Limfomul reprezintă între 7 și 24% din toate cancerele canine și aproximativ 85% din toate tumorile maligne pe bază de sânge care apar, ceea ce îl face unul dintre cele mai frecvente cancere întâlnite la câini. Limfomul – denumit, de asemenea, limfosarcom – nu este un tip singular de cancer, ci mai degrabă o categorie de cancere sistemice cu peste 30 de tipuri descrise.
Limfomul apare atunci când există o mutație genetică sau o serie de mutații genetice în interiorul unui limfocit care determină celulele să crească anormal și să devină maligne, afectând în cele din urmă organele și funcțiile corpului. Limfocitele sunt globulele albe ale sistemului imunitar care luptă împotriva infecțiilor și sunt produse de celulele stem limfoide din măduva osoasă și de țesutul limfoid din intestin. Rolul lor este de a preveni răspândirea bolilor, de a asigura imunitatea pe termen lung împotriva virușilor, de a ajuta la vindecarea rănilor și de a asigura supravegherea împotriva tumorilor.
Limfocitele fac parte din sistemul limfatic – o rețea de țesuturi și organe care ajută la eliminarea toxinelor, a deșeurilor și a altor materiale nedorite din organism. Funcția principală a sistemului limfatic este de a transporta limfa, un fluid care conține limfocite, în tot corpul. Din nefericire, limfocitele canceroase circulă prin corp la fel ca și limfocitele normale.
Deși limfomul poate afecta practic orice organ din corp, cel mai frecvent devine evident în organele care funcționează ca parte a sistemului imunitar – locurile în care limfocitele se găsesc în concentrații mari – cum ar fi ganglionii limfatici, splina, timusul și măduva osoasă. Umflarea apare atunci când numărul limfocitelor canceroase crește; unul dintre cele mai frecvente locuri de acumulare este chiar în ganglionii limfatici, ceea ce duce la o mărime crescută a acestor structuri.
Limfoamele canine sunt similare în multe privințe cu limfoamele non-Hodgkin (NHL) care apar la oameni, deși câinii au o probabilitate de două până la cinci ori mai mare decât oamenii de a dezvolta limfom. Cele două boli sunt atât de asemănătoare încât se folosesc aproape aceleași protocoale de chimioterapie pentru a le trata pe ambele, fiind raportate răspunsuri similare. NHL a fost prezentat recent în cazurile foarte mediatizate în care au fost implicați indivizi care au dezvoltat limfom non-Hodgkin după ce au folosit glifosatul, un ucigaș de buruieni (cel mai cunoscut sub numele său de marcă cel mai bine vândut, Roundup).
Din cauza asemănării sale cu forma umană, limfomul canin este unul dintre cele mai bine înțelese și bine cercetate tipuri de cancer la câini. Este unul dintre puținele cancere care poate avea perioade lungi de remisiune, chiar și de ani de zile, și, deși rar, se știe că a avut loc o remisiune completă.
CAUZĂ
Cauza limfomului canin nu este cunoscută. Se suspectează că această cauză poate fi multifactorială. În efortul de a determina ce factori influențează posibilitatea de a dezvolta boala, cercetătorii analizează rolul componentelor de mediu, cum ar fi expunerea la vopsele, solvenți, pesticide, erbicide și insecticide; expunerea la radiații sau câmpuri electromagnetice; influența virușilor, bacteriilor și imunosupresia; precum și genetica și factorii cromozomiali (au fost raportate modificări ale structurii normale a cromozomilor). Se crede că câinii care trăiesc în zone industriale ar putea avea un risc mai mare de a dezvolta limfom.
Dispoziția rasei și factorii de risc
Deși cauza directă a limfomului nu poate fi identificată, studiile au constatat că există anumite rase care prezintă un risc mai mare de a dezvolta boala. Cea mai frecvent afectată rasă este Golden Retriever, reprezentată în mod egal de limfoame cu celule B și cu celule T (a se vedea mai jos).
Alte rase care prezintă o incidență crescută includ Airedale, Basset Hound, Beagle, Boxer, Bulldog, Bull Mastiff, Chow Chow, Ciobănesc german, Caniche, Rottweiler, Saint Bernard și Terrier scoțian. Dachshunds și Pomeranians au fost raportate ca având un risc scăzut de a dezvolta limfom canin.
Limfomul poate afecta câini de orice rasă sau vârstă, dar în general afectează câinii de vârstă mijlocie sau mai în vârstă (cu o vârstă medie de 6 până la 9 ani). Nu a fost observată nicio predispoziție de gen, dar există rapoarte conform cărora femelele sterilizate pot avea un prognostic mai bun.
Un studiu recent la scară largă publicat în Journal of Internal Veterinary Medicine (Volumul 32, Numărul 6, noiembrie/decembrie 2018) și realizat de University of Sydney School of Veterinary Science din Australia, a examinat înregistrările veterinare pentru rasă, sex și statutul de sterilizare ca factori de risc pentru dezvoltarea limfomului. S-a observat un număr de rase cu risc care nu fuseseră identificate anterior ca făcând parte din această categorie.
Studiul a demonstrat, de asemenea, contrariul: Mai multe rase documentate anterior ca având un risc crescut de limfom nu au prezentat un risc crescut. În plus, studiul a constatat că masculii prezentau un risc mai mare în general în toate rasele, la fel ca și masculii și femelele care fuseseră castrate sau sterilizate. Rasele mixte au avut, în general, un risc mai mic în comparație cu câinii de rasă pură. În timp ce aceste constatări pot fi în contradicție cu alți factori de risc general acceptați, studiul afirmă: „Acești trei factori trebuie luați în considerare atunci când se evaluează riscul de limfom și pot fi folosiți pentru a planifica studii pentru a identifica etiologia care stă la baza acestor boli.”
TIPURI ȘI SIMPTOME DE LIMFOM
În mod obișnuit, un câine care este diagnosticat cu limfom va fi dus inițial la un medic veterinar pentru că unul sau mai multe noduli au fost găsiți sub gât, în jurul umerilor sau în spatele genunchiului. Aceste umflături se dovedesc a fi ganglioni limfatici umflați. Majoritatea câinilor (60 până la 80%) nu prezintă alte simptome și, în general, se simt bine în momentul diagnosticului.
Simptomele avansate depind de tipul de limfom și de stadiul în care se află și pot include umflarea/edemul extremităților și al feței (apare atunci când ganglionii limfatici umflați blochează drenajul), pierderea poftei de mâncare, pierderea în greutate, letargie, sete și urinare excesive, erupții cutanate și alte afecțiuni ale pielii. Pot fi prezente probleme respiratorii sau digestive dacă sunt afectați ganglionii limfatici din piept sau abdomen.
Pentru că sistemul limfatic ajută la combaterea infecțiilor, febra este adesea unul dintre primii indicatori ai bolii. În plus, deoarece limfomul afectează și slăbește sistemul imunitar, câinii pot fi mai sensibili la boli, ceea ce poate duce la probleme de sănătate complicate. Limfomul în sine, cu toate acestea, nu este considerat a fi dureros pentru câini.
Limfomul poate apărea oriunde în organism unde rezidă țesutul limfatic și este clasificat în funcție de zona anatomică afectată. Cele patru tipuri cele mai frecvente sunt multicentric, alimentar, mediastinal și extranodal. Fiecare tip are propriul set de caracteristici care determină semnele și simptomele clinice, rata de progresie, opțiunile de tratament și prognosticul. În plus, există mai mult de 30 de subtipuri diferite de limfom canin.
- Limfom multicentric. Acesta este cel mai predominant tip de limfom, reprezentând 80 până la 85% din toate cazurile canine. Este similar cu limfomul non-Hodgkin la om. Primul semn vizibil al acestei forme este, de obicei, mărirea ganglionilor limfatici de la nivelul gâtului, pieptului sau din spatele genunchilor câinelui, uneori de până la 10 ori mai mari decât dimensiunea lor normală, pacientul neprezentând alte semne distinctive de boală.
Limfomul multicentric tinde să aibă un debut rapid și afectează ganglionii limfatici externi și sistemul imunitar; implicarea splinei, ficatului și măduvei osoase este, de asemenea, frecventă. Boala poate sau nu să implice și alte organe în momentul diagnosticului, dar în cele din urmă tinde să infiltreze alte organe, provocând disfuncții și ducând în cele din urmă la insuficiența organelor.
Pe măsură ce progresează, pot fi observate simptome suplimentare, inclusiv letargie, slăbiciune, deshidratare, inapetență, pierdere în greutate, dificultăți de respirație, febră, anemie, septicemie și depresie. Această formă poate, de asemenea, să metastazeze în limfomul sistemului nervos central (SNC) în stadii ulterioare, care poate provoca convulsii și/sau paralizie.
- Limfomul alimentar (gastrointestinal). Aceasta este a doua cea mai răspândită formă de limfom canin, însă este mult mai puțin frecventă, reprezentând doar aproximativ 10% din cazurile de limfom.
Pentru că se află în tractul digestiv, este mai dificil de diagnosticat decât forma multicentrică. Se pare că este mai frecventă la câinii masculi decât la femele. Acest tip formează leziuni intestinale, ducând de obicei la manifestarea unor semne legate de gastro-intestin, inclusiv urinare sau sete excesivă, anorexie, dureri abdominale, vărsături, diaree (de culoare închisă) și pierdere în greutate din cauza malabsorbției și a maldigestiei nutrienților.
Boala afectează intestinul subțire sau gros și are potențialul de a restricționa sau de a bloca trecerea intestinelor, ducând la riscuri grave și complicate pentru sănătate sau la fatalitate.
- Limfomul mediastinal. Acesta este al treilea cel mai frecvent tip de limfom canin, dar este încă o formă destul de rară. Leziunile maligne se dezvoltă în țesuturile limfoide din pieptul câinelui, în principal în jurul regiunii cardiotoracice. Această formă se caracterizează prin creșterea în volum a ganglionilor limfatici mediastinali și/sau a timusului. Timusul servește ca organ central pentru limfocitele T în curs de maturare; ca urmare, multe limfoame mediastinale sunt o malignizare a limfocitelor T.
Simptomele limfomului mediastinal tind să fie destul de evidente, implicând mărirea ganglionilor limfatici mediastinali cranieni, a timusului sau a ambelor. Poate provoca, de asemenea, umflarea și creșterea anormală a capului, a gâtului și a picioarelor din față.
Câinii care se manifestă cu această boală pot avea probleme respiratorii, cum ar fi dificultăți de respirație sau tuse și umflarea picioarelor din față sau a feței. Poate apărea, de asemenea, o sete crescută care duce la o urinare crescută; dacă se întâmplă acest lucru, trebuie testată hipercalcemia (tulburare metabolică care pune viața în pericol), deoarece se întâlnește la 40% dintre câinii cu limfom mediastinal.
- Limfom extranodal. Aceasta este cea mai rară formă de limfom canin. „Extranodal” se referă la modul în care se manifestă într-o altă locație din organism decât în ganglionii limfatici. Organele afectate în mod obișnuit de acest tip includ ochii, rinichii, plămânii, pielea (limfom cutanat) și sistemul nervos central; alte zone care pot fi invadate includ țesutul mamar, ficatul, oasele și gura.
Simptomele limfomului extranodal vor varia foarte mult în funcție de organul afectat; de exemplu, poate apărea orbirea dacă boala este în ochi; insuficiență renală dacă este în rinichi, convulsii dacă este în sistemul nervos central, fracturi osoase dacă este în oase și probleme respiratorii dacă este în plămâni.
Cea mai frecventă formă de limfom extranodal este limfomul cutanat (al pielii), care este clasificat ca fiind fie epiteliotropic (malignitate a limfocitelor T), fie neepiteliotropic (malignitate a limfocitelor B.) În stadiile incipiente, se prezintă, de obicei, ca o erupție cutanată cu umflături uscate, roșii, pruriginoase sau leziuni solitare sau generalizate solzoase și scuamoase și este destul de vizibilă, deoarece afecțiunea provoacă disconfort.
Din cauza acestei prezentări, este uneori confundată inițial cu alergii sau infecții fungice. Pe măsură ce devine mai severă, pielea va deveni mai roșie, îngroșată, ulcerată și ar putea supura lichide; se pot dezvolta mase mari sau tumori. Limfomul cutanat poate afecta, de asemenea, cavitatea bucală provocând ulcerații, leziuni și noduli pe gingii, buze și cerul gurii (uneori confundat la început cu boala parodontală sau gingivita).
SUBTIPURI
În cadrul fiecăruia dintre cele patru tipuri descrise mai sus, boala poate fi clasificată mai departe în subtipuri. Au fost identificate mai mult de 30 de subtipuri histologice diferite de limfom canin; unii cercetători teoretizează că ar putea exista sute de subtipuri, pe baza analizei moleculare a markerilor, a clasificărilor și a subtipurilor de limfocite.
În momentul de față, o cunoaștere mai aprofundată a diferitelor subtipuri nu ar duce probabil la schimbări semnificative în protocoalele de tratament. În viitor, terapiile țintite pentru subtipuri ar putea duce la tratamente mai eficiente și la îmbunătățirea prognosticului.
Cele două subtipuri primare și deosebit de relevante sunt limfomul cu celule B și limfomul cu celule T. Aproximativ 60 până la 80% din cazurile de limfom sunt de subtip de limfom cu celule B, ceea ce reprezintă un predictor pozitiv; câinii cu limfom cu celule B au tendința de a răspunde pozitiv la tratament, cu o rată mai mare de remisiune completă, timpi de remisiune mai lungi și timpi de supraviețuire mai mari. Limfomul cu celule T constituie aproximativ 10 până la 40% din cazurile de limfom și are o valoare predictivă negativă bazată pe faptul că nu răspunde la fel de bine la tratament și pentru că prezintă un risc mai mare de hipercalcemie.
DIAGNOSTICAREA LIMFOMULUI CANIN
Detecția și tratamentul precoce sunt esențiale pentru a asigura cel mai bun rezultat posibil pentru cazurile de limfom. Deoarece, în general, câinii se simt bine și deseori există doar ganglioni limfatici umflați (fără durere expusă) ca simptom, depistarea precoce a bolii poate fi uneori destul de dificilă. Ca urmare, cancerul poate fi destul de avansat în momentul în care se pune un diagnostic. (Limfomul nu este singura boală care creează ganglioni limfatici umflați; acest simptom nu garantează că câinele dumneavoastră are limfom.)
Pentru că limfomul multicentric reprezintă majoritatea cazurilor, o aspirație a unui ganglion limfatic periferic mărit este, de obicei, suficientă pentru a ajunge la un diagnostic prezumtiv al celor mai frecvente tipuri de limfoame.
Deși diagnosticul din citologie este destul de ușor de obținut, acesta nu diferențiază imunofenotipul (limfocite B versus limfocite T). Este necesară evaluarea histopatologică a țesutului (biopsie) pentru a identifica tipul cu ajutorul procesului de imunofenotipare.
Imunofenotipul este un test molecular realizat de obicei prin citometrie în flux (o tehnologie laser sofisticată care măsoară cantitatea de ADN din celulele canceroase) care clasifică limfoamele prin determinarea dacă malignitatea provine din limfocitele B sau din limfocitele T. Determinarea dacă un limfom este cu celule B sau cu celule T este neprețuită, deoarece oferă cea mai bună valoare predictivă; adagiul „B este mai bun, T este groaznic” reflectă acest lucru în forma sa cea mai simplă.
Limfomul difuz cu celule B mari (DLBCL) este cel mai frecvent subtip histologic de limfom care apare la câini. Majoritatea limfoamelor de grad intermediar până la înalt sunt limfoame cu celule B – acestea tind să răspundă mai bine și mai mult timp la chimioterapie decât limfoamele cu celule T; cu toate acestea, se știe că câinii cu limfom cu celule T au intrat în remisiune timp de mai multe luni.
Un alt test de fenotipare, rearanjarea receptorului antigenului PCR (PARR), poate determina dacă celulele indică un cancer sau sunt mai degrabă compatibile cu un proces reactiv. De exemplu, deoarece ganglionii limfatici din zona maxilarului sunt reactivi, testul PARR poate ajuta la determinarea dacă este prezent un cancer sau dacă câinele are doar nevoie urgentă de o curățare a dinților. Testul PARR poate fi, de asemenea, utilizat pentru a detecta boala reziduală minimă. Cercetările continuă pentru a determina dacă acesta va fi un marker clinic util al recidivei timpurii.
Pentru a stabili starea generală de sănătate a pacientului, se va efectua un examen fizic complet; diagnosticele suplimentare includ adesea un panel de chimie a sângelui, o analiză de urină, radiografii, ecografii și alte forme de imagistică de diagnosticare (aceste teste sunt, de asemenea, utilizate pentru stadializarea bolii).
În special, este important să se depisteze hipercalcemia. Hipercalcemia este o afecțiune în care hormonul PTHrP (peptida legată de hormonul paratiroidian) creează creșteri periculoase ale nivelului de calciu din sânge. Acest sindrom bine documentat este asociat cu limfomul la câini și este cel mai des întâlnit în limfoamele cu celule T.
Aproximativ 15% dintre câinii cu limfom în general vor avea niveluri ridicate de calciu în sânge la diagnosticare; acest procent crește la 40% în cazul câinilor care au limfom cu celule T. Afecțiunea cauzează semne clinice suplimentare, inclusiv creșterea setei și a urinării și, dacă nu este tratată, poate provoca leziuni grave la nivelul rinichilor și al altor organe și poate pune viața în pericol.
Din păcate, din cauza naturii rapid progresive a limfomului, deciziile privind tratamentul trebuie luate cât mai curând posibil după diagnosticare. Spre deosebire de cele mai multe alte forme de cancer, limfomul necesită îngrijire urgentă; fără tratament, durata medie de supraviețuire este de o lună după diagnosticare. Prin urmare, proprietarii ar trebui să fie pregătiți să înceapă tratamentul în ziua diagnosticului sau cel mult într-o zi sau două.
STADIFICARE
După ce s-a pus diagnosticul de limfom, trebuie determinat stadiul (extinderea) malignității limfoide, iar pentru a evalua acest lucru se recomandă mai multe teste: aspirat ganglionar, hemoleucograma completă, analize chimice, sumar de urină, fenotip, radiografii toracice și toracice, ecografie abdominală și aspirat de măduvă osoasă.
Stadificarea este semnificativă din punct de vedere prognostic; în general, cu cât răspândirea este mai extinsă, cu cât stadiul este mai înalt, cu atât prognosticul este mai prost. Cu toate acestea, chiar și câinii cu boală avansată pot fi tratați cu succes și pot prezenta remisiune. Aceste teste oferă, de asemenea, informații despre alte afecțiuni care pot afecta tratamentul sau prognosticul. Sistemul de stadializare pe cinci niveluri al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) este standardul utilizat pentru stadializarea limfomului la câini:
- Stadiul I: Este afectat un singur ganglion limfatic.
- Stadiul II: Sunt afectați mai mulți ganglioni limfatici din cadrul aceleiași regiuni.
- Stadiul III: Sunt afectați mai mulți ganglioni limfatici din mai multe regiuni.
- Stadiul IV: Implicarea ficatului și/sau a splinei (în cele mai multe cazuri sunt afectați ganglionii limfatici, dar este posibil ca niciun ganglion limfatic să nu fie implicat).
- Stadiul V: Implicarea măduvei osoase sau a sângelui, indiferent de alte zone afectate și/sau de alte organe decât ficatul, splina și ganglionii limfatici afectați.
În plus, există două categorii de substadii clinice. Câinii sunt încadrați în substadiul A dacă semnele clinice legate de boală sunt absente și sunt încadrați în substadiul B dacă semnele clinice legate de boală sunt prezente (semne sistemice de boală).
TRATAMENT
Deși limfomul canin este un cancer complex și dificil, este unul dintre cele mai ușor de tratat și majoritatea câinilor răspund la tratament. De fapt, mulți câini cu limfom supraviețuiesc mai mult decât animalele cu alte boli, cum ar fi bolile renale, cardiace și hepatice. Deși limfomul nu este vindecabil, scopul tratamentului este de a obține rapid o remisiune pentru o perioadă cât mai lungă de timp posibil, oferind astfel câinilor și stăpânilor lor mai mult timp de calitate împreună. Este esențial ca tipul de limfom să fie identificat ca tip de tratament de impact și prognostic. Și pentru că limfomul este un cancer foarte agresiv, este important să se înceapă tratamentul cât mai curând posibil.
Din moment ce limfomul este o boală sistemică care afectează întregul organism, cel mai eficient tratament este, de asemenea, sistemic, sub formă de chimioterapie, care oferă multor câini o durată de supraviețuire prelungită și o calitate excelentă a vieții, cu efecte secundare puține sau deloc.
Tipul specific de tratament chimioterapic utilizat va varia în funcție de tipul de limfom. Alți factori care trebuie luați în considerare la alegerea unui protocol sunt intervalul fără boală, durata de supraviețuire, durata tipică a remisiunii, programarea și cheltuielile. Din nou, câinii cu limfom cu celule B au tendința de a răspunde mult mai favorabil la tratament decât cei cu celule T.
Pentru că limfomul este atât de frecvent la câini, a existat o cantitate substanțială de cercetare și de testare a multor combinații diferite de tratamente chimioterapice. Protocoalele de chimioterapie cu agenți multipli sunt considerate standardul de aur al tratamentului și au demonstrat că oferă cel mai bun răspuns în ceea ce privește durata de control al bolii și ratele de supraviețuire, în comparație cu protocoalele cu un singur agent.
Protocolul Madison Wisconsin, cunoscut și sub numele de UW-25 sau CHOP, este un cocktail de medicamente modelat după tratamentele pentru limfomul uman și este considerat pe scară largă ca fiind cel mai eficient tratament pentru limfoamele canine de grad intermediar până la înalt. Acest protocol utilizează trei medicamente de chimioterapie citotoxică – ciclofosfamidă, doxorubicină (hidroxidaunrubicină) și vincristină (denumire comercială Oncovin) – în combinație cu prednison (CHOP). Prednisonul se administrează de obicei zilnic la domiciliu sub formă de tabletă, restul agenților din protocol fiind administrați de un specialist în oncologie.
În medie, între 70 și 90% dintre câinii tratați cu CHOP înregistrează o remisiune parțială sau completă. Pentru câinii cu limfoame cu celule B, se poate aștepta ca 80 până la 90% să obțină o remisiune în prima lună. Durata mediană de supraviețuire este de 12 luni, cu 25% dintre pacienți încă în viață la doi ani. Pentru limfomul cu celule T, aproximativ 70% vor obține o remisiune cu o medie de șase până la opt luni de supraviețuire.
Alte opțiuni de tratament includ protocolul de chimioterapie COP (ciclofosfamidă, Oncovin , și prednison), vincristină și Cytoxan; doxorubicină cu un singur agent; și lomustină/CCNU. Ca tratament primar, doxorubicina cu agent unic poate duce la o remisiune completă la până la 75% dintre pacienți, cu o durată mediană de supraviețuire de până la opt luni, deși tratamentul cumulativ cu doxorubicină poate duce la cardiotoxicitate, astfel încât protocolul poate fi contraindicat la orice câine cu dovezi sau antecedente de boală cardiacă preexistentă. Lomustina/CCNU se pare că este cel mai eficient tratament pentru limfomul cutanat.
REMISIUNE
Remisiunea este starea în care cancerul a regresat. Remisiunea parțială înseamnă că evidența generală a cancerului a fost redusă cu cel puțin 50%; remisiunea completă indică faptul că cancerul a devenit nedetectabil la orice screening de diagnosticare ușor disponibil (dar nu înseamnă că limfomul a părăsit corpul câinelui, ci doar că a fost tratat în stare latentă).
Un câine în remisie este în esență imposibil de distins de un câine fără cancer. Ganglionii limfatici vor reveni la dimensiunea normală și orice boală legată de cancer se rezolvă de obicei. În general, există aproximativ 60 până la 75% șanse de a obține remisiunea, indiferent de protocolul ales.
Studiile arată că timpul mediu pentru ca un câine să fie în remisie prima dată este de opt până la 10 luni, inclusiv perioada de administrare a chimioterapiei. Starea de remisiune este monitorizată în mod continuu; pentru câinii cu ganglioni limfatici măriți, aceasta implică de obicei verificarea dimensiunii ganglionilor limfatici. Pentru câinii cu alte tipuri de limfom, se poate recomanda efectuarea periodică de imagistică. Testul de sânge pentru limfom (Lymphoma Blood Test – LBT) de la Avacta Animal Health poate fi, de asemenea, utilizat pentru monitorizarea statusului, deoarece nivelurile LBT pot crește cu mai puțin de opt săptămâni înainte de recidivă.
Din păcate, în cele mai multe cazuri, remisiunea recidivează în cele din urmă, dar mulți câini pot reîncepe chimioterapia cu speranța de a redobândi statusul de remisiune. Uneori, poate fi utilizat același protocol de chimioterapie. Pentru câinii tratați inițial cu succes cu protocolul CHOP, se recomandă de obicei reînceperea CHOP în momentul primei recidive. Aproximativ 90% dintre cei tratați cu un al doilea protocol CHOP vor obține o altă remisiune completă, cu toate acestea, durata este de obicei mai scurtă decât prima dată.
Dacă un pacient nu răspunde la primul protocol CHOP înainte de finalizare sau dacă tratamentul eșuează în timpul celui de-al doilea protocol, se poate încerca utilizarea protocoalelor de salvare; acestea constau în medicamente care nu se găsesc în protocoalele standard de chimioterapie și care sunt păstrate în rezervă pentru utilizare ulterioară.
Protocoalele de salvare utilizate în mod obișnuit includ LAP (L-asparaginază, lomustină/CCNU și prednison) și MOPP (mecloretamină, vincristină, procarbazină și prednison). Este mai puțin probabil ca acestea să ducă la o remisiune completă, iar unii câini vor obține doar o remisiune parțială, cu o rată globală de răspuns de aproximativ 40 până la 50% și o rată mediană de supraviețuire de 1,5 până la 2,5 luni.
Pentru că celulele canceroase evoluează în timp, boala poate deveni rezistentă la anumite medicamente. Pot fi administrate tratamente suplimentare, dar poate deveni mai dificil să se obțină o remisiune a doua sau a treia oară și nu pare să existe un efect substanțial asupra duratei de supraviețuire.
ALTE OPȚIUNI DE TRATAMENT
Iată câteva alternative convingătoare de luat în considerare în plus față de protocoalele standard descrise mai sus:
- Prednison. Aceasta este, de obicei, o componentă a majorității protocoalelor de tratament pentru limfom, deoarece distruge efectiv celulele limfomatoase. Poate fi administrată chiar și ca tratament de sine stătător. Timpul mediu de supraviețuire fără chimioterapie este de aproximativ o lună, dar tratarea doar cu prednison poate crește acest timp la aproximativ două-trei luni, cu o medie de 50% care răspund.
- Tanovea-CA1 (rabacfosadină). Acesta este un nou progres promițător în tratarea limfomului canin. Acest medicament a fost aprobat condiționat pentru utilizare de către Food and Drug Administration (FDA) din SUA, în așteptarea unei demonstrații complete a eficacității sale (în prezent au loc studii suplimentare pe teren pentru a obține aprobarea completă).
O notă despre prednison
Prednisonul, un corticosteroid utilizat în mod obișnuit, este adesea folosit pentru efectele sale antiinflamatorii și pentru proprietățile sale anticancerigene (poate distruge celulele maligne ale limfomului). Atunci când prednisonul este administrat unui câine cu limfom, tratamentul împotriva cancerului a început în esență. Cu toate acestea, administrarea de prednison poate complica diagnosticarea, stadializarea și tratamentul limfomului. Prin urmare, se recomandă cu tărie ca prednisonul să nu fie administrat decât după ce au fost finalizate diagnosticele, s-au primit rezultatele și s-a decis un curs de acțiune.
În mod specific, prednisonul poate interfera cu obținerea unui diagnostic precis în urma citologiei prin aspirat, provocând astfel o întârziere a tratamentului. De asemenea, poate afecta testul pentru fenotipul limfomului (subtipurile B și T). Stadializarea cancerului presupune identificarea gradului de răspândire a cancerului, oferă informații pentru tratament, oferă o bază de referință pentru monitorizarea răspunsului și permite un prognostic mai precis. În cazul în care prednisonul a fost început înainte de stadializare, datele obținute pot fi influențate și inexacte.
De asemenea, s-a constatat că câinii cu limfom care au fost pretratați cu prednison înainte de chimioterapie nu răspund la fel de bine. În special, aceasta poate declanșa Multidrug Resistance (MDR), un mecanism care permite celulelor canceroase să reziste la medicamentele de chimioterapie administrate câinelui (acest lucru poate apărea și în timpul chimioterapiei fără prednison, de asemenea); în consecință, câinii cu MDR au un prognostic mai prost. Mai mult, poate provoca rezistență la alți agenți de chimioterapie, astfel încât va fi deosebit de dificil să se obțină o a doua remisiune după ce prima remisiune a fost pierdută.
Bottom line: Așteptați să începeți prednisonul.
Tanovea-CA1 este concepută pentru a ținti și distruge limfocitele maligne și poate fi utilizată nu numai pentru a trata câinii care nu au primit niciodată tratament, ci și pe cei care nu mai răspund la chimioterapie. Acesta a demonstrat un răspuns global de 77% și o rată de răspuns complet de 45%. Se administrează de către medicii veterinari în cinci tratamente la fiecare trei săptămâni prin perfuzie intravenoasă și s-a demonstrat că este în general bine tolerat.
- Transplantul de măduvă osoasă. Una dintre cele mai noi abordări pentru tratarea limfomului canin este transplantul de măduvă osoasă – o formă de terapie cu celule stem – modelată după o metodă utilizată în medicina umană. Procesul implică faptul că câinele primește și finalizează terapia CHOP (care pune cancerul în remisie); recoltarea și conservarea celulelor stem sănătoase de la pacient; administrarea de radiații pentru a distruge orice celule canceroase rămase; și revenirea celulelor sănătoase pentru a repopula și reface celulele sanguine.
La oameni, rata de vindecare este de aproximativ 40 până la 60%; s-a stabilit că procedura este sigură pentru utilizarea la câini, cu rate de vindecare de 33% pentru limfoamele cu celule B și 15% pentru limfoamele cu celule T. Procedeul este costisitor (între 19.000 și 25.000 de dolari) și necesită aproximativ două săptămâni de spitalizare. În prezent, există doar două locații din SUA care oferă această procedură: North Carolina State College of Veterinary Medicine (în Raleigh) și Bellingham (Washington) Veterinary Critical Care.
La un moment dat, limfoamele devin rezistente la tratament și nu se mai pot obține remisiuni. În cele din urmă, cancerul necontrolat va infiltra un organ (adesea măduva osoasă sau ficatul) într-o asemenea măsură încât organul respectiv cedează. În aceste circumstanțe, cel mai bine este să vă concentrați pe o calitate ridicată a vieții pentru un timp de supraviețuire cât mai lung posibil.
PROGNOSTICUL
Ca majoritatea cancerelor, prognosticul final pentru câinii cu limfom nu este foarte îmbucurător. Dar este un cancer foarte ușor de tratat, iar câinii trăiesc bine și mai mult timp cu tratament. Au fost identificați mai mulți factori de prognostic pentru estimarea răspunsului unui câine la tratament și a timpului de supraviețuire:
- Câinii cu semne de boală sistemică (substadiul B) tind să aibă un prognostic mai prost decât câinii cu substadiul A.
- Câinii cu limfom clasificat histologic ca fiind de grad intermediar sau de grad înalt tind să răspundă foarte bine la chimioterapie, dar recidiva timpurie este frecventă, cu timpi de supraviețuire mai mici.
- Câinii cu limfom clasificat histologic ca fiind de grad scăzut au o rată de răspuns mai mică la chimioterapia sistemică, dar prezintă un avantaj pozitiv în ceea ce privește durata de supraviețuire în comparație cu tumorile de grad intermediar sau înalt.
- Câinii cu limfoame cu celule T au o durată de supraviețuire mai scurtă în comparație cu câinii cu tumori maligne bazate pe celule B.
- Câinii cu limfom difuz alimentar, al sistemului nervos central sau cutanat tind să aibă o durată de supraviețuire mai scurtă în comparație cu câinii cu alte forme anatomice de limfom.
- Prezența hipercalcemiei sau a anemiei sau a unei mase mediastinale sunt toate asociate cu un prognostic mai slab.
- Limfomul intestinal are un prognostic foarte slab.
- Așteptările pentru cazurile cu limfom în stadiul V sunt mult mai mici decât cele atribuite stadiilor I-IV.
- Pretratamentul prelungit cu corticosteroizi este adesea un factor de prognostic negativ.
- În cele din urmă, estimările privind durata de supraviețuire depind de tipul de limfom combinat cu stadiul și opțiunea de tratament selectată (dacă este cazul).
- În absența tratamentului, majoritatea câinilor diagnosticați cu limfom cedează bolii în patru până la șase săptămâni.
- Viața mediană de supraviețuire cu un protocol de chimioterapie cu agenți multipli este de 13 până la 14 luni.
- Chimioterapia tradițională duce la remisiune totală în aproximativ 60 până la 90% din cazuri, cu o durată mediană de supraviețuire de șase până la 12 luni.
- În aproximativ 20 până la 25% din cazuri, câinii trăiesc doi ani sau mai mult după inițierea tratamentului chimioterapic standard.
- Câinii tratați cu protocoale de salvare au o rată de supraviețuire de 1,5 până la 2,5 luni.
- Studiile indică faptul că câinii care au fost supuși splenectomiei prezintă o rată mediană de supraviețuire de 14 luni.
- Curajul complet este rar, dar nu nemaiauzit. Transplanturile de măduvă osoasă sunt promițătoare și au potențialul de a crește ratele de vindecare.
În primul rând, amintiți-vă că prognosticurile sunt doar linii directoare bazate pe experiențele medii acumulate. Ele sunt cifre și, așa cum mi-a spus de multe ori un prieten drag și oncolog veterinar, „Tratați câinele, nu cifrele.”
.