Pierderea tranzitorie a cunoștinței 1: cauzele și impactul diagnosticării eronate

Figurile și tabelele pot fi văzute în fișierul PDF atașat, ușor de tipărit, al articolului complet din secțiunea „Fișiere” a acestei pagini

Autor
Andrea Meyer, RGN,este asistentă medicală specializată în sincope, Imperial College Syncope Diagnostic Centre, St Mary’s Campus, Londra.

Abstract
Meyer, A.(2009) Pierderea tranzitorie a conștienței 1: cauzele și impactul diagnosticului greșit.Nursing Times;105: 8, 16-18.

Click aici pentru PDF-urile articolelor și Paginile de portofoliu corespunzătoare acestei unități

Partea 1 a acestei unități din două părți prezintă diferitele cauze posibile ale pierderii tranzitorii a conștienței (blackout), importanța unui diagnostic precis și impactul diagnosticului greșit. De asemenea, se discută despre înființarea de clinici specializate pentru a ajuta la diagnosticare și gestionare.

Click aici pentru diagramă: Efectul blocului cardiac asupra conducerii impulsurilor cardiace

Obiective de învățare

1. Cunoașteți posibilele cauze care stau la baza și prevalența pierderii tranzitorii a cunoștinței.
2. Înțelegeți importanța diagnosticării corecte a pacienților care se prezintă cu T-LoC.

Cauzele pierderilor de cunoștință

Până la 50% din populația generală va suferi o pierdere de cunoștință – sau o „pierdere tranzitorie de cunoștință” (T-LoC) – la un moment dat în timpul vieții (Fitzpatrick și Cooper, 2006; Petkar et al, 2005). Aceste incidente reprezintă aproximativ 1% din internările în spital (Brignole et al, 2006).

Există o serie de cauze posibile pentru o T-LoC. Acestea pot fi grupate în linii mari în cardiace, care pot fi cauzate de boli cardiace structurale sau aritmii cardiace, și non-cardiace (Fitzpatrick și Cooper, 2006; Petkar et al, 2005).

Cauzele non-cardiace implică o serie de sisteme:

• Sincopa non-cardiacă, de exemplu:

– Sincopa vasovagală – leșinul comun (o cauză reflexă);

– Hipotensiunea ortostatică (o cauză posturală);

– Sincopa de tuse (o cauză reflexă situațională);

• Afecțiuni neurologice, cum ar fi epilepsia;
• Factori psihologici, cum ar fi anxietatea;
• Cauze neexplicate de T-LoC.

Deoarece posibilele cauze ale T-LoC acoperă o serie de specializări, diagnosticul reprezintă o provocare deosebită pentru profesioniștii din domeniul sănătății. Prin urmare, ar trebui urmat un traseu standard al pacientului pentru a se asigura că diagnosticul este rapid, eficient și precis și că suferința pacienților și a familiilor acestora este redusă la minimum.

Distincția între sincopă și epilepsie

Sincopa este mult mai frecventă decât epilepsia, care apare la doar 0,5-1% din populația generală (Department of Health, 2000), dar este frecvent diagnosticată greșit ca fiind epilepsie (Zaidi et al, 2000). Acest lucru se datorează faptului că, în timpul unui „atac” de sincopă severă, poate exista o prăbușire bruscă, spasme și sacadări și chiar incontinență. Aceste trăsături sunt adesea asociate cu o criză de epilepsie (Fitzpatrick, 2008).

În funcție de cauzele care stau la baza sincopelor, diagnosticul greșit sau întârziat poate fi fatal și poate provoca o imensă suferință și perturbare a vieții pacienților și a celor care îi îngrijesc. Acest lucru se adaugă la suferința cauzată de afecțiunea în sine. Diagnosticul greșit este, de asemenea, costisitor, reprezentând o povară inutilă pentru NHS (Stokes et al, 2004).

Asistenții medicali care lucrează în A&E, în asistența medicală primară și în unitățile specializate de cardiologie și epilepsie pot contribui la procesul de diagnosticare printr-o mai bună recunoaștere și distincție între cele două afecțiuni.

Sincopa

Sincopa, sau „criza anoxică”, poate fi definită ca „o pierdere bruscă și de scurtă durată a conștienței, asociată cu o pierdere a tonusului postural, din care recuperarea este spontană”, și este cauzată de o pierdere bruscă și tranzitorie a fluxului sanguin către creier (Kapoor, 2000).

Aceasta se datorează, de obicei, unei scăderi a tensiunii arteriale și/sau unei modificări a ritmului cardiac, provocând o scădere a debitului cardiac și, în cele din urmă, a cantității de sânge oxigenat care ajunge la creier (Brignole et al, 2004; Shaffer et al, 2001).

Când tensiunea arterială scade, mai multe simptome de avertizare precedă, de obicei, pierderea conștienței, cum ar fi amețeală/stări de amețeală, greață, senzație de căldură și transpirație, dispariția vederii și bâzâit în urechi. Cu toate acestea, în cazul în care inima se oprește complet din pompare timp de câteva secunde (bradicardie), fluxul sanguin se oprește mai brusc și, de multe ori, există foarte puține avertismente, dacă există, înainte de pierderea cunoștinței (Syncope Trust And Reflex anoxic Seizures, 2007a). Ocazional, pot apărea mișcări sacadate ale membrelor. Poate exista incontinență urinară (Fitzpatrick, 2008) și, rareori, mușcături ale interiorului gurii sau ale părții laterale a limbii.

Sincopa vasovagală (cunoscută și sub numele de „leșin obișnuit”) este un mecanism reflex activat ca răspuns la un factor declanșator, cum ar fi vederea sângelui sau statul nemișcat pentru o perioadă lungă de timp (Brignole et al, 2004). Nu prezintă riscuri de sănătate pe termen lung în sine, dar ar putea duce la situații de risc ridicat, de exemplu leșinul în timp ce se conduce (Shaffer, 2001).

Un tip mai grav de sincopă poate apărea la copii, deși este rar – crize anoxice reflexe sau sincopa asistolică reflexă (RAS), denumită și sincopă vasovagală infantilă (Brignole et al, 2004) – care este declanșată de stimuli neașteptați, cum ar fi durerea sau spaima. În timpul unui atac, inima și respirația se opresc, ochii se întorc în cap, pielea poate deveni palidă/gri, uneori albastră sub ochi și în jurul gurii. Corpul se va înțepeni, iar brațele și picioarele pot tresări. După un atac, care va dura de obicei aproximativ 30 de secunde, pacienții pot rămâne inconștienți timp de peste o oră. La recuperare, aceștia pot fi emotivi și pot dormi timp de câteva ore (STARS, 2007b).

Alte cauze care stau la baza sincopelor pot fi mai grave, cum ar fi prezența unei boli cardiace structurale sau anumite tipuri de aritmii grave care pot duce la moarte cardiacă subită (Kapoor, 2000). Exemple de astfel de afecțiuni sunt tahicardia ventriculară sau blocajul atrioventricular complet (Fig. 1), care este cunoscut și sub numele de bloc cardiac complet (Kapoor, 2000). Aceste afecțiuni necesită tratament imediat, astfel încât diagnosticarea în timp util este crucială. Pentru diferite tipuri de sincope și prevalența lor, vezi Caseta 1.

Cad. 1. Tipuri și prevalența sincopei

Sincopa reflexă sau „mediată neural”, de exemplu, sincopa vasovagală (66%)- o afecțiune benignă cauzată de un reflex încorporat ca răspuns la declanșatori externi

Cauză cardiacă (16%)- aritmie, tahicardie sau bradicardie, sau tulburări cardiace obstructive, cum ar fi stenoza aortică

Ipotensiune arterială ortostatică (10%)- se poate datora medicamentelor sau unor boli ale sistemului nervos autonom, cum ar fi boala Parkinson și diabetul zaharat

Alte prezentări rare (6%)În acest studiu, sincopa a rămas inexplicabilă la 2% dintre pacienții urmăriți

Sursa: Brignole et al (2006)

Epilepsie

Crizele de epilepsie apar ca urmare a unei explozii bruște de activitate electrică în exces în creier. Frecvența lor variază de la mai multe crize pe zi la una la câțiva ani și pot afecta persoane de toate vârstele.

Există mai multe tipuri diferite de crize, în funcție de partea creierului care este afectată, inclusiv scurte „momente de absență” (o pierdere temporară a conștiinței sau o modificare a comportamentului și a emoțiilor), pierderea parțială sau totală a cunoștinței și convulsii. Pot apărea, de asemenea, rigiditate corporală, mușcături de limbă, pierderea continenței urinare și/sau fecale, confuzie prelungită și recuperare lentă după eveniment (Epilepsy Action, 2008).

Deși nu sunt întotdeauna evidente, există mulți factori declanșatori ai crizelor de epilepsie, printre care: o afecțiune cerebrală de bază; lipsa de oxigen; un nivel scăzut de zahăr în sânge; anumite medicamente; otrăvuri; excesul de alcool; și lumini pâlpâitoare (Epilepsy Action, 2008).

T-LoC este cel mai probabil să apară în timpul unei „crize generalizate”, în care activitatea electrică anormală afectează tot sau cea mai mare parte a creierului (Epilepsy Action, 2008).

Impactul diagnosticării eronate

Similitudinea dintre un „atac” de sincopă și o „criză” de epilepsie reprezintă o provocare de diagnosticare chiar și pentru specialiști dacă încearcă să distingă un caz de sincopă de unul de epilepsie folosind doar indicii vizuale.

Cercetarea din Marea Britanie arată că aproximativ 150.000 de persoane – aproximativ 30% dintre adulți și 39% dintre copii – diagnosticate cu epilepsie nu au de fapt această afecțiune (Uldall et al, 2006). Multe dintre aceste persoane vor fi tratate în mod inutil cu medicamente anticonvulsivante, uneori timp de zeci de ani. Acest lucru este asociat cu efecte secundare care pot avea un impact negativ asupra calității vieții, afectând, de exemplu, capacitatea de muncă (Fitzpatrick, 2008; Zaidi et al, 2000).

Testele de diagnosticare inutile – și adesea costisitoare – cum ar fi RMN-ul cerebral sau tomografia computerizată pot fi stresante pentru pacienți și risipesc resursele NHS.

Diagnosticul greșit are, de asemenea, un cost economic. All-Party Parliamentary Group on Epilepsy (2007) a raportat că costul anual al diagnosticării greșite a epilepsiei în Anglia este estimat la aproximativ 189 de milioane de lire sterline pe an. Această cifră ia în considerare costurile tratamentelor inutile, costurile economice legate de pierderea locului de muncă și plata indemnizației de handicap, care la rândul ei se ridică la 55 milioane de lire sterline pe an.

În Marea Britanie se înregistrează aproximativ 100.000 de decese cardiace subite în fiecare an. Majoritatea celor care apar la persoane sub 30 de ani se datorează cardiomiopatiilor sau aritmiilor moștenite (DH, 2005). National Service Framework for Coronary Heart Disease (Cadrul național de servicii pentru bolile coronariene) recomandă să se ia măsuri pentru a îmbunătăți depistarea pacienților care ar putea fi expuși riscului de a suferi de o aritmie, pentru a se asigura că problemele potențiale sunt detectate și că se pot lua măsuri de reducere a riscului (DH, 2005).

Nevoia de servicii specializate

Când există îndoieli cu privire la cauza unui leșin inexplicabil, o soluție este trimiterea la clinici specializate T-LoC, care oferă acces rapid la întreaga gamă de proceduri de diagnosticare neurologice și cardiologice. Acestea sunt denumite uneori clinici T-LoC cu acces rapid sau centre de evaluare și tratament rapid și sunt conduse de echipe multidisciplinare, conduse în comun de un cardiolog și un neurolog. Acest tip de serviciu este cadrul optim în care se poate face o evaluare corectă și se poate asigura un management specializat adecvat pentru fiecare pacient în parte (Fitzpatrick, 2008).

Asistentele medicale pot juca un rol important în direcționarea către clinicile de T-LoC:

• A&E asistentele medicale pot contribui la asigurarea faptului că pacienții internați din cauza unui T-LoC inexplicabil sau a unei căderi sunt direcționați către o clinică de T-LoC;
• Asistentele medicale specializate care lucrează într-o clinică de T-LoC pot contribui la efectuarea evaluărilor pacienților, folosind chestionarul de evaluare al clinicii, și pot discuta cazurile cu cardiologul și neurologul.

Fondul Național de Sănătate privind bolile coronariene (DH, 2005) a încurajat crearea de clinici blackout/T-LoC cu acces rapid, dar, când a fost publicat în 2005, nu a fost pusă la dispoziție nicio finanțare suplimentară. Cadrul se referă la „dezvoltarea de clinici multidisciplinare de acces rapid pentru aritmie și/sau clinici T-LoC” ca parte a recomandării sale pentru îmbunătățirea serviciilor.

Pe lângă faptul că oferă o evaluare clinică neprețuită cu o singură intrare și transferă judecata către o echipă multidisciplinară specializată, astfel de clinici oferă potențialul de a crește numărul de asistente medicale specializate în T-LoC, îmbunătățind în cele din urmă serviciile pentru pacienți.

Costul pentru NHS al înființării unui serviciu de clinică T-LoC este relativ scăzut, deoarece mulți membri ai echipei vor fi implicați în activități paralele. Acesta oferă un mijloc eficient din punct de vedere al costurilor de a furniza intervenții diagnostice și terapeutice țintite. Testul de înclinare (o metodă de simulare/duplicare a sincopei non-cardiace) poate costa până la echivalentul a 3.000 de lire sterline pentru fiecare diagnostic (Krahn et al, 2003), iar înregistratorii implantabili în buclă (ILR) (dispozitive care pot înregistra în permanență date privind ritmul cardiac ECG) aproximativ 2.000 de lire sterline, incluzând atât implantarea, cât și urmărirea (Fitzpatrick și Cooper, 2006).

Diagnosticarea rapidă și precisă previne cheltuielile necorespunzătoare ale NHS pentru deplasări cu ambulanța, prezențe la A&E și îngrijiri spitalicești, inclusiv scanări cerebrale și electroencefalograme inutile. În majoritatea cazurilor, acestea ar costa mult mai mult decât o clinică dedicată T-LoC (Brignole et al, 2004). Astfel, odată înființate, nu există nicio îndoială că astfel de clinici ar duce la economii substanțiale de costuri pentru NHS.

În mod ideal, o clinică T-LoC ar trebui să existe în fiecare spital general districtual și centru terțiar. Este important ca aceste clinici să fie denumite clinici T-LoC sau clinici de blackout, spre deosebire de clinici de sincopă, pentru a se asigura că nu se presupune că pacienții au sincopă înainte de a se efectua o evaluare completă.

Partea 2 a acestei unități explorează evaluarea și tratamentul pierderii tranzitorii a cunoștinței.