PMC

Marea majoritate a radiculopatiei și mielopatiei la nivelul coloanei cervicale apare ca urmare a spondilozei și a discopatiei degenerative. Timp de ani de zile, discectomia cervicală anterioară și fuziunea (ACDF) a fost tratamentul standard de aur pentru boala cervicală simptomatică. Procedura ACDF este o metodă fiabilă de obținere a unei decompresii neuronale largi, a stabilizării coloanei vertebrale și a unor rezultate clinice excelente.1 Din păcate, eliminarea mișcării prin fuziune poate duce la creșterea stresului la nivelul spațiilor discale adiacente, contribuind astfel la patologia segmentului adiacent.2,3

Teoretic, continuarea mișcării la nivelul spațiului discal poate scădea stresul la nivelurile adiacente, în comparație cu o fuziune, și, în consecință, poate reduce degenerarea iatrogenă a segmentului adiacent. În ultimul deceniu, artroplastia discală cervicală (CDA) a devenit din ce în ce mai mult privită ca un tratament chirurgical acceptabil pentru radiculopatia cervicală și mielopatia retrodiscală. CDA a fost dezvoltată pentru a păstra biomecanica subaxială a coloanei cervicale și mișcarea segmentară naturală fără fuziune. Speranța a fost aceea de a evita complicațiile de neuniune și patologia accelerată a segmentului adiacent asociate cu ACDF.

Cinematica cervicală cuprinde atât cantitatea, cât și calitatea amplitudinii de mișcare (ROM) cervicală. ROM normal al coloanei cervicale în flexie/extensie, flexie laterală și rotație axială este de 68° până la 76° (interval 24°-114°), 45° (interval 22°-81°) și, respectiv, 139° până la 145° (interval 80°-200°).4 Mișcarea coloanei cervicale scade liniar cu vârsta în toate cele 3 planuri, extensia prezentând cea mai mare pierdere. Implanturile CDA încearcă să mențină mișcarea cervicală segmentară cu diferitele proteze capabile de 15° până la 20° de flexie-extensie, 7° până la 10° de flexie laterală și 20° până la 360° de rotație.

Centrul de rotație (COR) în jurul fiecărui spațiu discal al coloanei cervicale subaxiale este definit de mai mulți parametri. În mod tradițional, axa COR este referită la linia mediană a plăcii terminale superioare a corpului vertebral subiacent în plan sagital.5 Braakman et al6 au descris axa lui C2 ca fiind în corpul posterocaudal al lui C3, dar pe măsură ce se avansează în josul coloanei vertebrale subaxiale, axa se deplasează cranial și anterior. Ținând cont de acest lucru, axa lui C6 se găsește central în placa terminală superioară a lui C7. Mișcarea în jurul coloanei cervicale este cuplată. Flexia este strâns asociată cu translația anterioară, iar rotația axială are loc concomitent cu flexia laterală.4 În ceea ce privește atât flexia laterală, cât și rotația, centrul de rotație este localizat în porțiunea anterioară a corpului vertebrei în mișcare și în planul sagital.1 Ishii et al7 au utilizat imagini de rezonanță magnetică a coloanei cervicale la 10 voluntari sănătoși pentru a demonstra cuplarea mișcării între rotația axială cu flexia laterală și flexia-extensie la nivelul coloanei subaxiale.7 Atunci când vertebra cervicală superioară se rotește spre stânga, procesul articular inferior stâng se translatează anterior și cranial pe procesul superior al vertebrei inferioare, în timp ce procesul articular inferior contralateral se translatează posterior și caudal, rezultând o încovoiere laterală spre partea de rotație. Procesul identic are loc în cazul rotației cervicale contralaterale. Anderst et al8 au descris centrul instantaneu de rotație (ICR), care ține cont de schimbarea locației centrului de rotație în jurul fiecărui segment cervical pe măsură ce are loc mișcarea dinamică în jurul coloanei cervicale. Progresând în direcția caudală, locația ICR se deplasează superior în timpul flexiei și extensiei, iar schimbarea anterioară-posterioară a locației ICR scade la fiecare segment de mișcare succesivă. Diferite implanturi CDA încearcă să imite acest cuplaj și să se apropie din nou de mișcarea nativă a coloanei cervicale.9,10

La introducerea pe piață, indicațiile pentru CDA au fost stricte: boală cervicală cu un singur nivel, mielopată sau radiculopatică între C3 și C7 la un pacient simptomatic după eșecul a 6 săptămâni de tratament conservator (figura 1). Osteoporoza, cifoza semnificativă, instabilitatea, pierderea mai mare de 50% a înălțimii discului, artropatia facetară, osificarea ligamentului longitudinal posterior, artropatia inflamatorie și boala multinivel au fost criterii de excludere în studiile inițiale de exceptare a dispozitivelor de investigație (IDE) în cadrul studiilor prospective randomizate și controlate. În cadrul acestei populații specifice de pacienți, există un volum destul de mare de literatură care susține utilizarea CDA în locul discectomiei și fuziunii. O recenzare Cochrane recentă a constatat că, deși de mică amploare, rezultatele sunt în mod constant și statistic în favoarea artroplastiei în cazul bolii cu un singur nivel, în ceea ce privește durerea de braț, durerea de gât, funcția legată de gât și starea globală de sănătate.11 La 7 ani de urmărire a studiului prospectiv randomizat și randomizat IDE al US Food and Drug Administration (FDA) privind înlocuirea totală a discului ProDisc-C, au existat cu peste 400% mai multe proceduri de revizuire în grupul ACDF în comparație cu grupul CDA (P = 0,0099).12 Mai mult, înlocuirea discului ProDisc-C a dus la economii medii de 12 789 USD și la câștiguri de 0,16 ani de viață ajustați în funcție de calitate (QALY) în comparație cu ACDF în aceeași perioadă de 7 ani.13

Pe măsură ce numărul de niveluri contigue tratate crește, disponibilitatea datelor clinice de calitate care compară ACDF și CDA se diminuează. Procedurile ACDF pe un singur nivel efectuate în cadrul studiilor IDE CDA au restricționat ROM cervical segmentar cu aproximativ 7°.14 Procedurile de fuziune pe două niveluri restricționează invariabil un ROM subaxial mai mare al coloanei cervicale, având ca rezultat probabil presiuni intradiscale crescute, inducerea unei hipermobilități semnificativ mai mari și degenerarea accelerată la nivelurile adiacente.15

Degenerarea segmentului adiacent în cazul post-fuziei și boala segmentului adiacent au 2 definiții distincte. Hilibrand și Robbins16 au definit-o pe aceasta din urmă ca fiind prezența unor noi modificări degenerative simptomatice adiacente nivelului de fuziune. Simptomele pot include dureri cervicale în contextul instabilității sau simptome de radiculopatie și/sau mielopatie. Boala segmentului adiacent apare cu o incidență anuală de aproximativ 3 % din pacienți și o prevalență de aproximativ 25 % în primii 10 ani postfuziune.17 În schimb, degenerescența segmentului adiacent se referă la dezvoltarea de noi modificări degenerative radiografice postfuziune fără apariția simptomelor. În 2012, termenul de patologie a segmentului adiacent a fost propus pentru a descrie modificările degenerative care apar lângă un nivel care a fost operat (Terminology. Spine. Volume 37, Number 22S, pp S8-S9). „Patologia segmentului adiacent radiografic” (RASP) a fost propusă pentru a descrie modificările radiologice ale segmentului adiacent, iar „patologia segmentului adiacent clinic” (CASP) a fost propusă pentru a descrie simptomele și semnele clinice legate de segmentul adiacent.

Factori de risc pentru dezvoltarea patologiei segmentului adiacent includ construcțiile de fuziune adiacente la C5 până la C7, degenerescența cervicală preexistentă și vârsta mai mică de 60 de ani la momentul ACDF.

Adiacente fuziunii cervicale, presiunea intradiscală crește cu aproximativ 50% la nivelul adiacent proximal și cu 125% la nivelul adiacent distal.18 Atunci când se compară CDA cu ACDF, majoritatea studiilor cu o urmărire de cel puțin 2 ani nu au constatat o diferență semnificativă între patologia segmentului adiacent.19,20 Un studiu realizat de Coric et al,21 totuși, a constatat o creștere semnificativă a RASP în grupul lor cu ACDF la un singur nivel în comparație cu grupul cu CDA, 24,8% față de 9% (P < 0,0001), la o urmărire de 2 ani. Matsunaga et al2 sugerează că dezvoltarea CASP este legată de creșterea tensiunii de forfecare la nivelurile de lângă construcțiile de fuziune, care este amplificată în cazul fuziunilor pe mai multe niveluri. În mod similar, Dang et al22 au raportat o tulpină a segmentului adiacent semnificativ crescută după construcțiile de fuziune la 2 niveluri, în comparație cu fuziunea la un singur nivel. Din nefericire, există puține dovezi cu privire la efectele biomecanice exacte ale CDA pe mai multe niveluri.

Fay et al23 au studiat diferențele dintre artroplastie și fuziunea cervicală anterioară în boala degenerativă pe 2 niveluri. Artroplastia cervicală a păstrat mobilitatea la nivelele operate și a oferit rezultate clinice similare cu ACDF la aproape 40 de luni de urmărire de la operație.23 Într-o comparație multicentrică prospectivă randomizată a înlocuirii totale a discului pe 2 niveluri cu proteza cervicală Mobi-C față de ACDF, rezultatele la 4 ani au relevat o îmbunătățire semnificativ mai mare a scorurilor indicelui de invaliditate a gâtului (NDI), a satisfacției pacientului și a succesului general în grupul CDA. Mai mult, pacienții cu ACDF au înregistrat o rată mai mare de intervenții chirurgicale ulterioare (15,2% față de 4%) și de degenerare radiografică a discului adiacent. În acest studiu s-a constatat că rata de RASP a fost de 86% în grupul ACDF, comparativ cu 42% în grupul CDA. De asemenea, pacienții cu înlocuirea discului Mobi-C au menținut ROM segmentar la nivelurile index până la 48 de luni de urmărire.24 În mod similar, într-un recent studiu clinic multicentric prospectiv, randomizat și controlat, de 5 ani, Radcliff și colaboratorii25 au raportat o îmbunătățire semnificativ mai mare a scorurilor NDI, a rezumatului componentelor fizice Short Form-12 și a satisfacției generale la urmărirea finală la pacienții tratați cu o CDA pe 2 niveluri (Mobi-C) pentru spondiloza cervicală contiguă în comparație cu o ACDF pe 2 niveluri. În plus, rata de reoperare în acest studiu a fost semnificativ mai mică pentru grupul CDA (4%) în comparație cu grupul ACDF (16%) la nivelul index, precum și la nivelurile adiacente (3,1% vs 11,4%). Ratele evenimentelor adverse au fost similare între cele două grupuri. Zou et al26 au efectuat o meta-analiză care a inclus 6 studii controlate randomizate pentru CDA versus ACDF pentru 2 niveluri contigue de discopatie degenerativă cervicală și au constatat superiorități semnificative în ceea ce privește NDI, degenerarea segmentului adiacent, reoperația și pierderea medie de sânge în grupul CDA.

O meta-analiză recentă a analizat studiile care compară CDA pe mai multe niveluri versus CDA pe un singur nivel. Indiferent de numărul de niveluri de artroplastie, autorii au constatat rezultate echivalente și recuperare funcțională, fără o rată crescută de reoperare.27 Mai mult, Ament et al28 au arătat că CDA este o procedură foarte eficientă din punct de vedere al costurilor în comparație cu ACDF în boala cervicală pe 2 niveluri. Din punct de vedere biomecanic, s-a demonstrat că CDA la 2 niveluri menține o mobilitate aproape normală la ambele niveluri, fără destabilizarea mișcării segmentelor adiacente.29 Un studiu prospectiv multicentric recent privind proteza discală cervicală Bryan a arătat rezultate clinice adecvate cu păstrarea mișcării la urmărirea intermediară după CDA atât la un singur nivel, cât și la 2 niveluri.30

Chirurgia hibridă (HS), care presupune combinarea ACDF și CDA, a fost utilizată din ce în ce mai mult pentru pacienții cu discopatie degenerativă cervicală (DDD) pe mai multe niveluri (figurile 2 și și3).3). S-a sugerat că pacienții cu DDD pe mai multe niveluri au un grad diferit de degenerare care afectează fiecare nivel, ceea ce ar putea să nu fie adecvat pentru fuziunea sau artroplastia exclusivă la fiecare nivel. Combinația de fuziune și non-fuziune poate fi adaptată fiecărui nivel, permițând conservarea mișcării segmentare la nivelurile index și minimizarea hipermobilității la nivelurile adiacente. Ulterior, pot fi evitate construcțiile lungi de fuziune și patologiile segmentelor adiacente corespunzătoare. O meta-analiză a mai multor studii privind eficacitatea biomecanică și clinică a HS a arătat un beneficiu pentru conservarea mișcării la nivelurile index și mai puține efecte adverse la nivelurile adiacente în comparație cu ACDF sau CDA singure. În plus, evaluările postoperatorii, scorurile funcționale și ratele complicațiilor au fost favorabile sau similare în comparație cu ACDF sau CDA.31 În general, studiile biomecanice au constatat că ROM a fost diminuat la nivelul artrodesei, dar a crescut la nivelul artroplastiei, rezultând o construcție generală similară cu cea a unei coloane vertebrale intacte. Amplasarea artroplastiei deasupra sau sub nivelul fuziunii nu a avut un impact semnificativ asupra mișcării, a presiunii intradiscale adiacente sau a forțelor articulațiilor facetale. Din păcate, nu au fost găsite rezultate consistente în ceea ce privește durata operației și pierderea de sânge atunci când s-a comparat HS cu ACDF în mai multe studii.

Cho et al32 au efectuat o analiză biomecanică a ROM-ului cervical în urma unei CDA pe 2 niveluri versus ACDF versus construcție hibridă la nivelul C5 până la C7. La nivelurile index, ACDF la 2 niveluri a dus la o scădere a ROM global, în timp ce mișcarea cervicală a fost crescută cu CDA. În cazul construcției hibride, ROM cervical nu a fost modificat în mod semnificativ. În schimb, la nivelurile adiacente, deasupra și dedesubtul construcției, mișcarea a crescut semnificativ în grupul ACDF, dar a rămas neschimbată în grupurile CDA și hibrid.32

Hipermobilitatea la nivelurile adiacente poate fi sursa schimbărilor degenerative accelerate în segmentele nefuzate. Într-un studiu similar realizat de Gandhi et al33 , s-a constatat că artroplastia a păstrat mișcarea la nivelul index, menținând în același timp mișcarea normală la nivelurile adiacente. Cu toate acestea, fuziunea a dus la o scădere semnificativă a mișcării la nivelul fuzionat și la o creștere ulterioară la nivelurile adiacente. Grupul hibrid a păstrat mișcarea la nivelul artroplastiei, reducând stresul la nivelurile adiacente.33

Centrul instantaneu de rotație (ICR) este o măsură utilizată pentru a detecta mobilitatea anormală a coloanei cervicale. O analiză biomecanică recentă pe specimene cadaverice complete realizată de Liu et al34 a arătat că atât chirurgia hibridă, cât și CDA în reconstrucțiile pe 2 niveluri nu au modificat ROM și au modificat minim ICR la nivelurile adiacente construcției în comparație cu fuziunea singură. Atât construcțiile hibride, cât și CDA au păstrat nu numai mișcarea cantitativă, ci și mișcarea calitativă, menținând o ICR aproape nativă.34 Rămâne în continuare o lipsă de dovezi de înaltă calitate în favoarea artroplastiei, ACDF sau HS pentru tratamentul DDD pe mai multe niveluri.

Au apărut mai multe îngrijorări în ceea ce privește construcțiile CDA pe mai multe niveluri, inclusiv: dezvoltarea osificării heterotopice (HO), timpii mai lungi de intervenție chirurgicală, pierderea crescută de sânge, malalinierea unității vertebrale, osteoliza, fractura corpului vertebral, deplasarea implantului, reacția de hipersensibilitate la metal și pierderea lordozei și/sau a spațiului discal.21,34 HO este o complicație bine recunoscută în urma înlocuirii totale a discurilor, cu o incidență de 16% până la 63% de apariție la nivelurile tratate postoperator.24,35 Dezvoltarea HO are un impact semnificativ asupra mișcării cervicale, în special atunci când există o osificare în punte peste spațiul discal. Efectul pe termen lung al HO asupra rezultatelor clinice și funcționale rămâne neclar.

Un studiu retrospectiv recent care a utilizat eșantionul Nationwide Inpatient Sample (NIS) pentru a compara intervențiile chirurgicale de revizuire pentru CDA și ACDF cu 1 sau 2 niveluri a demonstrat o incidență semnificativ mai mare a costurilor de îngrijire a sănătății, a duratei de spitalizare și a infecției perioperatorii a plăgii în cazul revizuirii CDA.36 Proporția de intervenții chirurgicale de revizuire după CDA în comparație cu ACDF a fost de 7,7% și, respectiv, 2,0%. Rezultatele mai proaste pentru revizuirea CDA au fost atribuite unei expuneri mai extinse și mai invazive necesare pentru îndepărtarea implantului de artroplastie.

Disfagia în urma procedurilor cervicale anterioare este o altă complicație bine cunoscută, cu o incidență de până la 21% la 2 ani.37 În cazul fuziunilor pe mai multe niveluri, incidența disfagiei apare la 33% până la 40% dintre pacienți.38 Într-un studiu prospectiv randomizat, rata disfagiei postoperatorii în urma CDA a fost la jumătate față de cea în urma ACDF.39 Incidența redusă a disfagiei în urma artroplastiei discale poate fi secundară unui profil anterior redus al implantului în comparație cu ACDF, precum și a unei retracții reduse necesare în timpul instrumentării.39,40 Presiunea esofagiană crescută apare din cauza retracției crescute în timpul expunerii și a necesității de plasare a șuruburilor în ACDF.

Prin intermediul unei decompresii generoase a elementelor neurale și a restaurării înălțimii intradiscale, atât ACDF cât și CDA au succes în tratamentul radiculopatiei și mielopatiei. Spre deosebire de fuziune, artroplastia discală conservă mișcarea la nivelurile index și pare să aibă efecte mai puțin dăunătoare la nivelurile discurilor adiacente. Deși CDA nu previne patologia segmentului adiacent, aceasta pare să fie diminuată, în comparație cu ACDF, probabil prin conservarea biomecanicii cervicale.24 În cazul bolii la un singur nivel, CDA oferă rezultate clinice echivalente și o reducere semnificativă a procedurilor secundare și a costului total al asistenței medicale.13 Rapoartele timpurii arată că CDA pe mai multe niveluri este la fel de sigură și de eficientă ca și intervenția pe un singur nivel.27 În plus, îmbunătățiri semnificative ale rezultatelor clinice și o incidență mai mică a reoperațiilor la nivelul index și la nivelul adiacent au fost demonstrate în studiile pe termen mediu ale CDA pe două niveluri, în comparație cu ACDF pe două niveluri la pacienții cu indicații corespunzătoare. Cu toate acestea, sunt necesare mai multe dovezi de înaltă calitate cu populații mari de pacienți pentru a evalua cu acuratețe și în mod critic utilitatea CDA pe mai multe niveluri și HS.

.