Un bărbat în vârstă de 70 de ani s-a prezentat în data de 12 iulie 2016 în ambulatoriul hematologului său cu 3 săptămâni de febră intermitentă, mialgie, dureri de cap, tinitus și un exantem, care a debutat sub ochiul stâng. Anamneza sa a relevat un limfom cu celule mantale (un limfom non-Hodgkin cu celule B) în 2010, care a fost tratat inițial cu R-CHOP (rituximab, ciclofosfamidă, doxorubicină, vincristină și prednisolon), doze mari de citarabină și transplant autolog de celule stem. După ce a obținut un răspuns complet, a dezvoltat o boală progresivă în 2015, care a fost tratată cu R-CHOP. S-a obținut un al doilea răspuns complet, iar el a continuat să primească rituximab de întreținere o dată la două luni până în iulie 2016. Pentru simptomele sale actuale, a fost tratat cu azitromicină. Un dermatolog consultant a observat macule eritematoase eritematoase generalizate, nummulare până la dimensiunea palmei, nepruriginoase, economisind tălpile picioarelor, care a fost considerată fie o erupție medicamentoasă, fie o reacție cutanată parainfecțioasă. O biopsie cutanată abdominală a evidențiat o dermatită perivasculară cronică nespecifică, considerată în concordanță cu un răspuns de hipersensibilitate. O PCR pe sânge a fost negativă pentru EBV și CMV, iar un tampon nazofaringian a fost negativ pentru virusurile respiratorii. Următoarea sa doză de rituximab a fost amânată până la 18 iulie, moment în care eritemul s-a rezolvat, rămânând doar mialgii minore. Începând cu 22 iulie, pacientul a început să acuze cefalee pe partea dreaptă cu rinoree pe partea dreaptă și un ochi care lăcrima, tinitus la ambele urechi și o senzație diferită pentru gust, precum și episoade (sub)febrile recidivante. De la 1 august, a observat o paralizie facială stângă, iar la 23 august pacientul a fost internat în secția de neurologie cu simptome progresive. Până la această dată, acesta dezvoltase un mers instabil pe bază largă, un tremor de acțiune ușor, o apatie ușoară, disfagie și pierderea auzului. Avea un eritem pe încheieturile mâinilor și cotul stâng și pierduse 6 kg. Un RMN al creierului său a evidențiat leziuni periventriculare ale substanței albe și o intensificare patologică a mai multor nervi cranieni (nervii trigeminal și vestibulococlear bilateral și nervul hipoglosal drept, Fig. 1). Aceste constatări au ridicat suspiciunea unei recidive a limfomului cu celule mantale în sistemul nervos central, pentru care s-a efectuat o puncție lombară diagnostică și s-a administrat prednison intratecală combinată cu metotrexat. O diferențiere a leucocitelor periferice a fost normală, în afară de o limfopenie (0,30 × 109/ml), în timp ce IgA totale (0,44 g/l), IgM (< 0,181 g/l) și IgG (2,92 g/l) au fost reduse (tabelul 1). LCR a prezentat 279 de leucocite/μl care conțineau 60% de celule T non-clonale și doar 0,001% de celule B non-clonale și proteine crescute (2,55 g/l) (Fișier suplimentar 1: Tabelul S1). La cinci zile după puncția lombară și chimioterapia intratecală, starea pacientului s-a deteriorat cu greață, nistagmus și progresia mersului instabil. Un RMN a fost repetat și a arătat o mică creștere a intensificării leptomeningeale bazale și cerebeloase, precum și o ischemie focală recentă în medulla oblongata dreaptă. O tomografie computerizată corporală suplimentară și o PET-CT nu au evidențiat limfom sau absorbție patologică de FDG. Analiza repetată a lichidului cefalorahidian (LCR), inclusiv imunofenotiparea, nu a evidențiat celule maligne, ceea ce a determinat căutarea unui diagnostic alternativ.
o secvență de impulsuri de ecou în gradient 3D puternic ponderat T1, obținută după administrarea de gadoliniu intravenos, arată intensificarea patologică cu contrast a nervului trigemen drept, în segmentul cisternal. b Această secvență de impulsuri 3D FLAIR turbo spin-echo FLAIR arată anomalii de semnal hiperintens în pons și în pedunculul cerebelos mijlociu drept. c Secvență FLAIR sagitală paramediană care prezintă anomalii de semnal hiperintense confluente periventriculare, cel mai probabil legate de inflamația datorată neuroborreliozei
O biopsie cutanată a exclus sarcoidoza. În plus, LCR a fost negativ pentru toate testele microbiologice efectuate (Fișier suplimentar 1: Tabelul S2), iar PCR-urile au fost negative pentru Borrelia burgdorferi sensu lato (s.l.), genul de febră recurentă transmisă de căpușe, precum și o PCR specifică speciei Borrelia miyamotoi (Tabelul 1, Fișier suplimentar 1: Metode suplimentare). Serologia a fost negativă pentru HIV și Treponema pallidum (Fișier suplimentar 1: Tabelul S2), iar Borrelia IgM și IgG în ser au fost negative (Liaison, Diasorin S.p.A., Saluggia, Italia) (Tabelul 1). Pacientul a menționat plimbări regulate cu câinele său în pădure, dar nu-și amintea de nicio mușcătură de căpușă.
În timpul internării, rezolvarea spontană a simptomelor l-a făcut pe pacient să refuze o biopsie cerebrală și a fost externat pe 22 septembrie fără un diagnostic definitiv. Din cauza unei recidive de disartrie, disfagie, declin cognitiv, ataxie și o pareză nouă a nervului facial drept, a fost reinternat pe 5 octombrie. În timp ce era deja planificată o biopsie cerebrală, a fost repetată puncția lombară și o PCR pe B. burgdorferi s.l. s-a dovedit slab pozitivă (valoare Ct 37), confirmată prin secvențiere și PCR într-un al doilea laborator. Pacientul a fost diagnosticat cu neuroborrelioză și a fost tratat cu ceftriaxonă 2 g/d intravenos timp de o lună. După o înrăutățire inițială a simptomelor în primele două zile, acesta a cunoscut o recuperare și a putut continua ultimele două săptămâni de tratament într-un cadru de îngrijire la domiciliu. În cele din urmă, disartria minimă și disfagia au fost singurele simptome rămase după tratament.
După stabilirea diagnosticului de neuroborrelioză la acest pacient, am fost interesați dacă alte teste serologice ar fi putut stabili diagnosticul sau dacă acest pacient a fost cu adevărat seronegativ (ceea ce este extrem de rar). De asemenea, am comparat serologia în timpul (4-11-2016) și după tratament (19-01-2017). Serologia a fost negativă la Enzygnost IgM și IgG ELISA (Siemens Healthcare Diagnostics GmbH, Marburg, Germania), C6 peptide ELISA (Immunetics Inc., Boston, MA, SUA) și Liaison IgM în toate serurile, în timp ce Liaison IgG a devenit echivocă în serurile intra- și post-tratament. Interesant este faptul că atât IgM, cât și IgG blot (Mikrogen GmbH, Neuried, Germania) au fost negative, doar o bandă IgG p41 fiind pozitivă în toate probele de ser testate. O PCR retrospectivă pe biopsia cutanată nu a reușit să detecteze ADN de Borrelia.