Management of Globus Pharyngeus

Abstract

Globus pharyngeus este o afecțiune ORL frecventă. Acest articol trece în revistă dovezile actuale cu privire la globus și oferă un ghid rațional pentru managementul pacienților cu globus. Etiologia globusului este încă neclară, deși majoritatea chirurgilor ORL consideră că refluxul, fie că este acid sau nu, joacă un rol semnificativ. Deși inhibitorii pompei de protoni sunt utilizați pe scară largă în practică, există puține dovezi care să susțină eficacitatea acestora. Majoritatea pacienților cu globus pot fi externați după simple investigații în cabinet. Rolul leziunii laringiene induse de pepsină este un concept interesant care trebuie studiat în continuare. Având în vedere natura benignă a globus faringian, în cele mai multe cazuri, este suficientă reasigurarea, mai degrabă decât tratamentul sau investigațiile extinse cu esofagoscopie rigidă sau înghițituri cu contrast. Avem nevoie de mai multe cercetări privind etiologia globusului.

1. Introducere

Globus faringian, senzația de ceva blocat în gât, a fost observată încă de pe vremea lui Hipocrate. Purcell a folosit pentru prima dată termenul globus hystericus la începutul secolului al XVIII-lea . În 1968, Malcomson a sugerat termenul globus pharyngeus ca fiind o descriere mai precisă, deoarece nu toți pacienții cu globus erau fie isterici, fie femei.

Tipic, globus este ameliorat prin ingestia de solide sau lichide și tinde să fie mai rău la înghițituri uscate. Globus poate fi asociat cu iritație a gâtului, durere, uscăciune, cataramă sau uscăciune constantă a gâtului. Reprezintă o mare parte din practica ORL și poate reprezenta aproximativ 4% din trimiterile la clinicile noastre ambulatorii . Prevalența este mult mai mare în populația generală, deoarece este posibil ca majoritatea persoanelor să nu se prezinte la spital cu această afecțiune. Un studiu recent realizat de Ali și Wilson a constatat că până la 78% dintre pacienții care se prezintă la clinici non-ENT au avut simptome de tip globus.

2. Etiologie

În ciuda prevalenței ridicate în comunitate, etiologia globusului rămâne neclară și foarte controversată. Încet-încet se acceptă faptul că poate fi multifactorial și că atunci când apare izolat rareori ascunde vreo patologie sinistră . Majoritatea lucrărilor recente au sugerat că mai multe mecanisme izolate sau, nu rareori, combinate, sunt de vină pentru manifestarea globusului faringian; acestea includ factori psihologici, refluxul gastroesofagian (GOR), dismotilitatea faringiană, sfincterul esofagian superior hipertonic (UOS) și anomalii anatomice locale .

2.1. Factori psihologici

După cum sugerează numele său anterior, globus hystericus, există o lungă istorie a legăturilor dintre globus și factorii psihologici. Este al patrulea cel mai discriminant simptom al unei tulburări de somatizare, după vărsături, afonie și extremități dureroase . Deoarece majoritatea pacienților cu globus sunt, pe bună dreptate, trimiși mai degrabă la chirurgii ORL decât la psihiatri, trebuie să se țină cont întotdeauna de o bază psihogenică. Gale et al. în cadrul unei examinări medicale și psihologice detaliate, inclusiv evaluarea cu ajutorul Inventarului multifazic de personalitate Minnesota (MMPI) a 4240 de veterani americani de sex masculin, au demonstrat o incidență de 6,4% a globusului. Acest grup de globus a obținut scoruri mai mari la nouă din zece dintre scalele clinice MMPI. Ei au concluzionat că la bărbați există o legătură semnificativă cu depresia și tulburarea de somatizare și, ca urmare, ar trebui investigate alte psihopatologii conexe tratabile.

Harris et al. atunci când au comparat pacienții cu globus cu alți pacienți ORL (ca grup de control) au constatat că pacienții cu globus au avut mai multe evenimente de viață severe în timpul anului și mai puține relații de încredere decât controalele. Astfel, stresul social poate juca un rol fie în inițierea, fie în menținerea globusului.

2.2. Refluxul

Legătura dintre GOR și globus a fost un subiect de controversă timp de peste patruzeci de ani. Chevalier și colab. au analizat pacienți cu globus cu și fără simptome tipice de RGE. Ei au constatat că 66,6% din grupul de globus fără reflux și 80% din grupul de globus GOR au avut episoade semnificative de reflux (pe baza monitorizării pH-ului). În contrast direct, Chen et al. într-un studiu similar nu au găsit nicio dovadă de reflux la pacienții globus pe baza monitorizării ambulatorii a pH-ului .

Refluxul este, totuși, cel mai bine detectat prin impedanță. Anandasabapathy și Jaffin, folosind monitorizarea impedanței intraluminale multicanal și a pH-ului (MII-pH), au sugerat că globusul se poate datora, de asemenea, refluxului nonacid (NAR). Deoarece MII-pH poate detecta episoadele de reflux independent de modificările acide, se presupune că este mai precisă în detectarea refluxului proximal. Acest din urmă studiu a constatat că NAR și refluxul proximal sunt predictori semnificativi ai globusului.

Pe baza unor modele porcine, s-a demonstrat că pepsina crește nivelul proteinelor protectoare laringiene și explică astfel legătura cu NAR. Chiar dacă este nevoie de un pH scăzut pentru a activa pepsina, stabilitatea acesteia înseamnă că poate fi activată intracelular sau atunci când laringele este expus ulterior la acid.

2.3. Funcția sfincterului faringian și a sfincterului esofagian superior (UOS)

Hipertonicitatea UOS a fost sugerată ca o cauză a globusului, dar mai multe studii au dat rezultate contradictorii. Acest lucru s-a datorat în mare parte posibilelor dificultăți tehnice în evaluarea profilelor de presiune ale UOS. De mult timp a fost recunoscut faptul că profilul de presiune al UOS este asimetric, în special atunci când se utilizează catetere cu mai multe lumini. Prin urmare, studiile anterioare care nu au luat în considerare acest aspect trebuie privite cu prudență. De asemenea, mișcarea orală în timpul înghițirii și compresia din partea structurilor înconjurătoare complică citirile de presiune.

Măsurătorile de presiune UOS obținute cu ajutorul transductoarelor circumferențiale sunt considerate ca reflectând mai bine adevărata presiune intraluminală. Sun et al. au analizat douăzeci și patru de voluntari sănătoși și treizeci și doi de pacienți cu globus și au constatat că presiunea UOS este normală la majoritatea pacienților cu globus și nu au putut să o sugereze ca un posibil factor etiologic. În mod interesant, ei au constatat că dovezile videofluoroscopice ale disfuncției faringiene, în special penetrarea laringiană, au avut o asociere puternică cu globus.

Tokashiki et al. , totuși, au arătat că perfuzia de HCl în esofagul distal a fost legată de o senzație de globus asociată cu o creștere a presiunii UOS. Această creștere a presiunii a fost independentă de detectarea unei creșteri a pH-ului în hipofaringe.

2.4. Anomalii mecanice locale

Recent au fost raportate modificări foarte subtile ale anatomiei care, atunci când au fost rectificate, au dat o ameliorare a globusului.

Agada și colab. au publicat o serie mică de pacienți cu globus care aveau epiglota „anormal” retroversată. Definiția unei epiglote retroversate este dacă vârful atinge baza limbii atunci când limba este proeminentă.

Ulug și Ulubil au prezentat un caz de subluxație a cartilajului corniculat care prezintă globus. Alte cauze postulate includ sindromul Eagles (ligamentul stilohioidian calcificat), noduli tiroidieni impalpabili , osteofite cervicale, amigdale linguale sau cornu mare proeminent al hioidei.

Placații de intrare gastrică au fost, de asemenea, legate etiologic de globus . Acestea sunt insule congenitale de mucoasă gastrică ectopică care se găsesc în esofagul cervical. În condițiile în care incidența petelor de ansă gastrică este destul de frecventă (3,6%), este greu de stabilit o relație de cauzalitate. Alagozlu et al. au mers mai departe și au sugerat că infecția cu H. pylori a peticului de intrare este cea care determină alterarea percepției cervicale și, prin urmare, globus. Ceea ce este îngrijorător în această privință este faptul că aceste plasturi au fost asociate atât cu carcinoame cu celule scuamoase, cât și cu adenocarcinoame ale esofagului superior .

Mai interesant este însă faptul că Shiomi et al. au analizat mucusul din epifaringe al pacienților cu globus și l-au comparat cu cel de la voluntari sănătoși, ei au constatat că existau concentrații semnificativ mai mari de fucose și acid sialic (principalii determinanți ai vâscozității mucusului) în mucusul celor cu globus în comparație cu subiecții normali.

În cele din urmă, deși nu există dovezi care să sugereze acest lucru, unii chirurgi ORL consideră că globus ar putea fi „pur și simplu” o anomalie senzorială locală, la fel ca și tinitus.

3. Investigații

Ca și în cazul tuturor pacienților noștri, cheia constă în întocmirea unui istoric adecvat. Indicatorii care ar sugera o patologie de bază sinistră ar include disfagia, aspirația, regurgitarea, pierderea în greutate, schimbarea vocii și durerea. Prezența simptomelor manifeste de GOR ar trebui să fie notată.

Capul și gâtul ar trebui să fie examinate cu atenție. Aceasta ar trebui să includă laringoscopia transnasală cu fibră optică (FOL) sau, dacă este disponibilă, laringoesofagoscopia flexibilă transnasală (TNO). Orice investigație suplimentară trebuie să se bazeze pe constatările la anamneză și examinare.

3.1. Radiologie

În departamentele ORL din Marea Britanie, înghițiturile cu substanță de contrast sunt cele mai populare investigații radiologice folosite pentru investigarea globusului, unele departamente folosindu-le istoric pentru a depista pacienții pentru malignitatea tractului aerodigestiv superior . Ele au fost favorizate deoarece sunt sigure (în comparație cu endoscopia rigidă), rapide și se crede că măresc randamentul diagnosticului.

Din păcate, există o preocupare deosebită că această modalitate poate rata o tumoare malignă. Unul dintre autori (RPH) a analizat retrospectiv o serie de 1275 de pacienți care au avut înghițituri cu bariu . Șase sute nouăzeci și nouă de pacienți au avut globus și 451 dintre aceștia au avut globus fără simptome sinistre. La acești pacienți, înghițiturile cu bariu nu au arătat nicio patologie sinistră. O altă analiză a înghițiturilor cu bariu realizată de Hajioff și Lowe a analizat 2 854 de înghițituri cu bariu din două centre, iar dintre cei 2011 pacienți care au prezentat globus, niciunul nu a avut o anomalie îngrijorătoare la înghițirea cu bariu. Doar o singură serie de cazuri retrospectivă a găsit o asociere între globus izolat și cancerul hipofaringian. Două cazuri din douăzeci și trei de cazuri au fost găsite retrospectiv ca având tumori maligne (o tumoare din fosa piriformă și o tumoare postcricoidă). Studii mai recente și mai ample nu au reușit să facă o asociere similară.

În lumina celor menționate anterior, nu recomandăm înghițiturile cu bariu de rutină pentru globus. Randamentul diagnostic pentru malignitate este slab, deși poate liniști pacientul.

3.2. Endoscopie

Vizualizarea directă a tractului digestiv superior este un alt mijloc de investigare a globusului. Principalul dezavantaj este că esofagoscopia flexibilă necesită adesea sedare, în timp ce endoscopia rigidă necesită anestezie generală și prezintă un risc mic, dar semnificativ de perforare.

Lorenz et al. au efectuat endoscopii flexibile la pacienți care fuseseră trimiși de ORL pentru investigații suplimentare ale globusului, iar toți pacienții avuseseră o examinare ORL ambulatorie normală și o deglutiție cu bariu. La 62,7% dintre pacienți s-a constatat că prezentau o patologie care ar fi putut cauza globus-ul, deși nu a fost observată nicio patologie sinistră. În mod similar, Nagano et al. au constatat în studiul lor o incidență de 36,5% a patologiei esofagiene benigne la pacienții cu globus la endoscopia flexibilă, dar, din nou, nu au fost identificate tumori maligne.

Takwoingi et al. au analizat retrospectiv 250 de pacienți care au fost supuși unei endoscopii rigide pentru globus. Cele mai frecvente anomalii înregistrate au fost spasmul cricofaringian (4,8%) și refluxul (4,4%). Nu au fost găsite tumori și au concluzionat că endoscopia rigidă a jucat un rol limitat în investigarea globusului. Un pacient a avut o perforație care a fost tratată conservator cu succes.

Cel mai recent progres major în endoscopie este esofagoscopia transnasală (TNO). Aceasta combină principalele avantaje atât ale esofagoscopiei flexibile cât și ale celei rigide convenționale, fără niciunul dintre dezavantajele majore. Se poate realiza doar cu anestezie topică și vasoconstricție. Există o examinare totală a tractului digestiv superior până la stomac, cu posibilitatea de a lua biopsii în același timp. S-a dovedit a fi sigură, cu o rată mare de satisfacție a pacienților .

Deși TNO nu este încă disponibilă de rutină în Marea Britanie, credem că este investigația ideală pentru acei chirurgi ORL care doresc o modalitate relativ sigură, ieftină și rapidă de a vizualiza tractul digestiv superior, în special hipofaringele și regiunile postcricoide. Acolo unde TNO este disponibil, aproape 90% dintre pacienții cu globus pot fi externați după prima lor vizită . Așteptăm cu nerăbdare studiile care compară randamentul diagnostic al TNO cu cel al esofagoscopiei rigide.

3.3. Scoruri și indici ai simptomelor

În ciuda controverselor, un număr mare de chirurgi ORL din Marea Britanie consideră că refluxul joacă un rol în globus. Mulți dintre noi nu folosesc niciun scor sau indice în evaluarea pacienților cu globus . Indicele simptomelor de reflux și scorul de constatare a refluxului nu sunt instrumente de diagnostic deosebit de valide atunci când sunt utilizate la pacienții cu globus . Scorul Glasgow Edinburgh Throat Score (GETS) a fost validat pentru utilizarea în globus, dar nu este utilizat pe scară largă .

3.4. Studii de impedanță și pH

Din cauza naturii benigne a globusului, rareori solicităm studii de pH sau de impedanță la pacienții noștri. Acestea necesită adesea trimiteri la gastroenterologi și rareori contribuie la planul nostru de management. Ele sunt utilizate în principal ca instrument de cercetare. Cu toate acestea, acest lucru s-ar putea schimba în viitor.

4. Tratament

Dacă există incertitudine cu privire la etiologie, va exista și incertitudine cu privire la management. Dacă pacienții au semne sau simptome evidente care sugerează refluxul, pe lângă globus, i-am trata agresiv cu un inhibitor al pompei de protoni (PPi) de două ori pe zi și un supresor de reflux timp de cel puțin 4 luni . Noi nu folosim în mod obișnuit antagoniști ai receptorilor H2. Un studiu de la Clinica Cleveland care utilizează un regim similar cu al nostru s-a dovedit a fi eficient în controlul simptomelor de reflux laringofaringian (LPR). Cei mai mulți dintre chirurgii ORL din Marea Britanie par să prescrie doze suboptime de PPis .

În cazurile în care există globus, dar fără dovezi de RGE, nu există prea mult merit în tratarea lor cu PPis. Două meta-analize recente ale rolului PPis în boala laringiană legată de reflux au arătat un beneficiu mic sau deloc față de placebo . Ambele recomandă că sunt necesare mai multe studii pentru a defini subgrupul de pacienți care vor beneficia de PPis.

PPis sunt utile în controlul simptomelor secundare la mucoasa de intrare gastrică. În cazul în care acest lucru eșuează, atunci ablația cu plasmă de argon a fost utilă în controlul simptomelor . Terapia de eradicare a H. pylori ar trebui, de asemenea, să fie efectuată dacă au existat dovezi de infecție.

Terapeuții de vorbire și limbaj pot avea un rol de jucat în gestionarea pacienților cu globus. Câteva studii au arătat că scorurile simptomelor globus se ameliorează după un curs de logopedie . Ceea ce nu este clar din aceste studii este dacă există un efect specific al terapiei logopedice sau dacă îmbunătățirea se datorează unei reasigurări sporite. Terapia de relaxare asistată hipnotic (HAR) a fost, de asemenea, raportată într-o serie recentă de cazuri pentru a îmbunătăți senzația de globus, indiferent de cauză. Citirile manometrice UOS la pacienți nu au arătat nicio schimbare înainte și după HAR.

În cazurile în care există anomalii anatomice, tendința pare a fi excizia structurii locale incriminate, cel mai adesea o parte din cadrul cartilaginos al laringelui . În mod surprinzător, nu au existat probleme de aspirație sau de modificare a vocii în urma acestor proceduri. Aceste rezultate trebuie privite cu prudență, deoarece cifrele sunt mici, cu intervale scurte de urmărire.

De asemenea, trebuie să ne amintim să evaluăm pacientul în ansamblul său și să facem trimiteri la psihiatru atunci când este indicat. Prin urmare, în majoritatea cazurilor de globus, dacă istoricul și examinarea pacientului nu sugerează nicio patologie sinistră, atunci reasigurarea este adesea suficientă. Rowley a arătat că, la 7 ani, aproximativ 55% dintre pacienți erau asimptomatici și niciunul nu dezvoltase o afecțiune malignă a tractului aerodigestiv superior . În prezent, nu recomandăm nici un alt examen radiologic sau endoscopic pentru pacientul cu globus izolat.

5. Concluzie

Globus este un diagnostic clinic și nu un diagnostic de excludere. Un examen complet al capului și gâtului, inclusiv laringoscopia cu fibră optică, este mai mult decât adecvat pentru a externa cu încredere pacienții cu globus faringian clasic. Introducerea TNO în clinicile de globus cu o singură oprire a însemnat că, cu o pregătire adecvată, otorinolaringologii pot în prezent și, în cazuri selectate, pot efectua o examinare completă a tractului aerodigestiv superior, evitând astfel necesitatea altor investigații, cum ar fi înghițiturile cu bariu sau esofagoscopiile sub anestezie generală. Investigarea excesivă a acestor pacienți poate adăuga adesea un stres inutil la un grup de pacienți care par să aibă deja niveluri mai ridicate de depresie, anxietate și alte preocupări somatice. De fapt, autorii consideră că atât deglutiția cu bariu, cât și panendoscopia sub AG sunt lucruri de domeniul trecutului și nu ar trebui să facă parte din evaluarea standard a globusului.

Este nevoie de mai multe cercetări cu privire la etiologia, tratamentul și prognosticul pe termen lung al globusului persistent.

.