PMC

Discussion

Cum s-a menționat anterior, cancerul de vezică biliară este o afecțiune malignă foarte rară. Pe lângă faptul că este rară, boala are o mortalitate foarte mare. Acest lucru se datorează lipsei sale de simptomatologie precoce, ceea ce duce la un stadiu avansat de prezentare și diagnosticare la majoritatea pacienților. În zonele cu cea mai mare incidență, cum ar fi India și Pakistan, numitorul comun al celor cu cel mai mare risc este inflamația cronică a peretelui vezicii biliare cu proliferarea celulară ulterioară. Cea mai frecventă sursă a acestei inflamații este reprezentată de calculi biliari mari mai mari de 3 cm sau de infecția cronică cu Salmonella typhi. Deși 75-90% dintre cancerele de vezică biliară au avut antecedente de calculi biliari, doar 0,3-3% dintre colecistectomiile efectuate pentru calculi biliari presupus benigni au prezentat cancer de vezică biliară .

Numai puțini factori de risc specifici au fost identificați pentru carcinomul de vezică biliară; cu toate acestea, au fost implicate multe corelații cu incidența acestuia. Acești factori de risc includ calculi biliari mari, sexul feminin, vârsta mai mare de 65 de ani, vezica biliară de porțelan, polipi biliari mai mari de 10 mm, obezitatea, infecția cronică secundară la salmonella și helicobacter, chisturile biliare congenitale, joncțiunea pancreaticobiliară anormală, expunerea la aflatoxină și diabetul .

Există patru scenarii clinice principale cu care un medic se poate confrunta atunci când diagnostichează un pacient cu cancer de vezică biliară. O tumoare malignă poate fi suspectată preoperator din cauza prezentării clinice. Cancerul poate fi descoperit întâmplător la imagistica radiologică. Suspiciunea poate apărea intraoperator la un pacient supus unei colecistectomii pentru o presupusă boală benignă a vezicii biliare, în cele din urmă și cel mai frecvent, cel al unei malignități diagnosticate incidental la examenul anatomopatologic în urma unei colecistectomii simple.

La pacienții simptomatici, durerea este cea mai frecventă prezentare, urmată de anorexie, greață și/sau vărsături. Starea de rău și pierderea în greutate sunt simptome mai amenințătoare și sunt sugestive pentru o boală mai avansată. În schimb, acei pacienți care se prezintă cu simptome mai sugestive de colecistită acută au adesea o boală în stadiu mai precoce și un prognostic mai bun pe termen lung. Icterul obstructiv indică de obicei invazia directă în arborele biliar și are un prognostic nefavorabil .

Ca în cazul tuturor cancerelor, stadializarea este crucială. Ghidurile TMN oferă statistici de supraviețuire și ghiduri de tratament simple pentru cancerul vezicii biliare (tabelul 1).

Supraviețuirea pentru aceste cancere se bazează apoi pe stadializarea TMN, stadiul 1 fiind boala T1, cu o rată de supraviețuire la 5 ani de 50%. Se observă apoi scăderi dramatice ale supraviețuirii pe măsură ce boala avansează. Supraviețuirea la 5 ani a fost de 29% pentru stadiul 2 (T2), 8% pentru stadiul 3a (T3), 7% pentru stadiul 3b (N1), 3% pentru stadiul 4a (T4) și, în cele din urmă, 2% pentru stadiul 4b (N2 sau M1) .

Tratamentul pentru cancerul de vezică biliară se bazează pe stadiul TMN. Tis sau T1a poate fi tratat prin colecistectomie simplă. Orice pacient cu T1b sau mai mare (toți acești patru pacienți) va beneficia de colecistectomie extinsă cu margini hepatice negative de 2 cm. Aceasta ar trebui să includă o marjă negativă pe canalul chistic; dacă această marjă este implicată, există un beneficiu de supraviețuire pentru o rezecție CBD și o hepato-jejunostomie la țesutul neimplicat. Toate cazurile suspecte ar trebui să înceapă cu o laparoscopie diagnostică, deoarece până la 23% vor prezenta un cancer diseminat care nu se vede la imagistică. În cazul în care cancerul de vezică biliară este suspectat intraoperator, procedura trebuie convertită în deschisă pentru a preveni orice vărsare în timpul cazului .

În ceea ce privește cei patru pacienți ai noștri, prima pacientă a avut doi factori de risc care au predispus-o la carcinom de vezică biliară. Aceștia au inclus sexul feminin și infecția cronică cu H. pylori. Această pacientă s-a prezentat cu dureri RUQ și dureri de spate timp de 2 luni, precum și cu o pierdere în greutate neintenționată de 13 lb. Ecografia a evidențiat o vezică biliară distinsă, iar tomografia computerizată a evidențiat o masă biliară suspectă fără nicio dovadă de colecistită acută. Patologia la acest pacient s-a dovedit a fi adenocarcinom. Următorul nostru pacient avea cinci factori de risc. Aceștia includeau sexul feminin, vârsta > 65 de ani, diabet zaharat, colelitiază și obezitate. Acest pacient a prezentat dureri abdominale timp de 1 săptămână și în cele din urmă a fost diagnosticat cu colecistită acută. La patologie s-a descoperit întâmplător că acest pacient avea adenocarcinom. Al treilea pacient al nostru avea patru factori de risc, inclusiv sexul feminin, vârsta > 65 de ani, obezitatea și colelitiaza. Acest pacient a prezentat dureri RUQ și s-a constatat că avea colecistită emfizematoasă cu posibil neoplasm de vezică biliară. Ultimul nostru pacient a fost, de asemenea, o femeie în vârstă de peste 65 de ani, cu colelitiază și colecistită acută. Ea s-a prezentat cu dureri abdominale epigastrice și s-a constatat că avea o masă biliară cu îngroșare neregulată a peretelui vezicii biliare, ceea ce era îngrijorător pentru malignitate. Patologia ei s-a dovedit a fi carcinom de vezică biliară.

În revizuirea literaturii de specialitate, factorii de risc pentru carcinomul de vezică biliară par a fi nespecifici și prezentarea sa poate fi foarte dificil de distins de patologii mai benigne, cum ar fi colecistita. Cei mai importanți factori de risc care stau la baza carcinomului vezicii biliare sunt colelitiaza și sexul feminin. Dintre pacienții noștri, trei din patru aveau calculi biliari. Toți pacienții noștri erau de sex feminin, iar trei din patru aveau peste 65 de ani. Un IMC crescut a fost, de asemenea, corelat cu un risc crescut de cancer de vezică biliară. Doi dintre pacienții noștri au fost considerați obezi după IMC, unul era supraponderal, iar unul avea un IMC normal/sănătos. Unul dintre pacienții noștri avea diabet, doi pacienți au prezentat colecistită acută, iar unul dintre pacienții noștri avea antecedente de infecție cu H. pylori. Având în vedere incidența rară a acestei boli, patru cazuri prezentate în decurs de o lună la o singură instituție sunt foarte neobișnuite. Pe parcursul a 14 ani, NBI a avut doar 21 de cazuri de cancer de vezică biliară. Imagistica prin ecografie și tomografie computerizată, precum și trimiterea tuturor veziculelor biliare pentru patologie postoperatorie par a fi cele mai bune modalități de a distinge pacienții cu boală benignă de cei cu malignitate.

.