PMC

Un grup de lucru din 2016, convocat de societăți naționale, inclusiv Societatea de Medicină a Terapiei Critice (SCCM) și Societatea Europeană de Medicină Intensivă (ESICM), a propus o nouă definiție a sepsisului, denumită Sepsis-3 (1). Noua propunere definește sepsisul ca fiind o disfuncție de organ care pune în pericol viața, cauzată de un răspuns dereglementat al gazdei la infecție (1-3). Noua definiție a renunțat la utilizarea criteriilor sindromului de răspuns inflamator al gazdei (SIRS) în identificarea sepsisului și a eliminat termenul de sepsis sever. O definiție anterioară a sepsisului, Sepsis-1, a fost elaborată în cadrul unei conferințe de consens din 1991 (4) în care au fost stabilite criteriile SIRS. Au fost definite patru criterii SIRS, și anume tahicardie (ritm cardiac >90 bătăi/min), tahipnee (ritm respirator >20 respirații/min), febră sau hipotermie (temperatură >38 sau <36 °C) și leucocitoză, leucopenie sau bandemie (globule albe >1.200/mm3, <4.000/mm3 sau bandemie ≥10%). Pacienții care au îndeplinit două sau mai multe dintre aceste criterii au îndeplinit definiția de SIRS, iar Sepsis-1 a fost definit ca infecție sau suspiciune de infecție care a dus la apariția SIRS. Sepsisul complicat de disfuncție de organ a fost denumit sepsis sever, care ar putea evolua spre șoc septic, definit ca „hipotensiune indusă de sepsis care persistă în ciuda resuscitării adecvate cu fluide”. Un grup de lucru din 2001 (5) a recunoscut limitările acestor definiții, dar nu a oferit alternative din cauza lipsei de dovezi justificative. Cu toate acestea, au extins lista de criterii de diagnostic, ceea ce a dus la introducerea Sepsis-2. Prin urmare, pentru a fi diagnosticat cu sepsis conform definiției Sepsis-2, ca și în cazul Sepsis-1, un individ trebuie să aibă cel puțin 2 criterii SIRS și o infecție confirmată sau suspectată (4-6). De fapt, definițiile sepsisului și ale șocului septic au rămas neschimbate timp de mai bine de două decenii.

În cadrul evaluării SCCM/ESICM din 2016 a criteriilor de identificare a pacienților septici, grupul de lucru a comparat criteriile SIRS tradiționale cu alte metode, inclusiv sistemul Logistic Organ Dysfunction System (LODS) și scorul Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). Pe baza acestei analize, autorii au recomandat utilizarea scorului SOFA pentru a evalua gravitatea disfuncției de organ la un pacient potențial septic (tabelul 1). Valabilitatea predictivă a criteriilor SIRS și a scorului SOFA pentru mortalitatea la pacienții cu sepsis au fost comparate prin analiza datelor din dosarele medicale din bazele de date ale Universității din Pittsburgh și Kaiser Permanente (3). În rândul pacienților în stare critică cu suspiciune de sepsis, validitatea predictivă a scorului SOFA pentru mortalitatea intraspitalicească a fost superioară celei a criteriilor SIRS (aria sub curba caracteristică de funcționare a receptorului 0,74 față de 0,64). Pacienții care îndeplinesc scorul SOFA au o mortalitate prognozată de ≥10%. Deși capacitatea de predicție a SOFA și a LODS au fost similare, SOFA este considerat mai ușor de calculat și, prin urmare, a fost recomandat de grupul de lucru (1-3). Alte studii au susținut ideea că SIRS nu este un marker ideal pentru sepsis. Kaukonen și colab. (8) au evaluat prezența criteriilor SIRS la 109.663 de pacienți cu infecție și insuficiență de organ. În acest studiu, 12% dintre pacienți au fost clasificați ca având sepsis SIRS-negativ (adică <2 criterii SIRS). Mai mult, criteriile SIRS sunt prezente la mulți pacienți spitalizați, inclusiv la cei care nu dezvoltă niciodată o infecție și nu suferă niciodată rezultate adverse (9,10).

Utilizarea scorului SOFA în studiile clinice este deja efectuată în mod obișnuit și constituie o componentă de rutină a colectării de date pentru studiile clinice în unitatea de terapie intensivă (ICU). Cu toate acestea, complexitatea metodei, lipsa datelor necesare pentru mulți pacienți și preocupările legate de faptul că aceasta ar putea duce la o identificare târzie în raport cu alte metode ridică posibilitatea ca utilizarea sa conform metodei Sepsis-3 să se dovedească nepractică în practica clinică. Recunoscând aceste limitări practice, grupul de lucru SCCM/ESICM din 2016 a descris o metodă simplificată denumită „quick SOFA” pentru a facilita identificarea mai ușoară a pacienților cu potențial risc de deces din cauza sepsisului (1-3). Acest scor este o versiune modificată a scorului de evaluare a insuficienței organice secvențiale (legate de sepsis) (SOFA). qSOFA constă în doar trei componente cărora li se alocă câte un punct (Tabelul 2). Un scor qSOFA de ≥2 puncte indică o disfuncție de organ.

Criticile la adresa acestor noi metode există și au apărut date care ilustrează limitările noilor definiții, în special în ceea ce privește detectarea precoce a sepsisului. Williams et al. (11) au efectuat recent un studiu prospectiv de bază de date într-un centru medical terțiar australian care a avut ca scop determinarea impactului prognostic al SIRS și compararea acurateței de diagnosticare a SIRS și qSOFA. În acest studiu efectuat pe 8871 de pacienți din camera de urgență, dintre care 4.176 (47,1%) au avut SIRS, SIRS a fost asociat cu un risc crescut de disfuncție de organ (RR 3,5) și de mortalitate la pacienții fără disfuncție de organ (OR 3,2). SIRS și qSOFA au prezentat o discriminare similară pentru disfuncția de organ (AUROC 0,72 vs. 0,73). qSOFA a fost specific, dar puțin sensibil pentru disfuncția de organ (96,1%, respectiv 29,7%). Un alt studiu efectuat în Grecia, în care au fost analizate 3346 de infecții în afara secției de terapie intensivă și 1058 de infecții în secția de terapie intensivă, scorul qSOFA a oferit o sensibilitate inadecvată pentru evaluarea timpurie a riscului (12). Acest lucru arată clar că utilizarea scorului qSOFA riscă să rateze identificarea precoce a sepsisului, atunci când tratamentul este cel mai eficient. Precizia prognosticului pentru mortalitatea intraspitalicească între criteriile SIRS și scorul qSOFA este un domeniu de dezbatere. O nouă analiză retrospectivă de cohortă de mare amploare, efectuată în rândul a 184 875 de pacienți din 182 de unități de terapie intensivă (UTI) din Australia și Noua Zeelandă, a constatat că scorul SOFA este superior în ceea ce privește predicția mortalității intraspitalicești, dar a arătat că criteriile SIRS au o acuratețe prognostică mai mare pentru mortalitatea intraspitalicească decât scorul qSOFA (13). Un alt studiu realizat în camera de urgență în rândul a 879 de pacienți care s-au prezentat la serviciul de urgență cu suspiciune de infecție a constatat că utilizarea qSOFA a dus la o acuratețe prognostică mai mare pentru mortalitatea intraspitalicească decât SIRS sau sepsisul sever (14).

Efectul general al recomandărilor grupului de lucru SCCM/EISCM din 2016 este eliminarea conceptului de sepsis fără disfuncție de organ, redefinirea criteriilor clinice pentru identificarea cazurilor de sepsis autentic și redefinirea criteriilor clinice pentru șocul septic. Acest lucru este probabil să îmbunătățească acuratețea epidemiologiei sepsisului și a codificării spitalelor și poate îmbunătăți rezultatele.

Introducerea definiției Sepsis-3 este încă relativ nouă în literatura de specialitate în domeniul îngrijirii critice, dar având în vedere ușurința calculului SOFA și specificitatea ridicată a scorurilor SOFA/qSOFA, este probabil să fie adoptată ca definiție de consens pentru viitoarele cercetări clinice. Cu toate acestea, așa cum au subliniat Williams et al. (11), o limitare a noii definiții este sensibilitatea scăzută a sistemului de scoruri qSOFA, ceea ce exclude probabil utilizarea sa ca instrument de screening pentru sepsisul precoce, stadiul în care tratamentul este cel mai eficient. Deși scorul SOFA are cea mai mare acuratețe prognostică pentru mortalitatea intraspitalicească, dar care dintre criteriile SIRS sau scorul qSOFA are mai multă acuratețe prognostică a mortalității nu este încă clar și este nevoie de mai multe cercetări. În plus, multe unități de asistență medicală utilizează în prezent definiția anterioară a sepsisului ca parte a protocolului din camera de urgență și de la terapie intensivă, iar punerea în aplicare a noilor recomandări va necesita finanțare pentru a facilita modificarea protocoalelor și reconversia profesională a furnizorilor de asistență medicală.

.