Acest număr conține o declarație de poziție din partea Sarcopenia Definition and Outcomes Consortium (SDOC),1 împreună cu studii originale de susținere.2-5 SDOC a fost creat în 2016 de către National Institute on Aging și Foundation for the National Institutes of Health cu scopul principal de a identifica puncte de tăiere bazate pe dovezi și relevante din punct de vedere clinic pentru masa slabă și rezistență.1 În general, principalele rezultate ale SDOC confirmă importanța vitezei de mers lent și a forței de prindere a mâinilor în definirea fenotipului sarcopeniei, punând în același timp sub semnul întrebării includerea masei musculare slabe măsurate prin absorbție cu raze X cu dublă energie (DXA).
Sarcopenia este o afecțiune geriatrică cu un impact major asupra sănătății, independenței funcționale și calității vieții la adulții în vârstă.6, 7 Definită ca un declin al masei și calității musculare cu o etiologie multifactorială subiacentă, sarcopenia a fost considerată ca reprezentând un sindrom geriatric.8 Cu toate acestea, eforturile recente de a muta diagnosticul și managementul sarcopeniei în mediul clinic și de a ajuta la orientarea utilizării intervențiilor farmacologice specifice9 au urmat o cale translațională urmărită anterior pentru densitatea minerală osoasă (BMD; figura 1). Ca urmare, sarcopenia a fost oarecum reconceptualizată ca o boală nouă10 , odată cu crearea unui cod specific al Clasificării Internaționale a Bolilor, a zecea revizuire (ICD-10) în 2016.11
Capacitatea de a codifica sarcopenia ca diagnostic a generat entuziasm în rândul clinicienilor. Cu toate acestea, trecerea acestei construcții clinice de la cea a unui sindrom geriatric multifactorial, cu numeroasele sale complexități aferente, la conceptualizarea unui singur diagnostic bazat pe o singură boală ridică provocări. În medicină sunt necesare puncte de reper pentru a oferi ținte de intervenție și obiective pentru managementul clinic. Cu toate acestea, clinicienii se bazează încă pe multe decizii arbitrare și situații contingente (de exemplu, cunoștințele actuale despre boală, prioritățile în formularea diagnosticului, disponibilitatea și accesul la serviciile de diagnosticare). Acest lucru este valabil în special în medicina geriatrică.12 Geriatrii sunt destul de obișnuiți să analizeze punctele de tăiere într-o manieră flexibilă, fiind foarte conștienți de faptul că este puțin probabil ca o singură variabilă categorică, în special atunci când este luată în considerare în mod izolat de alți factori relevanți, să facă singură o mare diferență în îngrijirea adulților vârstnici fragili. Heterogenitatea acestei populații evidențiază necesitatea unor abordări mai flexibile și mai puțin categorice.
În acest scop, SDOC explică în articolul principal că „caracteristicile de performanță ale acestor puncte de tăiere variază în funcție de vârstă, rasă/etnie, condiții comorbide și populație”. Prin urmare, punctele de tăiere specifice sexului derivate din aceste analize ar trebui să fie evaluate în populații diverse suplimentare, inclusiv în populații clinice cu afecțiuni specifice. „1 Mai mult, așa cum au arătat și Patel et al,5 prevalența slăbiciunii musculare depinde în mare măsură de constructul care definește fiecare variabilă. Cu alte cuvinte, de fiecare dată când sunt modificați indicatorii de forță musculară, se obțin rezultate diferite și, prin urmare, ceea ce considerăm a fi sarcopenie se schimbă. În mod similar, analizele efectuate de Grosicki et al. arată, de asemenea, modul în care modificările variabilelor și ale pragurilor modifică substanțial prevalența (și probabil caracteristicile) populației țintă.3 Este astfel evident că alegerea unei abordări standardizate pentru evaluarea componentelor critice ale sarcopeniei poate aduce o anumită doză de incertitudine, variabilitate și, uneori, chiar arbitrar.
Toată ambiguitatea rezultată este sporită și mai mult de adaptările pragmatice care trebuie luate în considerare atunci când aceste constatări epidemiologice sunt aplicate indivizilor din mediul clinic. De exemplu, o persoană cu un indice de masă corporală (IMC; un parametru în mod clar suboptimal, dar utilizat pe scară largă pentru a defini obezitatea) de 29,9 kg/m2 este puțin probabil să difere din punct de vedere biologic, fenotipic sau clinic de o persoană cu un IMC de 30 kg/m2, dar astfel de diferențe zecimale plasează cele două persoane în categorii diferite. În contextul sarcopeniei, complexitatea biologică, clinică și socială eterogenă care implică individul, precum și caracteristicile diferite ale personalului și ale locului în care se efectuează astfel de evaluări vor juca, în mod inevitabil, un rol în deciziile referitoare la alegerea variabilelor, a punctelor de tăiere (în special în timpul fazei de screening) și a definițiilor finale ale afecțiunii de interes. Din toate aceste motive, s-ar putea argumenta că o „variabilă etalon de aur” unică și/sau „cele mai bune puncte de tăiere” se pot traduce prost din lumea epidemiologiei și a modelării computaționale în mediile clinice din lumea reală.
Cu toate acestea, mai degrabă decât să abandonăm astfel de eforturi, privim aceste provocări ca pe niște oportunități pentru a ajuta la o mai bună orientare a drumului nostru înainte. Considerând fiecare individ ca fiind un caz în sine, cu toate particularitățile și specificitățile sale individuale, sugerăm ca punctele de tăiere de acest tip să nu fie utilizate ca parte a unor algoritmi binari de luare a deciziilor, ci mai degrabă să fie considerate ca fiind doar un element important în cadrul unei evaluări multidimensionale a tuturor factorilor variați care pot constitui, în cele din urmă, semnificația diferitelor tipuri și subtipuri de „sarcopenie” la diferite persoane. Astfel, poate că identificarea așa-numitului cel mai bun punct de tăiere poate fi cel mai util în ceea ce privește prognosticul în scopuri epidemiologice, de asigurare și administrative, spre deosebire de îngrijirea clinică.
SDOC sugerează, de asemenea, să nu se includă DXA în evaluarea sarcopeniei,1 spre deosebire de alte câteva documente de consens disponibile pe această temă, care încă includ DXA, în ciuda limitărilor sale bine cunoscute.10, 13, 14 Analizele arborelui de clasificare și regresie efectuate de Manini et al. demonstrează, fără îndoială, superioritatea forței musculare față de rezultatele DXA.4 Aceste constatări sunt, de asemenea, susținute de lucrarea lui Cawthon et al. care explorează capacitatea de predicție a diferitelor componente ale sarcopeniei pentru apariția rezultatelor negative legate de sănătate.2 Aceste recomandări sunt în concordanță cu dovezile conform cărora măsurile de performanță fizică și de forță musculară pot fi mai relevante din punct de vedere clinic decât măsurile cantitative ale mușchilor în ceea ce privește predicția evenimentelor adverse15, 16
- Creșterea gradului de conștientizare a sarcopeniei și a consecințelor acesteia, subliniind necesitatea unei implementări clinice rapide, combinată cu creșterea cererii de evaluare a sarcopeniei și disponibilitatea largă a dispozitivelor DXA;
- Considerabilă a cunoștințelor referitoare la sarcopenie derivate din DXA;
- Absența unor alternative reale, în special având în vedere volumul așteptat al necesarului. SDOC sugerează metoda de diluție D3-creatină ca o măsură mai precisă a masei musculare corporale totale. Deși recunoaștem valoarea potențială a acestei tehnici pentru definirea sarcopeniei și chiar superioritatea sa sugerată față de alți parametri cantitativi ai masei musculare17 , trebuie să luăm în considerare faptul că studiile care utilizează măsurători ale D3-creatinei în populații relevante sunt încă rare și probabil insuficiente pentru determinarea punctelor critice de tăiere dorite de SDOC. În plus, capacitatea și experiența cu această măsură în mediul clinic sunt încă foarte limitate.
Deși ne dăm seama că declarația face parte dintr-un proces riguros din punct de vedere metodologic, a spune că „masa slabă măsurată prin DXA nu ar trebui să fie inclusă în definiția sarcopeniei „1 poate devaloriza cantitatea uriașă de dovezi produse în ultimul deceniu. Aceasta ar putea lăsa sarcopenia ca o construcție mai puțin semnificativă atunci când este lipsită de o evaluare cantitativă a mușchilor scheletici. Nu este posibil să se ignore ceea ce s-a făcut pentru că s-a folosit o tehnică suboptimală, mai ales în absența unei alternative clare. În același timp, clinicienii nu-și pot suspenda activitățile în acest domeniu așteptând încă o definiție a sarcopeniei, mai ales acum că această afecțiune este recunoscută ca o entitate de interes de către autoritățile de sănătate publică și de reglementare.11, 18 Punerea sub semnul întrebării a celei mai frecvent utilizate metodologii pentru evaluarea unei componente critice a construcției sale poate împiedica procesul care duce la legitimarea necesară a sarcopeniei în lumea clinică. În plus, din motive de reglementare, aprobarea intervențiilor farmacologice necesită identificarea clară a unei căi fiziopatologice specifice, definită de un fenotip clinic (de exemplu, slăbiciune musculară, dismobilitate), o metodă de evaluare care să fie utilizată clinic (de exemplu, dinamometru, test de viteză de mers), un substrat biologic (de exemplu, masa musculară scheletică) și biomarkeri validați.
Între timp, ce trebuie să facă clinicienii în mijlocul acestor nuanțe de cercetare foarte importante și a controverselor în curs de desfășurare? După cum este ilustrat în figura 1A, BMD a apărut ca o măsură validată și acceptată pe scară largă, care este predictivă a riscului de fractură și a dizabilității aferente, în plus față de orice contribuție a mobilității și echilibrului care contribuie la riscul de cădere. În același timp, BMD ajută la ghidarea utilizării intervențiilor specifice care vizează osul și care s-au dovedit a reduce riscul la femeile și bărbații în vârstă. În schimb, relația dintre „omologul” muscular al BMD și rezultatele clinice nu este doar mult mai slabă, ci și mai nuanțată și mai complexă (Figura 1B). În primul rând, masa musculară scheletală măsurată prin DXA și performanța mobilității sunt strâns legate și exercită o influență pozitivă bidirecțională una asupra celeilalte. În al doilea rând, performanța mobilității este un predictor mult mai puternic și mai fiabil al rezultatelor clinice decât masa musculară. În al treilea rând, sperăm că noile tehnici, de preferință neinvazive, vor ajuta la orientarea tratamentului declinurilor care implică mușchii într-un mod mai bine țintit și ghidat de mecanism.
Tabelul 1 enumeră recomandările noastre pentru clinicieni pe baza acestor analize SDOC riguroase și importante. Trebuie să includem sarcopenia în toate deciziile noastre clinice care implică adulții în vârstă, să folosim fiecare moment de învățare pentru a împărtăși cunoștințele noastre acumulate în acest domeniu cu stagiarii și să folosim codul de diagnostic (M62.84) al Clasificării Internaționale a Bolilor, a zecea revizuire, modificare clinică (ICD-10-CM) la facturare. Deși utilizarea măsurătorilor de masă musculară derivate din DXA nu poate fi justificată în asistența clinică de rutină în acest moment, nu trebuie să lăsăm ca „perfectul să devină dușmanul binelui”. Măsurarea compoziției corporale (în special, prin DXA, având în vedere difuzia sa mare) poate fi încă utilă pentru a confirma evaluările clinice, precum și pentru a îmbrățișa o evaluare a individului care îmbătrânește mai mult bazată pe biologie și adaptată persoanei.
- Considerați sarcopenia în toate deciziile clinice care implică adulții în vârstă
- Părtășiți cunoștințele despre sarcopenie cu stagiarii
- Utilizați codul de diagnostic ICD-10-CM M62.84 pentru toți pacienții cu sarcopenie probabilă
- Rețineți că nu există un rol actual pentru utilizarea clinică de rutină a DXA pentru măsurarea masei musculare scheletice
- Rețineți că evaluarea compoziției corporale poate fi utilă pentru a oferi suport pentru deciziile clinice prin furnizarea unei măsuri a fondului biologic
- Utilizați un screening simplu testelor de mobilitate prin observarea mersului sau a testului de cinci ori de la șezut la verticală
- Lobby-ul liderilor locali din domeniul clinic și IT, precum și al furnizorilor de EMR, pentru a dezvolta legături de la măsurile discrete și standardizate ale vitezei de mers la sistemele actuale de EMR
- Promovați eforturile pentru a reflecta mai bine eterogenitatea interindividuală a sarcopeniei geriatrice în îngrijirea clinică și în cercetare, care să conducă la M62 corespunzătoare.84 subcoduri de diagnostic
- Abrevieri: DXA, absorbțiometrie cu raze X cu dublă energie; EMR, dosar medical electronic; ICD-10-CM, Clasificarea internațională a bolilor, a zecea revizuire, modificare clinică; IT, tehnologia informației.
Cu toate acestea, având în vedere rolul puternic al măsurilor de performanță fizică ca predictori modificabili ai rezultatelor clinice cheie la pacienții geriatrici, trebuie să ne străduim să încorporăm astfel de măsurători în practica clinică de zi cu zi. Teste simple de screening, cum ar fi observarea vitezei obișnuite de mers sau solicitarea unui pacient de a se ridica de cinci ori de pe un scaun cu brațele încrucișate, ar trebui să facă parte din rutina noastră clinică. De asemenea, trebuie să explorăm noi modalități de a introduce măsurători cantitative ale performanței fizice (de exemplu, viteza de mers) în practica noastră clinică, astfel încât astfel de informații să devină disponibile în mod curent prin intermediul sistemului de evidență medicală electronică (EMR).19 Din păcate, dezvoltatorii de EMR nu au acordat, în general, prea multă atenție nevoilor unice ale pacienților vârstnici atunci când și-au proiectat sistemele, urmând dezvoltări de software care sunt în mare parte efectuate pentru a răspunde nevoilor locale și resurselor financiare. În acest scop, trebuie să facem lobby individual și colectiv pe lângă experții în informatică biomedicală, vânzătorii de EMR, industria EMR și agențiile de reglementare cu privire la importanța critică a includerii acestor informații ca un „semn vital” suplimentar pentru adulții în vârstă, cu o relevanță nu mai mică decât greutatea, tensiunea arterială sau ritmul cardiac.20 Considerăm că aceasta este veriga lipsă care duce la îmbunătățirea identificării, monitorizării și gestionării țintite a declinului performanțelor fizice la pacienții noștri în vârstă.19 Acest lucru va permite ca terapiile pe care le avem la dispoziție în prezent (de exemplu, exercițiile fizice, înlocuirea steroizilor anabolizanți, înlocuirea vitaminei D) și, sperăm, în curând și altele, să fie utilizate în mod optim, cel mai larg și cel mai eficient.
La fel de importante vor fi eforturile de a dezvolta în continuare codul de diagnostic ICD-10-CM pentru sarcopenie pentru a avea subcoduri care să reflecte eterogenitatea extraordinară a factorilor de risc care contribuie, a mecanismelor care stau la baza și, în cele din urmă, a terapiilor optime. De exemplu, sarcopenia legată de vârstă asociată cu pierderea involuntară în greutate trebuie să fie distinsă de sarcopenia asociată cu obezitatea. Mai mult, coexistența altor afecțiuni cronice sau acute (de exemplu, insuficiența renală, virusul imunodeficienței umane, insuficiența cardiacă congestivă, cancerul, infecția COVID-19) va introduce probabil noi elemente-cheie care reflectă atât asemănări, cât și diferențe față de cele observate la persoanele teoretice care prezintă așa-numita sarcopenie pură a îmbătrânirii.
.