| discuție |   |
|---|
Studiul nostru a constatat că recidiva în patul tiroidectomiei are trăsături sonografice caracteristice, inclusiv ecogenitatea hipoecogenă în comparație cu țesutul fibro-gras adiacent, vascularizație internă detectabilă pe imagistica Doppler color sau Doppler de putere și leziuni care pot sau nu să conțină microcalcificări sau calcificări grosiere. Microcalcificările au fost observate la o minoritate (36%) de pacienți cu recidivă și la niciun pacient fără recidivă, ceea ce face ca această constatare să fie specifică, dar nu deosebit de sensibilă pentru diagnosticul de malignitate (la fel ca și constatarea de microcalcificări în leziunile tiroidiene primare). Deși leziunile suspecte din patul tiroidectomiei ar trebui să fie biopsiate percutanat pentru confirmare anatomopatologică, o decizie bine informată cu privire la gradul de suspiciune a unei leziuni, precum și la probabilitatea unei biopsii diagnostice, poate ajuta la direcționarea biopsiei leziunilor din patul tiroidectomiei.
Constatările ecografice ale afectării ganglionilor limfatici în recidiva cancerului tiroidian au fost bine raportate de mai mulți autori , dar constatările ecografice ale recidivei patului tiroidectomiei au fost raportate doar în câteva studii. Frasoldati et al. au constatat că 60% dintre recidivele lor se aflau în patul de tiroidectomie și au raportat că ecografia este mai sensibilă decât nivelurile serice de Tg și scanările 131I la nivelul întregului corp pentru detectarea recidivei. Deși au comentat constatările ecografice comune ale recidivei (de ex, aspect hipoecogen, formă rotundă sau ovală, model neomogen, calcificări punctate intralesionale și hipervascularitate difuză), aceștia nu au analizat imaginile ecografice reale și nu au diferențiat constatările ecografice în leziunile din patul tiroidectomiei de afectarea ganglionilor limfatici.
Într-un studiu din 2007 al lui Shin et al. , recidiva din patul tiroidectomiei a fost evaluată în mod specific prin utilizarea ecografiei. În acel studiu, autorii au concluzionat că nu au putut diferenția țesutul benign de recidivă prin ecografie fără aspirație cu ac fin. Deși Shin et al. au raportat doar 70% din leziunile lor ca fiind hipoecogene, au constatat că restul de 30% erau marcat hipoecogene. Această constatare a recidivei în patul de tiroidectomie ca fiind hipoecogenă este similară cu constatările noastre, în care marea majoritate a recidivelor au fost hipoecogene; în studiul nostru am găsit doar o singură leziune cu aspect mixt hipo- și hiperecoic. Shin et al. au examinat, de asemenea, vascularizația, dar numai 65% din recidivele lor au fost examinate cu Doppler color. În studiul lor, doar 23% din leziunile cu recidivă au fost vasculare, ceea ce este net diferit de constatarea noastră de 100% vascularizație detectabilă în cazul tumorilor maligne recidivante. Acest lucru poate fi legat de diferențele de tehnică și de lipsa imagisticii Doppler de putere în studiul lui Shin și colab. care au utilizat transductoare de frecvență ușor mai mică (7-12 MHz) în comparație cu transductoarele utilizate în studiul nostru (15 MHz).
În experiența noastră, o provocare frecventă constă în a decide dacă să biopsiezi leziuni foarte mici din patul tiroidectomiei, cu dimensiuni mai mici de 6 mm. La o dimensiune atât de mică, este dificil să se diferențieze țesutul tiroidian rezidual de boala recurentă și, așa cum a arătat studiul nostru, rata de non-diagnosticare a biopsiei percutanate crește vertiginos cu leziuni mici. Se poate argumenta că, dacă diagnosticul inițial este cancerul tiroidian diferențiat, natura în general indolentă a bolii permite observarea în serie a leziunilor mici. Orientările revizuite de management ale Asociației Americane de Tiroidă sugerează că beneficiul tratării ganglionilor limfatici metastatici mici care măsoară 5-8 mm nu este dovedit; prin urmare, beneficiul diagnosticării acestor leziuni mici este neclar. Mai mult, decizia de a opera o leziune din patul tiroidectomiei trebuie luată cu discernământ, din cauza ratei potențial crescute de complicații asociate cu reoperarea în această zonă. Chirurgia tiroidiană reoperatorie este dificilă din punct de vedere tehnic din cauza țesutului cicatricial, a anatomiei distorsionate și a riscului mai mare de lezare a nervului laringian recurent și a glandelor paratiroide . Cu toate acestea, în cazul în care este documentată creșterea leziunii, nivelurile de Tg sunt ridicate , sau leziunile sunt FDG-avid la studiile PET/CT sau 131I, se poate efectua o biopsie percutanată la un prag de dimensiune mai mic, cu intenția de a trata prin rezecție chirurgicală sau terapie ablativă cu radioiod cu 131I.
Nu este surprinzător faptul că stadializarea inițială a pacienților cu recidivă din studiul nostru a arătat că majoritatea dintre ei se aflau într-un stadiu mai înalt (stadiul III). Aceste constatări susțin liniile directoare ale Asociației americane de tiroidă de „…supraveghere continuă cu ultrasunete cu supraveghere periodică în funcție de riscul pacientului pentru boala recurentă și de starea Tg” . Cu toate acestea, intervalul de timp pentru supravegherea periodică și durata absolută a supravegherii cu ultrasunete nu sunt clar definite și necesită investigații suplimentare.
Studiul nostru a avut mai multe limitări. În primul rând, acesta a fost un studiu retrospectiv și, prin urmare, leziunile alese pentru biopsie îndeplineau deja anumite criterii (clinice sau ecografice) pentru gradul de suspiciune care să justifice biopsia. Deși nu au fost stabilite criterii clare pentru leziunile suspecte din patul tiroidectomiei, unele constatări observate în ganglionii limfatici metastatici (leziuni mărite, hipoecogene, vasculare și microcalcificări) pot fi folosite într-o anumită măsură pentru leziunile din patul tiroidectomiei pentru a crește precizia diagnosticului ecografic.
În al doilea rând, am avut un număr mic de leziuni negative. Am întâlnit un număr destul de mare de leziuni care au fost considerate a fi negative pe baza aspectului lor clinic și imagistic ecografic, dar aceste leziuni nu au fost biopsiate și, prin urmare, nu au fost incluse în grupul nostru de analiză. Deoarece acesta a fost un studiu retrospectiv, nu putem impune ca toate leziunile negative să fie dovedite prin biopsie, ceea ce a dus la un număr mai mic de leziuni negative dovedite prin biopsie în studiul nostru. Numărul relativ mic de rezultate negative sugerează că criteriile de diagnosticare utilizate pentru a determina dacă o leziune ar trebui să fie biopsiată în primul rând sunt excelente. Până în prezent, criteriile de diagnostic specifice pentru selectarea leziunilor din patul tiroidectomiei care trebuie biopsiate nu au fost clar stabilite, iar scopul nostru a fost să determinăm ce constatări ecografice au în comun leziunile pozitive dovedite prin biopsie.
O altă limitare a studiului nostru este imposibilitatea de a determina profilul patologic al leziunilor nediagnostice. Din cauza naturii lor nedeterminate, aceste leziuni sunt plasate într-o categorie separată; cu toate acestea, unele dintre aceste leziuni ar putea reprezenta recidive foarte mici care sunt relativ indolente în creștere și pur și simplu prea mici pentru a determina recidiva, în timp ce altele pot reprezenta granulație sau țesut benign. Am constatat că leziunile nediagnosticabile au avut tendința de a fi mult mai mici ca dimensiune decât leziunile care au fost găsite ca fiind recidivante și am considerat că doar această constatare merită să fie raportată. Recunoaștem, totuși, că o limită de 6 mm este doar o limită inferioară teoretică a dimensiunii și că există o suprapunere între ceea ce este fezabil pentru biopsie și ceea ce poate produce o biopsie nediagnostică în funcție de factori precum abilitățile tehnice ale operatorului, habitusul gâtului pacientului și modificările postchirurgicale. Deși nu am avut o confirmare chirurgicală, specimenele considerate nediagnostice ar trebui să fie urmărite prin ecografie în serie. Dacă leziunile cresc, o biopsie repetată poate fi luată în considerare la acel moment. Natura relativ indolentă a majorității acestor leziuni pledează pentru observație mai degrabă decât pentru o rezecție chirurgicală agresivă. Deși urmărirea pacienților din studiul nostru a fost relativ scurtă, nu s-a observat că niciuna dintre leziuni a crescut până în acest moment.
Obiectivul principal al studiului nostru a fost de a stabili constatările ecografice ale recidivei în patul de tiroidectomie. Cu toate acestea, o constatare secundară în studiul nostru a fost variabilitatea sensibilității nivelurilor de Tg în detectarea recidivei în patul tiroidectomiei. Nivelul de Tg stimulat de TSH este un test mai sensibil pentru detectarea recidivei decât nivelurile de Tg nestimulate de TSH sau suprimate de TSH. (Cu stimularea TSH, un nivel de Tg este considerat ridicat dacă este > 2 μg/L, iar fără stimularea TSH, nivelul de Tg este considerat ridicat dacă este > 1 μg/L la instituția noastră). O limitare a evaluării sensibilității Tg în cadrul studiului nostru este faptul că mai puțin de jumătate dintre pacienți (42%) aveau stimulare TSH în momentul în care au fost verificate nivelurile Tg, ceea ce poate, în parte, să fi dus la o sensibilitate mai scăzută a Tg decât cea raportată în literatura de specialitate. Cu toate acestea, atunci când pacienții stimulați cu TSH au fost analizați separat, sensibilitatea Tg a dat o sensibilitate de numai 67%, care este încă mai mică decât cea raportată în literatura de specialitate (90%). Această constatare poate reflecta o creștere mai mică a nivelului de Tg în cazul recidivei din patul tiroidectomiei în comparație cu recidiva din alte localizări, dar necesită investigații suplimentare.
În concluzie, la pacienții care au suferit o tiroidectomie pentru cancer tiroidian, este importantă supravegherea ecografică a patului tiroidectomiei și a ganglionilor limfatici cervicali. Criteriile pentru noduli din patul tiroidectomiei care ar trebui luate în considerare pentru biopsia ghidată ecografic includ un aspect hipoecogen, vascularizație internă demonstrabilă la Doppler color sau de putere și dimensiuni mai mici de 6 mm, deoarece probabilitatea de recidivă este ridicată.
.