Nodulul pulmonar solitar

Introducere și definiție

Nodulul pulmonar solitar (SLN) este definit ca o singură opacitate radiologică relativ sferică, care măsoară până la 3 cm și este înconjurată de parenchimul pulmonar aerisit. De asemenea, nu trebuie să existe nicio altă anomalie asociată, inclusiv atelectazie, mărire hilară sau revărsare pleurală.

Leziunile pulmonare focale care au dimensiuni mai mari (>3 cm) sunt clasificate ca mase pulmonare. Acestea sunt considerate maligne până la proba contrarie.

Nodulii cu o dimensiune mai mică de 8-10 mm sunt clasificați ca noduli pulmonari „mici” sau „sub-centimetrici”. Aceștia trebuie abordați diferit, deoarece potențialul lor malign este foarte mic în comparație cu nodulii mai mari.

Nodulii sunt clasificați în continuare ca fiind solizi sau subsolizi sau nesolizi pe baza atenuării CT. Nodulul solid este un nodul care întunecă complet întregul parenchim pulmonar din interiorul său. Nodulii subsolizi sunt cei care au secțiuni care sunt solide, iar nodulii nesolizi sunt cei care nu au părți solide. Nodulii subsolizi și nesolizi au o probabilitate mai mare de a fi maligni în comparație cu nodulii solizi.

Epidemiologie

SLN este o constatare incidentală frecventă în radiografiile toracice. Incidențele raportate anterior se bazau pe radiografiile toracice (CXR). Incidența crește dramatic odată cu utilizarea din ce în ce mai frecventă a tomografiei computerizate (CT) a toracelui, în special atunci când sunt incluși noduli mai mici detectabili doar la tomografia computerizată. Unele studii raportează că până la 50% dintre fumătorii cu vârsta de 50 de ani sau mai în vârstă pot prezenta noduli pulmonari la tomografia computerizată a toracelui.

În mod interesant, mulți noduli pulmonari solitari observați la radiografiile toracice pot fi rezultate fals pozitive. Într-un studiu care a inclus noduli subcentimetrici, mai mult de jumătate dintre nodulii găsiți la CXR nu au fost confirmați la CT cu doză mică.

Într-un studiu efectuat între 2006 și 2012 la un mare sistem integrat de asistență medicală, a existat o creștere a frecvenței anuale a imagisticii CT toracice de la 1,3% la 1,9% pentru toți membrii adulți. Frecvența de identificare a nodulilor a crescut de la 24% la 31% pentru toate scanările efectuate. În timp ce rata anuală a CT toracice a crescut de la 15,4 la 20,7 la 1.000 de persoane-an, rata de identificare a nodulilor a crescut de la 3,9 la 6,6 la 1.000 de persoane-an. Cu toate acestea, rata unui nou diagnostic de cancer pulmonar a rămas stabilă. Acest studiu estimează că mai mult de 1,5 milioane de americani adulți vor avea un nodul pulmonar identificat în fiecare an. Identificarea mai frecventă a nodulilor nu a fost însoțită de creșteri ale diagnosticului de noduli canceroși.

Semnificația nodulilor pulmonari

Posibilitatea ca nodulul pulmonar solitar să fie o formă potențial curabilă de carcinom bronhogenic îl face extrem de semnificativ. Ratele de supraviețuire la cinci ani pentru SLN malign rezecat pot fi de până la 80%, dar extrem de scăzute pentru carcinomul bronhogen inoperabil. Acest lucru face ca diagnosticarea timpurie să fie extrem de importantă. Incidența malignității în rândul SLN variază foarte mult; cu toate acestea, datele din studii sugerează că majoritatea nodulilor pulmonari descoperiți la tomografia computerizată (CT) sunt benigni. Unul dintre principalii factori determinanți este dimensiunea leziunii.

Cele mai frecvente cauze ale nodulilor pulmonari benigni sunt granuloamele infecțioase (precum tuberculoza, histoplasmoza etc.), granuloamele nespecifice, hamartomii etc. Multiple alte cauze, mai puțin frecvente, cum ar fi fibroza și atelectazia, au fost descrise în literatură ca fiind cauze ale nodulilor benigni.

Cele mai frecvente cauze ale nodulilor pulmonari maligni sunt adenocarcinomul, carcinomul cu celule scuamoase și metastazele solitare.

Factori care prezic posibilitatea de malignitate

Unul dintre primii pași în evaluarea nodulilor pulmonari solitari este estimarea probabilității „pretest”. Mai mulți factori clinici și radiologici ajută clinicienii în prezicerea posibilității de malignitate. Sunt disponibile mai multe modele de predicție pentru a estima riscul de malignitate în noduli pulmonari. Judecata clinică este o modalitate alternativă de estimare a probabilității pretest.

Este necesară o scanare CT a toracelui pentru a exclude mimica nodulului pulmonar pe radiografia toracică (cum ar fi umbrele mamelonare, leziuni costale etc.) și pentru a defini clar variabilele radiologice importante. CT cu contrast este de preferat, deoarece poate ajuta la determinarea intensificării nodulului și la o mai bună evaluare a mediastinului. În cazul în care se recomandă biopsia, CT va ajuta la determinarea abordului.

Importanții predictori ai potențialului malign al nodulului pulmonar solitar sunt discutați mai jos:

Vârsta

Clinic, vârsta este unul dintre predictorii independenți ai malignității. Prin urmare, nodulii la pacienții mai în vârstă au o probabilitate mai mare de a fi maligni decât la pacienții mai tineri.

Istoric de fumat

Este bine cunoscut faptul că fumătorii prezintă un risc mai mare de malignitate pulmonară în comparație cu nefumătorii. Cu cât timpul scurs de la renunțarea la fumat este mai lung, cu atât mai mică este posibilitatea de malignizare.

Antecedente de cancer

S-a constatat că istoricul de cancer extratoracic în trecut este un predictor independent în prezicerea potențialului de malignizare.

Dimensiunea

Radiologic, dimensiunea este unul dintre cei mai importanți predictori. Leziunile cu diametrul mai mare de 3 cm au un potențial malign foarte ridicat și, prin urmare, ar trebui să fie considerate maligne până la proba contrarie. Leziunile mai mici de 1 cm au un potențial malign mai scăzut și societatea Fleischner a emis ghiduri separate pentru managementul acestor noduli „mici”.

Localizarea

Localizarea nodulilor în plămân este un alt predictor important, deoarece nodulii de pe lobii superiori au o probabilitate mai mare de a fi maligni. Deși etiologia acestei predilecții este neclară, o concentrație mai mare de substanțe cancerigene inhalate ar putea fi o posibilitate.

Calcificare

Calcificarea nodulului este unul dintre semnele radiologice importante de natură benignă, dar numai atunci când modelul este caracteristic. Calcificările sunt mai bine evaluate prin tomografie computerizată decât prin radiografie toracică, deoarece sensibilitatea acesteia este foarte scăzută.

Patronul de calcificare

Patronul difuz, central și laminar sugerează o leziune benignă, în timp ce modelul de calcificare în formă de popcorn sugerează hamartroame. Pe de altă parte, tiparul punctat, punctat sau excentric al calcifierii nu exclude malignitatea.

Taxa de creștere

Un alt factor de predicție foarte important este rata de creștere. Nu începeți niciodată evaluarea unui nodul pulmonar fără să-l comparați în imaginile radiologice anterioare. Acest lucru este valabil pentru majoritatea anomaliilor radiologice diagnosticate întâmplător.

Timp de dublare

Timp de dublare al majorității leziunilor maligne sunt între 20-300 de zile. Volumul leziunii se dublează mai întâi înaintea dimensiunii. Regula generală este că dacă dimensiunea nodulului pulmonar este stabilă pentru mai mult de doi ani, acesta este benign. Dar, foarte rar, pot exista excepții.

Caracteristicile leziunii

Nodulii cu contur neted favorizează leziunile benigne, în timp ce marginea lobulată sau spiculată este foarte sugestivă pentru malignitate. Bronhogramele cu aer nu se întâlnesc doar în pneumonii, ci și în noduli maligni. Intensificarea după contrastul intravenos este caracteristică nodulilor maligni datorită vascularizației ridicate a acestora.

Grosimea peretelui

Într-o leziune cavitațională adevărată, probabilitatea de malignitate este mai mare de 80% atunci când grosimea maximă a peretelui este mai mare de 15 mm.

Modeluri de predicție a riscului de malignitate

Utilizând factorii de risc explicați mai sus, au fost create mai multe modele pentru a estima potențialul malign al nodulilor pulmonari. Două modele care merită să fie menționate și principalii predictori utilizați în aceste modele sunt:

Modelul Mayo clinic

Istoric de cancer extratoracic
Morfologie spiculată
Fumat actual sau trecut

Localizarea – plămânul superior
Diametrul nodulului
Vârsta

Modelul Veterans Affairs

Curent sau trecut fumat
Vârsta
Diametrul modulului
Timp de când a renunțat la fumat

Modelul Universității Rock

Vârsta
Sexul
Antecedente familiale de cancer
Efizem
Dimensiunea modulului
Tipul modulului (nesolid, parțial solid vs solid)
Localizarea nodulului
Numărul de noduli
Spiculația

Nu a existat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic între ariile de sub curba caracteristică de funcționare a receptorului pentru ambele modele, ceea ce face ca acestea să fie la fel de precise în ceea ce privește predicția probabilității de malignitate.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al SLN este amplu și poate fi împărțit în linii mari în categorii maligne și benigne.

Cauze maligne

1. Malignitate pulmonară primară: Cea mai îngrijorătoare posibilitate de SLN este malignitatea pulmonară primară. Următoarele sunt cauzele de SLN malignă în frecvențe descrescătoare – adenocarcinom (reprezintă aproape jumătate din toate SLN maligne), carcinomul cu celule scuamoase, carcinomul nediferențiat cu celule mici nediferențiat, cancerul pulmonar cu celule mici și carcinomul bronhoalveolar.

2. Metastaza: Metastazele solitare ar reprezenta aproximativ 10% din SLN maligne. Sarcoamele, cancerul de sân, cancerul de colon, carcinomul cu celule renale și melanoamele maligne se numără printre tumorile maligne frecvente care cauzează metastaze pulmonare.

3. Tumori rare: Tumorile carcinoide, teratoamele, limfoamele sunt alte posibilități.

Cauze benigne

1. Cauze infecțioase: Granuloamele infecțioase reprezintă majoritatea SLN benigne. Cauzele infecțioase frecvente ale SLN sunt tuberculoza, histoplasmoza, nocardioza, micetoamele fungice și pneumonia rotundă.

2. Tumori benigne: Hamartomul este una dintre tumorile benigne care pot cauza SLN.

3. Cauze inflamatorii: Sarcoidoza, artrita reumatoidă și granulomatoza lui Wegner se numără printre bolile inflamatorii care cauzează SLN.

Evaluare diagnostică

Multe investigații radiologice sunt disponibile pentru a evalua nodulul pulmonar solitar și au caracteristici diferite.

Radiografia toracică

Primul pas în diagnosticare este revizuirea atentă a radiografiei toracice, dacă este posibil, cu un radiolog. Se recomandă două vederi, deși proiecția laterală poate rata noduli. Fiți întotdeauna atenți la artefacte precum umbrele mamelonului. Mai multe studii au arătat că mulți noduli solitari pot fi ratați de radiografia toracică.

Radiografia de substracție cu energie dublă

Această nouă tehnică a crescut semnificativ capacitatea radiografiei de a detecta noduli. Dar acest sistem de radiografie digitală nu este încă disponibil pe scară largă.

Tomografia computerizată a toracelui

CCT este mai sensibilă și mai specifică decât radiografia toracică. Cu cât grosimea feliei este mai subțire, cu atât este mai mare probabilitatea de detectare a nodulilor. Imaginile radiologice anterioare ale toracelui trebuie să fie întotdeauna comparate cu noile imagini atunci când se detectează un nodul. Tomografia computerizată oferă informații mai specifice despre localizarea și caracteristicile nodulului.

Densitometrie prin tomografie computerizată:

Este o tehnică sensibilă, dar nu specifică. Cu toate acestea, această tehnică nu mai este utilizată.

Rezonanța magnetică

Nu este recomandată în prezent pentru evaluarea SLN.

FDG-PET

Este unul dintre testele utilizate în mod obișnuit în lumea oncologiei în prezent. Acesta este un test funcțional neinvaziv. FDG este un analog al glucozei care este preluat selectiv de către celulele maligne. FDG se acumulează în aceste celule și începe să emită fotoni, deoarece FDG este un radionuclid emițător de pozitroni. Acești fotoni sunt detectați de scanerul PET, iar software-ul computerizat localizează anomalia folosind aceste informații.

Hipoglicemia necontrolată ar putea cauza rezultate fals negative, dar acest lucru nu este acceptat pe scară largă. Unele tumori maligne, cum ar fi tumorile carcinoide, adenocarcinomul mucinos, ar putea provoca, de asemenea, rezultate fals negative.

Scanarea PET este recomandată la pacienții cu probabilitate pretest scăzută sau intermediară de malignitate și NU este recomandată la pacienții cu probabilitate pretest ridicată de malignitate.

Cele care urmează sunt abordările diagnostice invazive disponibile în managementul SLN:

Biopsie cu acul transtoracic

De obicei biopsia transtoracică este ghidată prin CT, dar poate fi efectuată și sub ghidaj fluoroscopic. Deși sensibilitatea biopsiei cu ac depinde de mai mulți factori, ghidajul CT pare să aibă o sensibilitate mai mare decât ghidajul fluoroscopic în mai multe studii. Una dintre complicațiile frecvente este pneumotoraxul, dar cele mari care necesită intervenții apar doar în aproximativ 5% din cazuri. Un alt aspect important este că biopsiile nediagnostice nu exclud malignitatea.

Bronhoscopie

Deși mulți factori influențează alegerea între bronhoscopie și biopsie transtoracică, cei mai importanți sunt proximitatea față de trahee și alte căi aeriene centrale majore, dimensiunea leziunii și preferința operatorului.

Abordarea managementului nodulului pulmonar solitar

Managementul nodulului pulmonar solitar depinde de alegerea între următoarele strategii:

Așteptare vigilentă cu urmărire atentă
Biopsie nechirurgicală, care include biopsia transtoracică ghidată prin CT și biopsia bronhoscopică
Chirurgie

Conform Ghidului ACCP din 2013, SLN-urile sunt împărțite în următoarele grupe:

Lesiuni mai mici de 8 mm sau mai mari
Lesiuni mai mici de 8 mm
Nu solide
Parte solide (>50% sticlă măcinată)
Noduli subsolizi multipli

Opt milimetri este folosit ca o tăietură-off deoarece riscul de malignizare crește semnificativ atunci când dimensiunea leziunii este de 8 mm sau mai mare.

Abordare generală a nodulilor pulmonari:

Dacă nodulul este identificat la CXR, atunci trebuie efectuată o CT a toracelui (de preferință cu secțiuni subțiri prin nodul) pentru a ajuta la caracterizarea nodulului.
CXR sau CT trebuie comparată cu imagistica anterioară, dacă este disponibilă. În cazul în care nodulul a fost stabil timp de cel puțin 2 ani, nu este necesară efectuarea unei evaluări diagnostice suplimentare. De asemenea, dacă leziunea prezintă un model benign de calcificare, nu este nevoie de intervenții suplimentare.

Noduli pulmonari solitari solizi de dimensiuni cuprinse între 8 mm și 30 mm

Stimarea probabilității pretest de preferință prin utilizarea unor modele validate și clasificarea probabilității pretest ca fiind scăzută, moderată sau ridicată pe baza scorului <5%, 5%-65% sau >65%, respectiv.
Nodul cu probabilitate pretest scăzută: supravegherea serială cu tomografii computerizate fără contrast, cu doze mici și secțiuni subțiri, trebuie efectuată la 3 până la 6, 9 până la 12 și 18 până la 24 de luni.
Noduli cu probabilitate pretest scăzută până la moderată de malignitate (5%-65%): imagistica funcțională, de preferință cu PET, trebuie efectuată pentru a caracteriza nodulul. Supravegherea cu tomografii computerizate seriale este recomandată dacă probabilitatea clinică este scăzută (<30%-40%) și rezultatele unui test de imagistică funcțională, cum ar fi PET sau CT dinamic, sunt negative, sau atunci când un pacient pe deplin informat preferă această abordare de management neagresiv.
În cazul nodulilor cu o probabilitate pretest ridicată de malignitate (>65%): imagistica funcțională nu trebuie efectuată pentru a caracteriza nodulul, mai degrabă trebuie urmărit un diagnostic chirurgical. (A se vedea figura 1).

Figura 1.n

Noduli pulmonari solitari subcentimetrici (mai mici sau egale cu 8 mm)

Managementul se bazează pe două puncte majore: dimensiunea nodulului și prezența factorilor de risc pentru malignitate.

1. Pacienți fără factori de risc pentru malignitate

Mai puțin sau egal cu 4 mm – Urmărirea este opțională.
Mai mult de 4 mm până la 6 mm – Urmărire la 12 luni. Dacă este stabilă, nu se recomandă nicio altă urmărire.
Mai mult de 6 mm până la 8 mm – Urmărire recomandată între 6-12 luni. Dacă este stabilă, se recomandă urmărire între 18-24 luni.

2. Pacienți CU factori de risc pentru malignitate

Mai puțin sau egal cu 4 mm – Urmărire la 12 luni. Dacă este stabilă, nu se recomandă nicio altă urmărire.
Mai mult de 4 mm și până la 6 mm – Urmărire recomandată între 6 și 12 luni. Dacă este stabilă, se recomandă o urmărire între 18 și 24 de luni.
Mai mult de 6 mm până la 8 mm – Urmărire la 3-6 luni, a doua urmărire la 9-12 luni și a treia urmărire la 24 de luni.

Noduli nesolizi:

Nodulii nesolizi care au <5 mm în diametru nu necesită o evaluare suplimentară.
Nodulii nesolizi (sticlă măcinată pură) care măsoară >5 mm în diametru, se recomandă supravegherea anuală cu CT toracic timp de cel puțin 3 ani.
Nodulii nesolizi >1 cm, pot necesita urmărire precoce la 3 luni, urmată de biopsie nechirurgicală și/sau rezecție chirurgicală pentru nodulii care persistă.

Noduli parțial solizi:

La indivizii cu un nodul care măsoară parțial solid, trebuie repetată o scanare CT la 3 luni pentru a confirma persistența nodulului. Dacă nodulul persistă și are o componentă solidă <5 mm, atunci se recomandă o scanare CT anuală timp de minimum 3 ani. Dacă un nodul care persistă are o componentă solidă ≥5 mm, atunci se recomandă o biopsie sau o rezecție chirurgicală.

Noduli subsolizi multipli:

Noduli de sticlă solară ≤5 mm: Scanare CT de urmărire la anii 2 și 4.

Noduli de sticlă rotundă >5 mm fără o leziune dominantă: Confirmarea persistenței nodulilor prin repetarea scanării CT la 3 luni. Dacă persistă, urmăriți cu o scanare CT anuală până la 3 ani.

Noduli dominanți cu componentă parțial solidă sau solidă: Confirmați persistența nodulilor prin repetarea scanării CT la 3 luni. Dacă persistă, atunci se recomandă o biopsie sau o rezecție chirurgicală.

Concluzie

Un nodul pulmonar solitar este una dintre anomaliile radiologice incidentale frecvente. Incidența este de așteptat să crească odată cu utilizarea din ce în ce mai frecventă a tomografiei computerizate în epoca actuală. Deși SLN ar putea reprezenta o malignitate pulmonară pentru care o intervenție timpurie ar putea salva vieți, majoritatea SLN sunt benigne. Diferențierea nodulilor maligni de cei benigni este complexă și se bazează pe mai mulți factori, după cum s-a discutat mai sus. Nodulii mai mici sau egali cu 8 mm sunt tratați diferit datorită probabilității scăzute de malignitate.

Recomandările noastre se bazează pe ghidurile ACCP din 2013, care sunt principalele ghiduri medicale actuale privind SLN.

Ce dovezi există?

Gould, MK, Fletcher, J, Iannettoni, MD. „American College of Chest Physicians: Evaluarea pacienților cu noduli pulmonari: Când este vorba de cancer pulmonar?”: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (ediția a 2-a)”. Chest. vol. 132. 2007. pp. 108S-130S.

MacMahon, H, Austin, JH, Gamsu, G. „Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: A statement from the Fleischner society”. Radiologie. vol. 237. 2005. pp. 395-400.

Khan, A. „ACR appropriateness criteria on solitary pulmonary nodulary”. J Am Coll Radiol. vol. 4. 2007. pp. 152-155.

Gould, MK. „Recent trends in the identification of incidental pulmonary nodulous”. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. vol. 192. (Revista americană de medicină respiratorie și terapie intensivă). 2015. pp. 1208-1214.

McWilliams, A. „Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT”. New England Journal of Medicine. vol. 369. 2013. pp. 910-919.

Henschke, CI. „CT screening pentru cancerul pulmonar: frecvența și semnificația nodulilor parțial solizi și nesolizi”. American Journal of Roentgenology. vol. 178. 2002. pp. 1053-1057.