Medicamentele GCC

Management general și terapie medicamentoasă

Reversia heparinei

Heparină nefracționată intravenoasă

• Întrerupeți heparina. Are un timp de înjumătățire prin eliminare scurt, de 30-90 de minute, deși poate fi mai lung în cazul insuficienței renale.
• Sulfat de protamină – este necesar numai în cazurile de sângerare severă în care este probabil să existe o cantitate mare de heparină circulantă. Sulfatul de protamină 1mg neutralizează 100unități de heparină.

  Administrați protamină până la maximum 50mg în doză unică sub formă de perfuzie IV lentă pe parcursul a 10 minute (a fost raportată anafilaxie, a se vedea Ghidul privind anafilaxia pentru management). Evitați protamina la pacienții cu alergii la pește sau produse din pește.

Heparină subcutanată cu greutate moleculară mică (HBPM)

• Întrerupeți HBPM. Majoritatea HBPM au un timp de înjumătățire prin eliminare de aproximativ 2 – 4 ore după injectarea subcutanată, deși acesta poate fi prelungit în cazul insuficienței renale.

• Sulfat de protamină – efectele anticoagulante ale HBPM nu sunt complet inversate de sulfatul de protamină, dar acest medicament trebuie luat în considerare dacă pacienții suferă o hemoragie semnificativă după administrarea recentă (<12 ore) a unei doze terapeutice de HBPM.

  Dozele de protamină sunt aceleași ca pentru reversia heparinei nefracționate (1 mg de protamină la 1 mg de enoxaparină sau 100 de unități de dalteparină sau tinzaparină), dar poate fi necesar să fie repetate pe măsură ce alte LMWH sunt eliberate din depozitul subcutanat.

Inversia warfarinei pe cale orală

Hemoragie care pune în pericol viața (de exemplu, intracraniană, gastrointestinală)

La toți pacienții, inclusiv la cei cu proteze valvulare cardiace, trebuie să li se inverseze complet anticoagularea (urmărindu-se obținerea unui PT și APTT normale) în prezența unei hemoragii care pune în pericol viața sau a unui traumatism.

• Întrerupeți warfarina
• Dăruiți fitomenadionă (vitamina K1) intravenos 5 mg (în 100 ml de glucoză 5% timp de 15 – 30 minute).
• Dăruiți concentrat de complex protrombinic intravenos (Beriplex®)
  • Dozați în conformitate cu tabelul 1 de mai jos. Doza maximă este de 5000unități (200ml).
  • Reconstituiți flaconul de 500unități de Beriplex® la 20ml folosind apa sterilă și dispozitivul de reconstituire furnizat.
  • Infuzați imediat la o viteză de perfuzie care să nu depășească 8ml/minut.
  • Contraindicat la pacienții cu alergie la heparină, citrat sau cu suspiciune de trombocitopenie indusă de heparină și se utilizează cu precauție extremă la pacienții cu coagulare intravasculară diseminată (CID) sau cu tromboembolism venos recent (<1 lună), infarct miocardic sau accident vascular cerebral trombotic.

Tabel 1 – Ajustarea dozei de Beriplex® în funcție de INR

INR	Doza aproximativă
2 – 3.9		1ml/kg=25 unități internaționale/kg
4 – 6	1.4ml/kg=35 unități internaționale/kg
>6	2ml/kg=50 unități internaționale/kg

• Dacă INR este de 1,5-1,9, se poate lua în considerare administrarea unei doze mici de Beriplex® (de ex.g. 12,5 unități internaționale/kg = 0,5ml/kg).
• Recontrolați starea de coagulare după 20 – 30 minute și la 4-6 ore și 24 de ore (sau mai devreme dacă este indicat clinic). Pot fi necesare doze suplimentare de fitomenadionă (vitamina K1) în cazuri de supradozaj extrem.
• După ce s-a asigurat hemostaza, trebuie să se ia în considerare dacă trebuie reluată anticoagularea. Dacă se reia terapia anticoagulantă, aceasta ar implica, în mod normal, doze profilactice de LMWH inițial, crescând treptat până la doze terapeutice înainte de a trece la un anticoagulant oral.

Hemoragia mai puțin severă (de ex.de ex. hematurie, epistaxis)

• Întrerupeți warfarina timp de 1 – 2 zile, până când INR a scăzut la niveluri terapeutice și sângerarea a încetat.
• Donați fitomenadionă (vitamina K1) 0,5-1mg IV. Folosiți o seringă de insulină pentru a măsura volumul necesar înainte de a adăuga la 100 ml de glucoză 5% și de a o perfuza timp de 15 – 30 minute. N.B.: 0,5mg=0,05ml, 1mg=0,1ml.
• Reevaluați în mod regulat.

INR asimptomatic >8 sau INR 5 – 8 și risc ridicat de sângerare (de exemplu, intervenție chirurgicală recentă)

• Întrerupeți warfarina, monitorizați INR și nu reluați până când INR <5.
• Considerați administrarea de fitomenadionă (vitamina K1) 0,5 mg IV sau 2 mg pe cale orală (utilizați formularea pediatrică IV pe cale orală).
• Controlați INR a doua zi.

INR 5-8, asimptomatic

• Întrerupeți warfarina, monitorizați INR și reluați warfarina când INR <5.

Reversia agenților anticoagulanți orali direcți (DOAC)

Agenții anticoagulanți orali direcți disponibili includ:

• Inhibitor direct al factorului IIa (trombină) – dabigatran
• Inhibitor direct al factorului Xa – apixaban, edoxaban, rivaroxaban

Hemoragie care pune în pericol viața

Agenții de inversare sunt acum disponibili pentru dabigatran și pentru inhibitorii factorului Xa. Andexanet alfa este autorizat pentru reversia apixabanului și rivaroxabanului în cazurile de sângerare care pune în pericol viața sau necontrolată. Utilizarea andexanet alfa pentru reversibilitatea edoxabanului este off-label. Idarucizumab este autorizat pentru reversia dabigatranului în cazul sângerărilor care pun viața în pericol sau necontrolate sau pentru pregătirea pentru proceduri de urgență sau urgente.

Managementul sângerărilor la pacienții care iau DOAC-uri va rămâne adesea o provocare. Andexanet alfa și idarucizumab trebuie utilizate numai în urma unei discuții cu consultantul de hematologie, cu îndrumări complete disponibile pe NHSGGC StaffNet / Clinical Info / Clinical Guidelines Directory (link activ doar cu computerul NHS) și căutați ghidul relevant:

• Apixaban, Edoxaban și Rivaroxaban: Managementul hemoragiei, al intervențiilor chirurgicale sau al altor proceduri invazive
• Dabigatran – managementul hemoragiei, al intervențiilor chirurgicale și al altor proceduri invazive.

Furnizarea fie a andexanet alfa, fie a idarucizumab este disponibilă în frigiderele farmaciilor pentru medicamente de urgență de la Glasgow Royal Infirmary, Queen Elizabeth University Hospital, Royal Alexandra Hospital și Inverclyde Royal Hospital.

În cazul în care pacienții care primesc oricare dintre DOAC suferă o hemoragie majoră sau necesită o intervenție chirurgicală de urgență, se recomandă următoarele:

• Să se verifice timpul scurs de la cea mai recentă doză de agent anticoagulant.
• Nu se mai administrează niciun agent anticoagulant.
• Controlați ecranul de coagulare (inclusiv PT, APTT și TCT) și funcția renală (U&E). Un PT și APTT normale nu exclud neapărat prezența unor concentrații semnificative ale acestor DOAC.
• Discutați de urgență cu un consultant în hematologie.
• Mențineți starea cardiovasculară cu suport de lichide, globule roșii și produse sanguine, după cum este necesar (a se vedea Ghidul privind hemoragiile majore).
• Considerați posibilitatea de a amâna intervenția chirurgicală până când efectul anticoagulant s-a disipat.

Mai multe sfaturi specifice anticoagulantelor pot fi găsite în ghidurile complete pe NHSGGC StaffNet, a se vedea mai jos pentru detalii de acces la Directorul de ghiduri clinice.

Hemoragie mai puțin severă

Pentru gestionarea hemoragiei mai puțin severe la pacienții care iau un DOAC, consultați ghidurile de pe NHSGGC StaffNet / Clinical Info / Clinical Guidelines Directory (link activ doar pe computerul NHS) și căutați fie:

• Apixaban, Edoxaban și Rivaroxaban: Managementul hemoragiei, al intervențiilor chirurgicale sau al altor proceduri invazive
• Dabigatran – managementul hemoragiei, al intervențiilor chirurgicale și al altor proceduri invazive.

Reversia tratamentului antiplachetar

• Agenții antiplachetarieni utilizați în mod obișnuit (inclusiv aspirina, clopidogrelul și prasugrelul) determină o inhibiție plachetară ireversibilă și, prin urmare, efectul lor poate dura până la 7-10 zile după întreruperea tratamentului. Ticagrelor poate provoca, de asemenea, o inhibiție plachetară prelungită și poate crește hemoragia perioperatorie până la 5 zile după ingestie.
• Dacă un pacient suferă o hemoragie care îi pune viața în pericol în timp ce este tratat cu agenți antiplachetarieni combinați (de exemplu, aspirină și clopidogrel) trebuie să se ia în considerare tratamentul cu transfuzie de trombocite. Dovezile in vitro sugerează că un astfel de tratament antiplachetar dublu poate fi depășit temporar prin tratament cu 2-3 doze adulte de trombocite. Transfuzia de trombocite va fi mai eficientă dacă este amânată până la cel puțin 2 ore după ingestia de aspirină și 12-24 de ore după ingestia de clopidogrel. Utilizarea agenților hemostatici generali (de exemplu, acid tranexamic IV 1g) poate fi, de asemenea, luată în considerare.

.