A fost în timpul rezidențiatului meu când primul indiciu al toxicității cardiace a antibioticelor m-a afectat personal. Amenințarea era legată de utilizarea primului dintre antihistaminicele care nu provoacă somnolență – Seldane – în combinație cu antibiotice macrolide, cum ar fi eritromicina, provocând o aritmie cardiacă potențial fatală. Îmi amintesc expresiile de teamă din partea celorlalți rezidenți, deoarece folosisem des această combinație de medicamente. Omoram oameni atunci când le tratam bronșita? Nu aveam nicio idee, dar eram consolați de faptul că persoanele care se aleseseră cu combinația noastră provocatoare de aritmie erau în mare parte anonime pentru noi (pacienți de la Urgențe).
Avansați până în 2012 și la studiul (publicat în scrierile sfinte ale New England Journal of Medicine) conform căruia Zithromax este asociat cu mai mulți morți decât fără Zithromax. Iată concluzia provocatoare a titlului:
În timpul celor 5 zile de tratament, pacienții care au luat azitromicină, în comparație cu cei care nu au luat niciun antibiotic, au avut un risc crescut de deces cardiovascular (raport de risc, 2,88; interval de încredere de 95% , 1,79 – 4,63; P<0,001) și de deces din orice cauză (raport de risc, 1,85; IC 95%, 1,25 – 2,75; P=0,002). Pacienții care au luat amoxicilină nu au avut nicio creștere a riscului de deces în această perioadă. Comparativ cu amoxicilina, azitromicina a fost asociată cu o creștere a riscului de deces cardiovascular (raport de risc, 2,49; IC 95%, 1,38 până la 4,50; P=0,002) și de deces din orice cauză (raport de risc, 2,02; IC 95%, 1,24 până la 3,30; P=0,005), cu un număr estimat de 47 de decese cardiovasculare suplimentare la 1 milion de cursuri; pacienții din decilul cel mai înalt de risc pentru boli cardiovasculare au avut un număr estimat de 245 decese cardiovasculare suplimentare la 1 milion de cursuri. (Sublinierea îmi aparține.)
Se pare că ei au indicat, de asemenea, levofloxacina, un alt antibiotic utilizat în mod obișnuit, ca fiind aproximativ la fel de riscant ca Zithromax.
În timp ce acesta este un aliment bun pentru titlurile de ziar, mă lovește exact acolo unde trăiesc. Am în mod constant pacienți care vin la cabinet cu simptome care îi fac să simtă că au nevoie de un antibiotic, mulți dintre ei au luat Zithromax. Am scris o postare timpurie pe tema tentației de a oferi un Z-Pak în coșul cadou pe care îl dăm pacienților noștri pentru că intră în cabinetul nostru:
Ceea ce mă aduce înapoi la Z-Pak. Zithromax (azitromicina) este cu adevărat un medicament grozav și prietenul multor medici. Tratează streptococul în gât, infecțiile cutanate, bolile cu transmitere sexuală, tusea convulsivă și anumite tipuri de, da, bronșită. Este foarte ușor de luat, necesitând un total de 5 doze pe parcursul a 5 zile, și vine într-un ambalaj la îndemână cu un nume atrăgător. Când un pacient le spune prietenilor și familiei sale: „Am primit un Z-Pak”, aceștia sunt mult mai impresionați decât dacă ar spune: „Am primit un antibiotic.”
Am încheiat cu un avertisment:
Așa că, atunci când tușești și te duci la medic, primești diagnosticul de bronșită și îți iei un Z-Pak, gândește-te la mine. Poate vreți să întrebați dacă chiar aveți nevoie de antibiotic sau dacă puteți aștepta să vedeți dacă va trece fără el. În multe, dacă nu în majoritatea cazurilor, ai putea la fel de bine să meditezi cu cuvântul „Zithromax” ca mantra ta, sau să arzi pastilele într-un sacrificiu pentru zeul grec Z-pacchus.
Dumnezeu să binecuvânteze America, țara lui Z.
Am scris chiar și o poezie pentru el.
Există totuși motive întemeiate pentru a folosi antibiotice precum Zithromax, așa că am rămas cu dilema cum să interpretez rezultatele. Este aceasta o problemă reală sau este pur și simplu un studiu retrospectiv realizat de o gașcă de oameni de știință care vor să facă vâlvă? Trebuie să răspund la această întrebare pentru că trebuie să decid dacă voi prescrie sau nu o rețetă pentru acest medicament, riscând ca pacienții mei să se uite la mine cu o privire de genul „oare doctorul meu încearcă să mă omoare?”. Trebuie să prescriu antibiotice, dar, făcând acest lucru, alimentez averile avocaților specializați în vătămări corporale care își dau seama de următoarele două lucruri:
1. Medicii prescriu Zithromax cu găleata.
2. Fiecare dintre pacienții care primește o rețetă de Zithromax va muri.
Îi dau 2 săptămâni înainte de a vedea o reclamă care să solicite afaceri pentru oameni care au persoane dragi care au luat Zithromax și apoi au avut atacuri de cord.
Pentru a-mi da seama cum să mă descurc cu această dilemă, am mers la unii dintre experții din rândul comunității de bloggeri medicali. Marya Zilberberg este epidemiolog la Universitatea din Massachusetts și autoare a blogului, Healthcare, etc. Ea a scris chiar o carte despre cum să citești corect literatura medicală (o carte pe care trebuie să o citesc și eu, de fapt). Pe scurt, este inteligentă. Ea a scris o postare intitulată „Why I Have the Propension to Believe the Azythromycin Data” (v-am spus că este cerebrală), în care afirmă următoarele:
Dar există un al doilea motiv, posibil mai important, pentru care sunt înclinată să cred datele. Motivul se numește succint „scorul de propensiune”. Aceasta este tehnica pe care anchetatorii au folosit-o pentru a ajusta cât mai mult posibil posibilitatea ca alți factori decât expunerea la medicament să fi cauzat efectul observat.
Apoi citează o parte din cartea sa (pe care trebuie neapărat să o citesc) despre scorul de propensiune. Legând acest lucru de studiul Zithromax:
Și dacă reușiți să accesați Tabelul 1 al lucrării, veți vedea că potrivirea lor în funcție de propensiune a avut un succes spectaculos. Așadar, deși nu elimină posibilitatea ca ceva neobservat sau nemăsurat să cauzeze această creștere a numărului de decese, metodele meticuloase folosite scad probabilitatea acestui lucru.
Atunci, prin aceasta, sunt îndemnat să cred că datele au ceva carne de vită în spate. De asemenea, sunt mult mai predispus să folosesc cuvântul „propensiune”, deoarece mă poate face să par la fel de cerebral ca Marya.
În contrapunct se află Dr. Wes, unul dintre bloggerii din vechea gardă (cu care am băut bere), care scrie pe blog de când internetul era condus de porumbei călători. Dr. Wes este un cardiolog specializat în probleme de ritm cardiac, genul de probleme care, probabil, i-au ucis pe cei din studiul NEJM. El a scris un articol, „How Bad is Azithromycin’s Cardiovascular Risk?” (Cât de grav este riscul cardiovascular al azitromicinei?), în care admite riscul potențial al acestui tip de antibiotice, dar pune la îndoială metodele de date ale studiului:
Ceea ce m-a speriat mult mai mult, însă, a fost modul în care autorii articolului din această săptămână au ajuns la estimările lor privind amploarea riscului cardiovascular al azitromicinei.
Bine ați venit în lumea subterană a Big Data Medicine.
Nu se zgârcește în cuvinte când continuă:
Să ne gândim că, în ciuda tuturor factorilor de confuzie, autorii au avut curajul să afirme că „în comparație cu amoxacilina, au existat 47 de decese suplimentare la 1 milion de cursuri de tratament cu azitromicină; pentru pacienții cu cel mai înalt decil de risc inițial de boală cardiovasculară, au existat 245 de decese cardiovasculare suplimentare la 1 milion de cursuri” este ridicol. Serios, după toată manipularea datelor, ei sunt capabili să definească o magnitudine la trei cifre semnificative dintr-un milion de ceva?
Concluzia sa este că acest studiu este practic o grămadă de date senzaționale menite să obțină titluri de primă pagină (ceea ce a și făcut). Cred că are nevoie de o bere. Sună-mă, Wes.
Așa că am rămas să cern aceste două opinii a doi oameni pe care îi respect, și să fac acest lucru pe fundalul pacienților care doresc antibiotice și al avocaților care visează la iahturi mari. Ce părere am eu? Cred că nu putem spune care este cu adevărat adevărul. Da, probabil că cei care au scris studiul urmăresc să obțină titluri (la fel ca și NEJM), dar este, de asemenea, un fapt că antibioticele pot fi periculoase, iar toate medicamentele vin cu un fel de preț.
Revin la un sfat pe care l-am dat într-o postare anterioară: Când toate celelalte eșuează, nu faceți nimic. Nu dați un antibiotic decât dacă este necesar și nu cereți unul dacă nu aveți nevoie de el.
Rob Lamberts, MD, este un medic de medicină internă-pediatrie care are un blog la More Musings (of a Distractible Kind).
.