puțin probabil ca laptele să poată furniza această cantitate de fier, însă anemia feriprivă este rară la copiii alăptați exclusiv la sân, ceea ce ar putea fi explicat prin faptul că fierul din lapte este absorbit în proporție de până la 80%. Starea nutrițională a sugarilor hrăniți la sân este superioară celei a sugarilor hrăniți cu lapte de vacă. Între 6 și 12 luni, sugarii hrăniți cu lapte pot dezvolta deficiență de fier.
Prevalența DH este legată de statutul socio-economic al familiei).
B.- La femeile de vârstă fertilă, prevalența DH este legată de funcția cognitivă și chiar de crizele febrile.
B.- La femeile de vârstă fertilă, prevalența DH este legată de statutul socio-economic al familiei. La femeile de vârstă fertilă s-ar explica prin fierul pierdut prin menstruație, sarcină și alăptare.(20)
Pierderea menstruală la majoritatea femeilor este de 40 ml, ceea ce echivalează cu 20 mgr de fier. În Europa, dieta conține suficient fier pentru a compensa pierderile de sânge de 80 ml sau 1,2 mg/zi. Sângerările menstruale excesive sunt principala cauză de anemie și afectează 9-14% dintre femei (21)
Sarcina determină o pierdere de aproximativ 680 mg de fier. Aceasta este mult mai mult decât poate fi absorbită, astfel încât este necesară suplimentarea cu fier în timpul sarcinii.
În prezent, peste 40 de milioane de femei însărcinate din țările în curs de dezvoltare au deficit de fier. Anemia feriprivă reprezintă 75%-95% din anemiile de sarcină. Anemia feriprivă în timpul sarcinii a fost asociată cu prematuritatea, greutatea mică la naștere și morbiditatea maternă. Necesarul de fier variază pe parcursul sarcinii. Între 4 și 5 mgr de fier sunt necesare în timpul celui de-al doilea și al treilea trimestru. Profilaxia orală cu fier este cel mai bun mod de a corecta acest deficit. Nevoile fiziologice de fier în timpul sarcinii nu pot fi satisfăcute prin coadministrare cu acid folic. Recomandările sunt de 60 mg de fier pentru femeile fără anemie plus acid folic.(22)
C. – La femeile aflate în postmenopauză, la adulți și la vârstnici, diagnosticul poate fi mai grav și trebuie exclusă scurgerea digestivă(23).
La vârstnici, nivelurile de Hb nu sunt la fel de bine definite pentru a defini anemia.
La vârstnici, un nivel normal al feritinei nu exclude întotdeauna deficitul de fier, astfel încât nivelul limită pentru prezicerea deficitului de fier trebuie să fie ridicat la 50 micrograme/L.
În acest grup de pacienți, examinarea gastrointestinală este indicată datorită frecvenței ridicate cu care sunt depistate leziuni oculte.
La pacienții cu vârsta de peste 75 de ani cu anemie prin deficit de fier, până la 68% dintre pacienții care au fost supuși endoscopiei a fost depistată cauza sângerării și până la 11% din cazuri au avut o leziune sincronă.
Absența deficitului de fier nu exclude prezența unei neoplazii gastrointestinale(24). La până la 20-30% dintre vârstnici, cauza anemiei este necunoscută, ceea ce este cunoscut sub numele de „anemia idiopatică a îmbătrânirii”
Concluzii
– Diagnosticul și clasificarea ADH se bazează pe tehnici de bază ușor disponibile în orice laborator clinic,
– ADH este finalul unui proces care începe cu deficitul de fier.
– Clinica HAD este similară altor anemii, dar există simptome specifice care pot fi atribuite deficitului de fier.
– HAD este cea mai răspândită anemie în toate etapele vieții
– În copilărie, între 6 și 12 luni, copiii hrăniți exclusiv cu lapte de vacă pot dezvolta deficit de fier. La copilul spitalizat o cauză importantă este numărul de recoltări de sânge.
– ADH reprezintă 75%-95% din anemiile în sarcină
– În cazul femeilor aflate în postmenopauză, al adulților și al vârstnicilor, pierderile digestive trebuie întotdeauna excluse.
– La vârstnici până la 20-30% din cazuri etiologia este necunoscută
Referințe
1. Organizația Mondială a Sănătății. Evaluarea, prevenirea și controlul anemiei feriprive. Un ghid pentru managerii de programe. Geneva, Elveția. Organizația Mondială a Sănătății 2001.
2. Procesul de îngrijire a anemiei. Procesul de anemie. Proceso asistencial integrat (Sevilla) Conserjería de Salud 2013. http://hdl.handle.net/10668/1683.
3. Ministerul Sănătății Publice. Ghid de practică clinică. Diagnosticul și tratamentul anemiei în sarcină. Ediția I, Quito. Direcția națională de standardizare. 2014. http://saludgob.ec.
4. Matthew W, Domagalski, JE. Anemia feriprivă: evaluare și management. American Family Physician 2013, vol 87, 2, 98-104.
5. Baker RD. Raport clinic Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and Young children (0-3 years of age) Pediatrics vol 126: %, 1040-1051, 2010. http://www.bcguidelines.ca/pdf/iron_deficiency.pdf.
6. Lukens J N. Metabolismul fierului și deficitul de fier. Capitolul 6. Blood Diseases of Infancy and Childhood. 7-o ediție. 1995 Mosby.
7. OMS 1993-2005.Prevalența mondială a anemiei.- 1993-2005 OMS. Baza de date globală privind anemia. http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/978924159657_eng.pdf.
8. Aisen P. Conceptos actuales sobre el metabolismo del hierro1-18; Clínica Hematológica; vol 10/2. Trastorno del metabolismo del hierro 1984. Salvat Editores.
9. Wick M, Pinggera W, Lehmann P. Aspecte clinice și metabolismul fierului de laborator, anemii. Concepte noi în anemiile tumorilor maligne și ale bolilor renale și reumatoide. Ediția a cincea, extinsă. 2013 Springer Wien New York.
10. Rapaport S.I. Eritropoieza. Capítulo 1, 2-5 Introducción a la hematología 1974. Salvat Editores.
11. Goddard AF, James MW; Mcintyre AS, Scott BB; Societatea Britanică de Gastroenterologie. Orientări pentru managementul anemiei prin deficit de fier. Gut. 2011; 60 (10): 1309-1316.
12. Mast AE, Blinder MA, Gronosky AM, Chumley C, Scott MG. Utilitatea clinică a receptorului solubil al transferrinei și compararea cu feritina serică în mai multe populații. Clin Chem. 1998; 44(1): 45-51.
13. Tefferi A, Hansen CA, Inwards DS. Cum se interpretează și se urmărește un număr anormal de celule sanguine complete la adulți. Mayo Clin Proc 2005, 80: 923-936.
14. Wick M, Pinggera W, Lehmann P. Clinical aspects and laboratory iron metabolism, anaemias. Diagnosticul tulburărilor metabolismului fierului. Tulburări ale eritropoiezei. Ediția a cincea, extinsă.2003. Springer Wien New York.
15. Goddard AF, James MW, Mcintyre AS, Scott BB; Societatea Britanică de Gastroenterologie. Orientări pentru managementul anemiei prin deficit de fier. Gut. 2011; 60 (10); 1309-1316.
16. Orkin HS, Nathan DG. The thalassemias. Capitolul 21. Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and childhood (Hematologia copilăriei și a copilăriei). 5a ediție. 1998 W. B. Saunders Company.
17. Lee GR. Microcitoza și anemiile asociate cu alterarea sintezei hemoglobinei. Capitolul 25. Wintrobe’s Cllinical Hematology. Ediția a IX-a. 1993. LEA și FEBIGER.
18. Verga M E. Deficitul de fier în copilărie: este un imigrant mai expus riscului? Swiss Med Wkly 2014; 144w14065.
19. Carter RC, Jacobson JL, Burden M et al. Anemia cu deficiență de fier și funcția cognitivă în copilărie. Pediatrie 2010; 126 (2) 427-434.
20. Mohammad Reza Sharif, Davood Kheirkhah, et al. The relationship between iron deficiency and febrile convulsion: a case-control study. Jurnalul global al științei sănătății. Global Journal of Health Science. 2016. Vol 8 (2)185-189.
21. Breyman C. Deficiența de fier în sarcină. Seminars in hematol;2015; vol 52 (4) 339-347.
22. Fraser IS, Langhan S, Uhl- Hochgraeber K. Calitatea vieții legate de sănătate și povara economică a sângerărilor uterine anormale. Expert Rev Obstet Gynecol 2009; 4 (2):179-189.
23. Ioannou GN, Rockey DC, Bzyson C, Weis NS. Deficiența de fier și malignitatea gastrointestinală: un studiu de cohortă bazat pe populație. Am J Med 2002. 113(4):276-280.
24. Joosten E, Ghesquiere B, Lindhoudt, et al. Evaluarea gastrointestinală superioară și inferioară a impatienților vârstnici care au deficiență de fier. Am J Med 1999: 107: 24.
.