de Anne Barmettler, MD la 27 ianuarie 2020.
Descrisă pentru prima dată de Putterman și Urist în 1975, rezecția musculo-conjunctivală a lui Muller (MMCR) a fost o modificare a procedurii Fasanella-Servat, care implică excizia a 3 mm de tars. MMCR este o tehnică de reparare a ptozei pleoapelor posterioare, care cruță tarsul. Avantajul evident al acestei modificări este că tarsul poate fi utilizat în proceduri ulterioare, iar glandele Meibomiene rămân nedisturbate. Unii susțin că MMCR permite un contur normal al pleoapei, în timp ce alții susțin că un contur bun al pleoapei poate fi obținut în continuare cu un Fasanella-Servat. De-a lungul anilor, au existat mai multe modificări ale tehnicii descrise inițial și mai multe metode de determinare a cantității de rezecție .Mecanismul prin care MMCR ridică pleoapa a fost un subiect de dispută. Unii autori afirmă că efectul MMCR provine de fapt din avansarea aponevrozei de levator. Alți autori pun la îndoială această teorie și susțin că ridicarea pleoapei de către MMCR rezultă dintr-o scurtare a lamelii posterioare, precum și din plicația (nu rezecția) aponevrozei și a mușchiului ridicător. Această ultimă afirmație se bazează pe separarea ușoară a mușchiului Muller de aponevroză, precum și pe dovezile histologice ale unei aponevroze levigatoare intacte, cu plicație, în pleoapele cadavrelor, care au fost supuse MMCR.
Indiferent de mecanism, MMCR rămâne un instrument eficient pentru repararea anumitor cazuri de blefaroptoză. Unii susțin că o MMCR poate da rezultate mai previzibile în comparație cu procedurile aponevrotice de levator și este valoroasă din punct de vedere cosmetic, deoarece nu lasă nicio cicatrice vizibilă. Cei care se opun susțin că mulți pacienți care necesită repararea ptozei au dermatochalasis concomitent, iar abordarea acestei ptoze printr-o abordare anterioară, cum ar fi o avansare a ridicătorului, se asociază mai sensibil cu o blefaroplastie concomitentă.
Indicații
Această procedură este o alegere bună pentru o cantitate ușoară până la moderată de ptoză cu o bună funcție de levator și un răspuns la fenilefrină. Deoarece este o abordare posterioară și nu lasă nicio cicatrice vizibilă, MMCR este o opțiune excelentă la pacienții fără exces de piele a pleoapei superioare.
După ce chirurgul stabilește că un pacient are ptoză și este stabil din punct de vedere medical, chirurgul trebuie să determine dacă pacientul este un bun candidat pentru MMCR. Un candidat ideal pentru această procedură are o cantitate mică de ptoză (din punct de vedere istoric, aproximativ 2-3mm), care se ameliorează cu testarea cu fenilefrină, și are o funcție bună a levatorilor (>10mm). Dacă există un exces de piele care trebuie abordat, va trebui să se facă o blefaroplastie în plus față de MMCR.
Dacă pacientul are o funcție de levator moderată sau slabă (<10mm), este posibil ca intervenția chirurgicală MMCR să nu abordeze în mod adecvat ptoza. În schimb, chirurgul va trebui să ia în considerare opțiuni, cum ar fi o rezecție externă a ridicătorului sau un sling frontalis, în funcție de nivelul de pierdere a funcției ridicătorului.
Testul cu fenilefrină (testul PE)
Musul Müller este un mușchi neted din pleoapa superioară care este inervat de sistemul nervos simpatic. Atunci când mușchiul este contractat, acesta ridică pleoapa cu aproximativ 2,5 mm. Fenilefrina este un stimulent adrenergic, care stimulează mușchiul Müller inervat simpatic să se contracte și astfel să ridice pleoapa.
Pentru a efectua testul PE, măsurați mai întâi MRD1 înainte de a instila orice picătură. În al doilea rând, plasați o picătură topică de proparacaină sau tetracaină în ochiul afectat. Apoi, se plasează o picătură de fenilefrină 2,5% sau 10% pe ochiul dorit și se repetă acest lucru la fiecare minut pentru un total de 3 ori. După 5 minute de la primirea ultimei picături de fenilefrină, se măsoară din nou MRD1 . Unii chirurgi consideră că gradul de îmbunătățire a MRD1 față de MRD1 de la testul MRD1 de dinainte de PE direcționează cantitatea care trebuie rezecată, în timp ce alții consideră că testul nu este necesar.
O comparație între fenilefrina de 2,5% și cea de 10% a constatat o diferență în ceea ce privește ridicarea pleoapei superioare de mai puțin de 0.4 mm între cele două concentrații, dar o diferență atât de mică nu este considerată suficient de semnificativă pentru a determina o modificare a rezultatului chirurgical.
Cei care au constatat că testul PE nu este o garanție absolută a succesului și consideră că această lipsă de predicție susține faptul că excizia mușchiului Muller singur nu este singura sursă de corecție a ptozei și că o anumită cantitate de avansare a levatorului poate fi în parte responsabilă pentru efectul observat în această procedură.
Rețineți că testul PE poate fi folosit și pentru a demasca ptoza contralaterală; chirurgul trebuie să fie conștient de posibila existență a ptozei contralaterale mascate de legea lui Hering a inervației egale.
Formulele testului PE
Există mai multe formule care încearcă să coreleze cantitatea de rezecție care trebuie efectuată din rezultatele testului PE:
- Putterman și Fett: 8,5 mm rezecție dacă 10% fenilefrină ridică pleoapa exact acolo unde se dorește, adăugând sau scăzând 1 mm de rezecție pentru fiecare 0,5 mm de creștere sau scădere a înălțimii dorite a pleoapei, până la un interval de 6,5 mm până la 9.5mm
- Weinstein și Buerger: 8mm de rezecție pentru fiecare 2mm de ridicare a pleoapei dorită și se adaugă sau se scade 1mm de rezecție pentru fiecare 0,25mm de diferență de înălțime modificată în poziția finală a pleoapei
- Dresner: 4mm de rezecție pentru 1mm de ptoză, 6mm pentru 1,5mm, 8mm pentru 2, 10mm pentru 3mm, 11-12mm pentru >3mm. În cazul în care testul PE subcorectează, s-a inclus o rezecție suplimentară de 1-2mm. Se presupune că, probabil, în aceste cazuri, MM a suferit o infiltrație grasă și nu mai răspunde la fel de bine.
- Perry et al: rezecție de 9mm + X mm de excizie a tartrului (x = distanța de subcorecție după testul PE). Autorii consideră că o rezecție de 9 mm ar trebui să ducă la o înălțime a pleoapei similară cu testul PE de 10%. Astfel, orice scădere a înălțimii în timpul PE poate fi justificată prin excizia tarsului (până la un maxim de 2,5 mm de tars extirpare a tarsului).
Figura 6A) Se plasează apoi o pensă Putterman astfel încât vârful ticsit al complexului Muller/conjunctivă ticsit să se afle între pense. B,C) Trebuie avut grijă să se asigure că dinții sunt plasați doar la marginea superioară a tarsului și că tarsul nu a fost încorporat din greșeală în clemă. Fotografie realizată prin amabilitatea lui Adham al Hariri, M.D.
Figura 7A,B) Sutura intestinală simplă 6-0 fiind utilizată pentru a coase în mod anterior spre posterior prin Müller/conjunctivă la 1,5-2,0 mm sub clemă. Această cusătură A-P este începută la marginea laterală a pleoapei și cusută până la marginea medială, apoi se inversează cursul și se coase înapoi în același mod lateral pentru a se termina înapoi la marginea laterală (C,D) Fotografie prin amabilitatea lui Adham al Hariri, M.D.
Figura 8A-D) Se folosește o lamă #11 sau #15 pentru a extirpa Müller/conjunctiva în interiorul pensei. Acest lucru se face plasând lama „metal pe metal” împotriva clemei în partea superioară, având grijă să nu se taie sutura în partea inferioară. Fotografie realizată prin amabilitatea medicului Adham al Hariri, M.D.
Procedură chirurgicală
Pasul 1
Anestezia locală constă în injectarea de lidocaină 2% cu 1:100.000 Epi pentru hemostază în conjunctiva palpebrală a pleoapei superioare și, de asemenea, în pielea pleoapei superioare (Figura 1). Anestezia generală poate fi, de asemenea, utilizată dacă este necesar, deoarece, spre deosebire de înaintările levatoarelor, procedura nu necesită cooperarea intraoperatorie a pacientului pentru ajustări chirurgicale.
Etapa 2
Se plasează o sutură de tracțiune din mătase 4-0 (figura 2A) în mijlocul pleoapei superioare la marginea acesteia, trecând prin tars și piele, iar pleoapa superioară este apoi evertită peste un retractor Desmarres sau un aplicator cu vârf de bumbac (figura 2B,C). Astfel, se expune conjunctiva tarsală și palpebrală a pleoapei superioare (figura 2D).
Etapa 3
Se vizualizează marginea superioară a tarsului evertit. Unii chirurgi o marchează cu electrocauterul sau cu un stilou de marcare (figura 3A).
În acest exemplu, se dorește o rezecție de 10 mm. Se folosesc calibre pentru a măsura jumătate din distanța (5 mm în acest exemplu) a rezecției dorite pornind de la marginea superioară a tarsului (figura 3B). După măsurarea acestei distanțe, se fac semne de 5 mm (unul medial, unul lateral și unul mijlociu) de la marginea superioară a tarsului pe conjunctiva palpebrală. Se trece apoi un fir de sutură de mătase 6-0 în mod superficial prin aceste semne, prin conjunctivă și mușchiul Müller superficial (figura 4). Această sutură este apoi trasă ventral spre tavan, ridicând conjunctiva și mușchiul Müller (figura 5).
Cu mușchiul Müller ferm aderent la conjunctivă, mușchiul Müller ar trebui să se separe cu ușurință de aponevroza ridicătorului la care este slab aderent, asigurându-se că în timpul rezecției se îndepărtează foarte puțină aponevroză ridicătoare. Astfel, se consideră că principalul motiv pentru care această procedură funcționează este faptul că există o scurtare a lamelii posterioare, o avansare a mușchiului levator palpebrae superioris și o plicație (nu o rezecție) a aponevrozei levatorului.
Pasul 4
Acum se ridică conjunctiva și mușchiul Müller cu sutura, se plasează o pensă Putterman de rezecție a mușchiului Müller-conjunctival la marginea tarsului superior și se închide cu clemă, luând în sandwich conjunctiva și mușchiul Müller (figura 6A).
Această pensă are trei ace care pătrund prin conjunctiva strânsă și mușchiul lui Müller, astfel încât să nu alunece din pensă, asigurându-se că va fi rezecată cantitatea corectă dorită de țesut (figura 6B).
Ocazional, tarsul poate fi încorporat din greșeală în clemă, ceea ce nu este dorit (Figura 6C). În cazul în care tarsul a fost încorporat, marginea pleoapei poate fi deformată. Pentru a evalua acest lucru, se îndepărtează retractorul Desmarres sau vârful q-tip, pleoapa este inversată înapoi în poziția normală și se evaluează conturul marginii. Dacă conturul nu este normal, este posibil ca tarsul să fi fost prins din greșeală de clemă și clema să fi fost reajustată pentru a permite eliberarea ușoară a tarsului.
Pasul 5
După ce pensa este poziționată cu succes, pensa este trasă spre tavan, ridicând smocul de conjunctivă și mușchiul lui Müller. (Figura 7A-B) Se trece o sutură de intestin simplu 6-0 prin piele, lateral, chiar deasupra pliului pleoapei superioare, pe toată grosimea pleoapei, ieșind din conjunctivă în apropierea marginii laterale a marginii superioare a tarsului. Această sutură simplă de 6-0 este apoi trecută medial în mod continuu la 1,5-2,0 mm sub marginea inferioară a clemei, trecând pe toată grosimea prin conjunctivă și mușchiul Müller. Odată ce sutura ajunge la marginea medială a clemei, sutura este cusută înapoi lateral, din nou în mod continuu până la marginea laterală a clemei (figura 7C-D).
Etapa 6
Se folosește o lamă #15 sau #11 (figura 8) pentru a extirpa complexul mușchiul lui Müller-conjunctiv închis în clemă de pe pleoapă prin tăierea complexului între clemă și suturi, având grijă să se evite tăierea accidentală a suturilor intestinale simple.
Pasul 7
Sutura este apoi trecută înapoi prin conjunctiva palpebrală, ieșind prin piele în apropierea locului în care a intrat sutura. Retractorul Desmarres’ sau vârful de bumbac este apoi utilizat pentru a readuce pleoapa, iar închiderea defectelor conjunctivei este finalizată prin strângerea și legarea suturii 6-0 de sutură simplă de tip gut 6-0 pentru a se asigura că marginile plăgii conjunctivale sunt apropiate. Pentru a preveni frecarea nodului de sutură pe suprafața globului, nodul de sutură este externalizat pe piele. Sutura de tracțiune este apoi îndepărtată de pe pleoapa superioară (Figura 9).
Etapa 8
Dacă se efectuează, o blefaroplastie poate fi finalizată în acest punct.
Îngrijire postoperatorie
Îngrijirea postoperatorie variază. Unii chirurgi recomandă un unguent oftalmic antibiotic pe ochi și pe sutura (suturile) cutanată (cutanate) de trei ori pe zi pentru un total de o săptămână, iar unii chirurgi nu folosesc niciun unguent antibiotic. Cei mai mulți urmează prima vizită postoperatorie după aproximativ una sau două săptămâni.
- 1,0 1,1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 Putterman AM, Urist MJ. Rezecția mușchiului lui Müller-conjunctival. Arch Ophthalmol. 1975;93(8):619-623.
- Fasanella RM, Servat J. Rezecția levatorului pentru ptoza minimă: o altă operație simplificată. Arch Ophthalmol. 1961;65:493-496.
- Choudhary MM, Chundury R, McNutt SA, Perry JD. Conturul pleoapei după mulerectomia conjunctivală cu sau fără repararea blefaroptozei cu tarsectomie. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2016 Sep-Oct;32(5):361-5
- Mercandetti M, Putterman AM, Cohen ME, et al. Internal levator advancement by Müller’s muscle-conjunctival resection: technique and review. Arch Facial Plast Surg. 2001;3:104-10.
- 5.0 5.1 Marcet MM, Setabutr P, Lemke BN et al. Surgical Microanatomy of the Müller Muscle-Conjunctival Resection Ptosis Procedure. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2010Sep-Oct;26(5):360-4
- 6.0 6.1 6.2 Dresner SC. Modificări suplimentare ale procedurii de rezecție a mușchiului Müller-conjunctivală pentru blefaroptoză. Ophthal Plast Reconstr Surg 1991;7:114-22.
- 7.0 7.1 7.2 Allen RC, Saylor MA, Nerad JA. Stadiul actual al reparării ptozei: o comparație a abordărilor interne și externe. Curr Opin Ophthalmol. 2011 Sep;22(5):394-9.
- 8,0 8,1 8,1 8,2 8,2 8,3 8,4 8,5 8,5 8,6 8,7 8,8 8,8 Sajja K, Putterman AM. Müller’s Muscle Conjunctival Resection Ptosis Reparația ptozei la pacientul estetic. Saudi J Ophthalmol. 2011 Jan;25(1):51-60
- Glatt HJ, Fett DR, Putterman AM. Comparația dintre fenilefrina 2,5% și 10% în ridicarea pleoapelor superioare cu ptoză. Ophthalmic Surg 1990; 21:173-176.
- Ben Simon GJ, Lee S, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA. Rezecția mușchiului Müller-conjunctival pentru corectarea ptozei pleoapelor superioare: relația dintre testarea cu fenilefrină și cantitatea de țesut rezecat cu poziția finală a pleoapelor. Arch Facial Plast Surg. 2007 Nov-Dec;9(6):413-7.
- 11.0 11.1 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 Putterman AM, Fett DR. Mușchiul Müller în tratamentul ptozei pleoapei superioare: un studiu de zece ani. Ophthalmic Surg. 1986;17(6):354-360.
- Weinstein GS, Buerger GF Jr. Modificări ale operației de rezecție a mușchiului lui Müller-conjunctival pentru blefaroptoză. Am J Ophthalmol. 1982;93(5):647-651
- Perry JD, Kadakia A, Foster JA. Un nou algoritm pentru repararea ptozei folosind Müllerectomia conjunctivală cu sau fără tarsectomie. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2002; 18(6):426-429.