Medicamentele

Medicamentele mă pot ajuta să mă simt mai bine?

Vertijul și amețelile sunt printre cele mai frecvente plângeri, având o prevalență pe parcursul vieții de aproximativ 30%1. Ele sunt simptome ale unei varietăți de tulburări care implică sistemele vestibulare periferice (vertij otologic) și/sau centrale (vertij indus de creier). Acestea produc o intrare asimetrică în aparatul vestibular central sau o procesare centrală asimetrică. Dacă acest proces este acut, pot apărea vertij, greață și vărsături. Dacă este mai cronic, amețeala și/sau dezechilibrul pot fi simptomele manifeste.

În funcție de etiologia lor, opțiunile de tratament ale tulburărilor vestibulare pot fi rezumate astfel (tabelul 1):

• Tratamente farmacologice
• Manevre liberatorii și de repoziționare pentru tratamentul VPPB (manevre specifice în funcție de localizarea/localizările resturilor otoconiale; manevrele Epley și Semont sunt exemple comune pentru repoziționarea resturilor situate în canalul semicircular posterior)
• Reabilitare vestibulară (de ex.g. exerciții de stabilizare a ochilor și a capului, antrenamente proprioceptive sau exerciții de obișnuință)
• Măsuri psihoterapeutice (deosebit de importante în cazul vertijului psihogen)
• Tratamente chirurgicale – în leziuni mai puțin frecvente, cum ar fi dehiscența canalului semicircular, unde există o lipsă de os care acoperă unul sau mai multe canale semicirculare și tumori ale urechii (de ex.ex. schwannomul vestibular); unele medicamente (și anume gentamicina și dexametazona) pot fi, de asemenea, aplicate transtympanic ca o procedură simplă sub anestezie topică.

Tabel 1. Opțiuni de tratament pentru vertij și amețeli

Farmacologic

Manevrele liberatorii și de repoziționare

Reabilitare vestibulară

Măsuri psihoterapeutice

Tratamente chirurgicale

Cu această lucrare ne propunem să introducem cititorul în complexitatea procesului decizional în tratarea tulburărilor vestibulare, precum și să analizeze cele mai utilizate strategii farmacologice pentru cele mai frecvente etiologii ale vertijului și amețelii.

Precondiții pentru tratamentele farmacologice

În timp ce diagnosticul vestibular a evoluat enorm prin dezvoltarea de noi instrumente – vHIT (video Head Impulse Test) și VEMP (vestibular evoked myogenic potentials), pentru a menționa doar câteva exemple – tratamentul patologiei vestibulare a suferit multe schimbări nu atât prin descoperirea de noi medicamente, cât mai degrabă prin utilizarea unor medicamente folosite inițial pentru patologii non-vestibulare. Multe dintre aceste medicamente sunt încă utilizate în maniere off-label (adică sunt utilizate într-un mod care nu este specificat în eticheta aprobată de FDA). Acest lucru se datorează faptului că doar câteva medicamente s-au dovedit, în cadrul unor studii controlate, a fi eficiente. Ca în toate cazurile și în special în cazul acestor medicamente, pacienții trebuie, prin urmare, să fie informați, înainte de începerea tratamentului, cu privire la echilibrul dintre riscuri și beneficii.

Tabel 2. Precondiții pentru tratamentul farmacologic

Diagnostic corect

Medicament corect

Dosar adecvat

Durată suficientă

Precondițiile pentru succesul tratamentului farmacologic al vertijului și amețelii sunt cei „4 D „2: diagnostic corect, medicament corect, doză adecvată și durată suficientă (tabelul 2).

Primul pas pentru un tratament de succes, stabilirea unui diagnostic, este deosebit de important, deoarece vertijul și amețelile nu sunt boli – sunt simptome: așa cum durerile de cap, greața sau febra se referă la condiții patologice specifice, la fel și vertijul și amețelile. Înregistrarea istoriei clinice a unui pacient trebuie să caute clarificarea acestor simptome:

• Există vertij sau amețeală? În cazul vertijului, pacientul va avea o senzație de mișcare falsă sau distorsionată a propriei mișcări.
• Sunt simptomele pacientului spontane sau declanșate (de exemplu, prin mișcarea capului sau schimbări de poziție)?
• De cât timp are pacientul simptome și cât de des apar acestea? Când au debutat simptomele?
• Există simptome însoțitoare, și anume simptome ale urechii sau simptome neurologice?

Tabelul 3. Ținte medicamentoase în vertij și amețeală

Tratarea etiologiei

Controlul simptomelor

Accelerarea compensării centrale

Diminuarea comorbidității psihologice

Examinarea clinică este, de asemenea, obligatorie pentru diagnostic și trebuie efectuată la fiecare pacient. Evaluarea mișcărilor oculare este una dintre ferestrele majore în acest sens, deoarece anumite mișcări oculare sunt evocate de anumite afecțiuni vestibulare. De asemenea, trebuie efectuat un examen neurologic și otologic precis și scurt.

Tratamentul este dictat de diagnosticul pacientului. Utilizarea medicației pentru tratamentul tulburărilor vestibulare poate fi orientată spre tratarea etiologiei, controlul simptomelor, accelerarea compensării centrale sau diminuarea comorbidității psihologice care însoțește adesea sindromul (tabelul 3).

Tabel 4. Grupe de medicamente în tratamentul vertijului și amețelii

Antiinflamatoare

Antimigrenoase

Anticonvulsivante

Anti-Ménière

Antidepresive

Antiemetice

Există șase grupe majore de medicamente care pot fi utilizate pentru tratarea vertijului și a amețelii (tabelul 4): antiemetice; antiinflamatoare, anti-Ménière, antimigrenoase; antidepresive și anticonvulsivante

Fiziologie

Vertijul este iluzia de mișcare de rotație. Cea mai mare parte a vertijului cu cauză definibilă este otologică, cauzată de o disfuncție a labirintului din urechea internă. Persoanele normale procesează continuu trei tipuri de intrări senzoriale: vizuală, vestibulară (urechea internă) și somatosenzorială (simțul pentru poziția și mișcarea părților corpului) pentru a estima orientarea și mișcarea capului și a corpului. Vertijul fiziologic și patologic este cauzat de o intrare asimetrică în aparatul vestibular central sau de o procesare centrală asimetrică. Multe căi și neurotransmițători sunt implicați în provocarea vertijului și a afecțiunilor autonome. Acest lucru explică de ce sunt utilizate atât de multe clase de medicamente în gestionarea acestei tulburări. Ocazional, în unele tulburări oculomotorii însoțite de nistagmus (mișcare ritmică și involuntară a ochilor), pacientul poate simți oscilopsie: iluzia că lumea sare sau se balansează înainte și înapoi. Există unele medicamente pentru a diminua acest simptom invalidant și pentru a îmbunătăți suportul vizual (de exemplu, clonazepam pentru anumite nistagmusuri induse de cerebel).

În plus față de simptomul de vertij, trebuie luată în considerare și răul de mișcare (starea de rău și greața care pot urma senzațiilor reale sau iluzorii de mișcare). Vertijul și răul de mișcare nu sunt sinonime. De exemplu, cititul într-o mașină în mișcare poate, la persoanele susceptibile, să inducă greață și simptome autonome, dar nu și senzația falsă de mișcare proprie.

Vertij & Amețeală Abordare farmacologică

Clinic, opțiunile de tratament pentru pacienții cu vertij includ abordări simptomatice, specifice și profilactice. Tratamentul simptomatic implică controlul simptomelor acute și al plângerilor autonome (de exemplu, vertij și vărsături). Tratamentul specific implică vizarea cauzei care stă la baza vertijului (de exemplu, infecția urechii). Tratamentul profilactic are ca scop reducerea recurenței unor afecțiuni specifice de vertij, ca în cazul bolii Ménière, al vertijului migrenos sau al paroxismelor vestibulare.

Control simptomatic: supresoare vestibulare și antiemetice

Controlul simptomatic implică gestionarea simptomelor acute și a plângerilor autonome (de exemplu, vertij și vărsături). Există o legătură între partea creierului implicată în vărsături și sistemul vestibular. Dacă sistemul vestibular este puternic stimulat, fie prin mișcare reală, fie prin vertij, centrul vomei devine activ și apar greața și vărsăturile. Greața și vărsăturile pot fi chiar mai stresante decât vertijul în sine, fiind, prin urmare, una dintre principalele ținte pentru tratamentul farmacologic. Alte simptome asociate denumite „simptome autonome” sunt paloarea, umflarea, salivarea, diareea și distensia abdominală.

Supresoarele vestibulare

Supresoarele vestibulare sunt medicamente care reduc intensitatea vertijului și a nistagmusului evocate de un dezechilibru vestibular. Acestea reduc, de asemenea, sensibilitatea la mișcare asociată și răul de mișcare. Supresoarele vestibulare convenționale constau din trei grupe majore de medicamente: anticolinergice, antihistaminice și benzodiazepine.

Benzodiazepine

Diazepamul (Valium®), clonazepamul, lorazepamul și alprazolamul sunt benzodiazepine prescrise în mod obișnuit pentru efectul lor ca anxiolitice și antidepresive. Aceste medicamente acționează, de asemenea, ca supresoare vestibulare și pot fi, în doze mici, extrem de utile pentru gestionarea vertijului acut3. Ele sunt, de asemenea, utile în controlul răului de mișcare4 și pot, de asemenea, să minimizeze anxietatea și panica asociate cu vertijul. Obișnuința, afectarea memoriei, creșterea riscului de cădere și compensarea vestibulară sunt efecte secundare potențiale. Prin urmare, utilizarea lor ca supresoare vestibulare ar trebui să fie limitată în timp. Cu toate acestea, ele nu trebuie întrerupte brusc din cauza potențialului sindrom de sevraj.

Antihistaminice

Antihistaminicele includ meclizina (Antivert®), dimenhidrinatul, difenhidramina (Benadryl®) și prometazina. Aceste medicamente pot preveni răul de mișcare și pot reduce severitatea simptomelor chiar dacă sunt luate după debutul simptomelor5. Uscăciunea gurii și vederea încețoșată sunt efecte secundare care rezultă din acțiunea lor anticolinergică.

Anticolinergicele

Anticolinergicele sunt supresoare vestibulare care inhibă declanșarea în neuronii nucleului vestibular6, precum și reducerea vitezei nistagmusului vestibular la om. Cel mai eficient medicament anticolinergic unic pentru profilaxia și tratamentul răului de mișcare este scopolamina. Toate anticolinergicele utilizate în mod convențional în tratamentul vertijului sau al răului de mișcare au efecte secundare proeminente, care includ adesea uscăciunea gurii, dilatarea pupilelor și sedarea.

Antiemetice

Antiemeticele sunt medicamente care sunt utilizate în mod obișnuit pentru a controla vărsăturile și greața. Alegerea pentru pacienții vertiginosi depinde de calea de administrare și de profilul efectelor secundare. Injectabilele sunt utilizate mai ales în camera de urgență sau în regim de internare. Dexametazona (Decadron®) și ondansetronul (Zofran®) sunt antiemetice puternice și bine stabilite în regim de spitalizare. Deși nu este aprobat de FDA, droperidolul (Droleptan®) este utilizat pe scară largă în afara SUA. Agenții pe cale orală sunt utilizați doar pentru greața ușoară, administrarea sublinguală fiind preferabilă pentru pacienții ambulatoriali. Atunci când un agent oral este adecvat, meclizina sau dimenhidrinatul (Dramamine®), antihistaminice utilizate în mod obișnuit și ca supresoare vestibulare, sunt, în general, primele care se folosesc, deoarece rareori provoacă efecte adverse mai severe decât somnolența. Fenotiazinele, cum ar fi proclorperazina (Compazine) și prometazina (Phenameth®, Phenergan®), sunt, de asemenea, antiemetice eficiente, dar printre efectele secundare se numără sedarea și posibilitatea apariției unor simptome extrapiramidale (distonie și parkinsonism). Medicamentele care accelerează golirea gastrică, cum ar fi metoclopramida (Reglan®) și Domperidona, pot fi, de asemenea, utile în gestionarea vărsăturilor7.

Tratamentul afecțiunilor individuale

Nevrita vestibulară

Nevrita vestibulară este cea mai frecventă cauză pentru sindromul vestibular acut (vertij acut cu nistagmus acut). Deși se crede că este cauzată de reactivarea unui virus (virusul Herpes simplex: tip 1) în nervul vestibular (nevrită vestibulară), nu beneficiază de un tratament antiviral, ci mai degrabă de metilprednisolon (Medrol®), un corticosteroid. De fapt, acest medicament singur s-a dovedit a îmbunătăți semnificativ recuperarea funcției vestibulare periferice la pacienții cu nevrită vestibulară8.

În primele zile trebuie asigurat și un tratament simptomatic (vezi secțiunea 2. Controlul simptomatic: supresoare vestibulare și antiemetice). În camera de urgență, Dexametazona, de asemenea un corticoid, poate fi deosebit de utilă atât pentru proprietățile sale antiemetice, cât și pentru cele antiinflamatorii. Tratamentul cu supresoare vestibulare trebuie întrerupt odată ce simptomele acute sunt controlate; tratamentul cronic cu aceste medicamente este descurajat pentru a preveni compensarea inadecvată. Reabilitarea vestibulară s-a dovedit a fi cea mai eficientă strategie în atingerea unei recuperări clinice complete9.

Migrenă vestibulară

Această afecțiune îndelung ignorată este recunoscută în prezent ca fiind una dintre cele mai frecvente cauze de vertij și amețeală. Trebuie abordate o serie de criterii, dar, în mod simplist, atât migrena, cât și vertijul sau amețelile trebuie să fie legate în timp pentru a diagnostica această afecțiune. Tratamentul include evitarea factorilor declanșatori, farmacoterapia și reabilitarea vestibulară. În cazul atacurilor acute, doar controlul simptomatic este în cele din urmă eficient (a se vedea secțiunea 2. Controlul simptomatic: supresoare vestibulare și antiemetice), deoarece agenții abortivi ai migrenei, cum ar fi triptanii, au ajuns la rezultate neconcludente. Protocoalele de tratament profilactic se bazează pe cele din cefaleea migrenoasă și includ β-blocante precum propranolol sau metoprolol; blocante ale canalelor de calciu precum verapamilul, antidepresive precum amitriptilina, fluoxetina sau venlafaxina10; anticonvulsivante precum valproatul sau topiramatul și inhibitori ai anhidrazei carbonice precum acetazolamida.

Boala lui Ménière

Boala lui Ménière este a doua cea mai frecventă cauză de vertij de origine otologică și este atribuită în mod clasic dilatării și ruperii periodice a compartimentului endolimfatic al urechii interne. Simptomele patognomonice includ vertij episodic, hipoacuzie fluctuantă ipsilaterală, plenitudine aurală și tinitus11. Tratamentul ar trebui, prin urmare, să abordeze aceste simptome, adică să oprească crizele de vertij, să abolească tinitusul și să inverseze sau să păstreze pierderea de auz. Din punct de vedere clinic, tratamentul farmacologic se adresează gestionării episoadelor acute, prevenirii unor noi atacuri și tratamentului disfuncției audio-vestibulare. Nu există un consens în ceea ce privește profilaxia sindromului Ménière, existând diferențe majore între S.U.A. și Europa cu privire la faptul dacă betahistina oferă sau nu beneficii terapeutice (vezi prevenirea atacului).

Tratamentul în timpul atacului este simptomatic și similar altor etiologii de vertij spontan, supresoarele vestibulare și antiemeticele fiind strategiile cele mai adecvate.

Indiferent de tratamentul profilactic utilizat, remisiunea poate apărea în cele din urmă în 60% până la 80% din cazuri12-13. La început, pacienții trebuie să urmeze o restricție alimentară de sare (dietă de 1-2 grame de sare) și o hidratare adecvată (35 ml/kg de lichide). De asemenea, pacienții trebuie să evite cofeina și să renunțe la fumat. Dacă pacientul nu obține un bun control al simptomelor urmând acest regim, un diuretic ușor, cum ar fi Dyazide® sau Maxide® (hidroclorotiazidă-triamteren), poate reduce frecvența crizelor14. Trebuie remarcat faptul că diureticele pot provoca o hiponatremie semnificativă și o tensiune arterială scăzută, în special la vârstnici și la cei care urmează deja diete cu restricție de sare.

Acest regim de tratament cu betahistină este larg răspândit la nivel mondial, un sondaj efectuat în Anglia raportând că 94% dintre chirurgii ORL prescriu betahistină pacienților lor cu sindromul Ménière14. Se crede că modul de acțiune subiacent este prin creșterea fluxului sanguin la nivelul urechii interne, cu vasodilatație locală și creșterea permeabilității, eliberând astfel presiunea din urechea internă. Un tratament pe termen lung cu doze mari de betahistină (cel puțin 48 mg de trei ori pe zi), a arătat un efect semnificativ asupra frecvenței crizelor15.

Câțiva pacienți răspund bine și la corticoizi. Studiile privind steroizii transtympanici au arătat dovezi de bună conservare a auzului și de control al tinitusului, cu o scădere substanțială a numărului de crize de vertij16. Înainte de a lua în considerare măsuri neconservatoare, utilizarea steroizilor transtympanici ar putea fi o bună abordare la pacienții refractari la betahistină, la cei cu sindromul Ménière bilateral și la cei cu un auz relativ bun în urechea afectată.

Pacienții cu boala Ménière pot deveni handicapați din cauza vertijului recurent; în această situație, tratamentul chirurgical pentru inactivarea totală sau parțială a labirintului ar putea fi corect indicat.

În ultimii ani, tratamentul bolii Ménière a fost revoluționat prin utilizarea transtympanică a „gentamicinei în doze mici”. În 1997, Driscoll a raportat că o singură doză de gentamicină prin timpan a eliminat vertijul recurent la 84% dintre pacienții săi17. Această procedură a făcut posibilă controlul vertijului după ce alte tratamente medicamentoase au eșuat.

Nu există prea multe dovezi că tratamentul disfuncției audio-vestibulare cronice previne progresia ulterioară a pierderii auzului. Ar putea fi indicate protezele auditive și reabilitarea vestibulară.

Paroxismă vestibulară – compresie neurovasculară încrucișată

Se crede că paroxismul vestibular este cauzat de compresia neurovasculară a nervului cohleovestibular, așa cum se întâmplă în cazul altor sindroame de compresie neurovasculară (de exemplu, nevralgia trigeminală). Crizele neregulate și imprevizibile reprezintă aspectul cel mai invalidant al acestei afecțiuni, făcând ca unele activități zilnice, cum ar fi condusul, să fie extrem de periculoase. În teorie, având în vedere fiziopatologia sa, ar putea fi luat în considerare un tratament chirurgical. Cu toate acestea, din cauza riscurilor chirurgicale substanțiale pe care le implică, această abordare este rezervată pentru cazuri particulare în care tratamentul farmacologic nu este eficient sau tolerat. Tratamentul cu carbamazepină (Tegretol®) sau oxcarbamazepină (Trileptal®), ambele anticonvulsivante utilizate în principal în tratamentul epilepsiei, este, de obicei, nu numai eficient în doze mici, dar este și diagnostic. Depresoarele vestibulare nu sunt eficiente.

Concluzii

Împreună cu terapia fizică și modificările stilului de viață, abordarea farmacologică este unul dintre cei trei piloni pentru tratamentul tulburărilor vestibulare. Utilizarea medicamentelor în fiecare caz în parte vine în urma unei evaluări adecvate a simptomelor, a severității bolii și a efectelor secundare. Supresoarele vestibulare ar trebui să fie utilizate doar în cazuri acute pentru a atenua simptomele stresante, deoarece utilizarea prelungită poate genera un dezechilibru vestibular cronic. Medicamentele preventive, în general, nu vindecă boala de bază, dar pot diminua sau aboli numărul de crize de vertij și amețeli. Majoritatea medicamentelor utilizate pentru tratamentul vertijului acționează în mod specific asupra anumitor receptori sau canale ionice, dar există mai mulți neurotransmițători și căi implicate în provocarea vertijului și a afecțiunilor autonome. Cunoașterea unora dintre aceste căi și mecanisme medicamentoase a permis progrese recente în tratamentul tulburărilor vestibulare specifice, cum ar fi migrena vestibulară, paroxismul vestibular sau unele nistagmusuri centrale. Cu toate acestea, accentul principal trebuie menținut pe stabilirea unui diagnostic corect, apoi pe dezvoltarea unui regim de tratament eficient, pentru pacienții care suferă de vertij și amețeli.

De Dario A. Yacovino, MD (Departamentul de Neuro-Otologie. Institutul de Cercetare Neurologică „Dr. Raul Carrea” (FLENI), Buenos Aires, Argentina) și Leonel Luis, MD (Unitatea de Fiziologie Clinică Translațională, Institutul de Medicină Moleculară, Facultatea de Medicină, Universitatea din Lisabona, Portugalia, și Departamentul de Otorinolaringologie, Spitalul de Santa Maria, Lisabona, Portugalia)

.