IOP și Tonometrie

de Ahmad A. Aref, MD, MBA on June 11, 2019.

Presiunea intraoculară și tonometria

Presiunea intraoculară (PIO) a ochiului este determinată de echilibrul dintre cantitatea de umoare apoasă – pe care ochiul o produce și ușurința cu care aceasta părăsește ochiul. Ecuația lui Goldmann afirmă:

Po = (F/C) + Pv ; Po este PIO în milimetri de mercur (mmHg), F este rata de formare a soluției apoase, C este ușurința de ieșire, iar Pv este presiunea venoasă episclerală.

O asociere între creșterea PIO și pierderea vederii în glaucom a fost observată de mai multe secole. În secolul al XVII-lea, Richard Bannister (medic englez) a observat duritatea ochilor în cazurile în care operațiile de cataractă nu au îmbunătățit vederea. În secolul al XIX-lea, William Bowman ( oftalmolog englez) a dezvoltat o metodă de estimare a tensiunii, sau a durității ochiului, prin palparea acestuia cu degetele prin pleoapa închisă. Bowman și alții au observat că exista o relație clară între nivelul PIO și probabilitatea ca ochiul să își piardă vederea; cu cât PIO este mai mare, cu atât mai mare este șansa ca ochiul să devină orb. Prin urmare, PIO a rămas obiectivul principal în diagnosticarea și tratamentul glaucomului timp de mulți ani.

În timp ce se dezvoltau instrumente pentru măsurarea mai obiectivă a PIO, sondajele populației de la acea vreme au constatat că doar aproximativ 2 la sută din populație avea niveluri ale PIO de peste 21 mm Hg. Această observație a dus la convingerea că măsurarea PIO peste 21 mm Hg este anormală și că scopul tratamentului glaucomului era de a reduce PIO sub 21 mmHg. Studii ulterioare au contestat această convingere. În anii 1960, Armaly a organizat o investigație colaborativă a „hipertensivilor oculari” cu o presiune intraoculară mai mare de 21 mmHg, dar fără leziuni ale nervului optic sau pierdere de vedere. Acești pacienți au fost urmăriți cu atenție, fără tratament. El a constatat că majoritatea pacienților din studiul său nu au dezvoltat pierderi de câmp vizual pe o perioadă de 7 ani.

Studiul privind tratamentul hipertensiunii oculare a investigat, de asemenea, pacienți hipertensivi oculari și a abordat dacă tratamentul PIO crescute a prevenit sau a întârziat apariția leziunilor glaucomatoase. Jumătate dintre participanți au fost repartizați aleatoriu la tratament pentru scăderea PIO cu 20%, iar jumătate au fost repartizați aleatoriu la observație. Toți subiecții au fost urmăriți îndeaproape cu examinări ale câmpului vizual și fotografii ale nervului optic. După 5 ani de urmărire, 9,5% din grupul de observare au dezvoltat glaucom, în timp ce 4,4% din grupul de tratament au dezvoltat glaucom, definit ca deteriorare a discului optic sau a câmpului vizual. Scăderea PIO a redus riscul de evoluție spre glaucom;- cu toate acestea, majoritatea pacienților hipertensivi oculari nu au dezvoltat leziuni în decurs de 5 ani.

În timp ce relația dintre PIO și glaucom continuă să fie explorată în continuare, PIO rămâne în prezent singurul factor de risc semnificativ modificabil în tratamentul glaucomului. Tratamentul este inițiat la ochii care au dezvoltat leziuni glaucomatoase ale nervului optic și/sau pierderea câmpului vizual, sau la ochii cu risc semnificativ de a dezvolta glaucom. PIO este apoi coborâtă la un „nivel țintă” determinat de mai mulți factori, inclusiv nivelul inițial al PIO, amploarea leziunilor, rata de modificare anterioară, factorii de risc, speranța de viață, istoricul medical și istoricul familial. PIO țintă trebuie reevaluată în mod constant pentru a asigura stabilitatea nervului optic și a câmpului vizual și pentru a păstra, în cele din urmă, funcția vizuală a pacientului.

Tonometria de aplatizare

Tonometria de aplatizare se bazează pe principiul Imbert-Fick, care afirmă că presiunea din interiorul unei sfere ideale uscate, cu pereți subțiri, este egală cu forța necesară pentru aplatizarea suprafeței sale împărțită la suprafața de aplatire (P = F/A, unde P = presiune, F = forță și A = suprafață). În tonometria de aplanare, corneea este aplatizată, iar PIO este determinată prin variația forței de aplanare sau a suprafeței aplatizate.

Tonometria de aplanație Goldmann și Perkins

Tonometrul de aplanație Goldmann măsoară forța necesară pentru a aplatiza o zonă a corneei cu diametrul de 3,06 mm. La acest diametru, rezistența corneei la aplatizare este contrabalansată de atracția capilară a meniscului peliculei lacrimale pentru capul tonometrului. PIO (în mm Hg) este egală cu forța de aplatizare (în grame) înmulțită cu 10. Colorantul fluoresceină este plasat în ochiul pacientului pentru a evidenția filmul lacrimal. Se utilizează o prismă cu imagine divizată astfel încât imaginea meniscului lacrimal să fie împărțită într-un arc superior și unul inferior. Presiunea intraoculară este măsurată atunci când aceste arcuri sunt aliniate astfel încât marginile lor interioare să se atingă.

Măsurătorile tonometriei de aplanare sunt afectate de grosimea corneei centrale (CCT). Când Goldmann și-a proiectat tonometrul, a estimat o grosime corneană medie de 520 microni pentru a anula forțele opuse ale tensiunii superficiale și rigidității corneei pentru a permite indentarea. În prezent, se știe că există o mare variație a grosimii corneei între indivizi. O TCC mai groasă poate da o măsurătoare a PIO ridicată în mod artificial, în timp ce o TCC mai subțire poate da o citire scăzută în mod artificial.

Alte erori care pot afecta acuratețea citirilor de la un tonometru Goldmann includ fluoresceina excesivă sau insuficientă în filmul lacrimal, astigmatismul ridicat, corneea neregulată sau cicatrizată, presiunea exercitată de un deget pe pleoapă în timpul efectuării măsurătorii, precum și reținerea respirației și manevra Valsalva de către pacient în timpul măsurării.

Tonometrul Perkins este, în esență, un tonometru de aplanație Goldmann portabil care poate fi utilizat cu pacientul în poziție verticală sau în decubit dorsal.

Tonometrie fără contact

În tonometria cu suflu de aer, forța de aplanare este o coloană de aer care este emisă cu o intensitate care crește treptat. În punctul de aplatizare a corneei, coloana de aer este oprită, iar forța din acel moment este înregistrată și convertită în mmHg. Citirile de la aceste aparate pot subestima PIO la intervale înalte și supraestima PIO la intervale joase în comparație cu tonometrul de aplanație Goldmann. Ar trebui să se calculeze o medie de cel puțin 3 citiri pentru a estima PIO medie, deoarece PIO variază în timpul ciclului cardiac.

Analizator de răspuns ocular

Analizatorul de răspuns ocular este un tip mai nou de tonometru fără contact. Acest dispozitiv utilizează, de asemenea, o coloană de aer de intensitate crescătoare ca forță de aplanare. Analizatorul de răspuns ocular notează momentul aplanației, dar coloana de aer continuă să emită cu intensitate crescândă până când corneea este indentată. Forța coloanei de aer scade apoi până când corneea se află din nou în punctul de aplanare. Diferența dintre presiunile din cele două puncte de aplanare este o măsură a elasticității corneei (histerezis). Ecuațiile matematice pot fi folosite pentru a „corecta” punctul de aplanare pentru o elasticitate ridicată sau scăzută. Se consideră că această PIO „corectată” este mai puțin dependentă de grosimea corneei decât alte forme de presiuni aplanate.

Tonometria de indentare

Principiul tonometriei de indentare este că o forță sau o greutate va indenta sau se va scufunda într-un ochi moale mai mult decât într-un ochi dur.

Tonometrul Schiotz

Tonometrul Schiotz constă dintr-o placă de bază curbată care este plasată pe corneea unui subiect aflat în decubit dorsal. Un piston ponderat atașat la tăblie se scufundă în cornee într-o cantitate care este indirect proporțională cu presiunea din ochi. Pistonul se va scufunda mai mult în corneea unui ochi moale decât în cazul unui ochi mai dur. O scală situată în partea superioară a pistonului oferă o citire în funcție de cât de mult se scufundă pistonul în cornee, iar un tabel de conversie transformă citirea scalei în PIO măsurată în mm Hg.

Pneumotonometru

Pneumotonometrul este un tonometru de aplanație cu unele aspecte ale tonometriei de indentare. Acesta constă dintr-un vârf de silicon cu diametrul de 5 mm, ușor convex, aflat la capătul unui piston care se deplasează pe un curent de aer. Corneea este indentată de vârful de silicon. Atunci când corneea și vârful sunt plane, presiunea care împinge înainte pe vârf este egală cu IOP. Dispozitivul măsoară presiunea din sistem în acest moment și se afișează presiunea în mm Hg. Citirile se corelează bine cu tonometria de aplanare Goldmann în intervalele normale de PIO.

Tono-Pen

Tono-Pen implică atât procesul de aplanare, cât și cel de indentare. Este un dispozitiv mic, portabil, alimentat cu baterii. Tonometrul are o suprafață de aplanare cu un mic piston care iese microscopic din centru. Pe măsură ce tonometrul -face contact cu ochiul, pistonul primește rezistență din partea corneei și a PIO, producând o înregistrare crescătoare a forței de către un tensiometru. În momentul aplanației, forța este împărțită de placa de bază și de piston, rezultând o mică scădere momentană a forței în creștere constantă. Acesta este punctul de aplanare care este citit electronic. Se face o medie a mai multor citiri. Deoarece suprafața de aplanație este cunoscută, se poate calcula IOP. Citirile se corelează bine cu tonometria Goldmann în limitele normale ale PIO.

Tonometrie de ricoșeu

Cea mai nouă versiune a tonometrului de ricoșeu este dispozitivul ICare (Helsinki, Finlanda). O bilă de plastic cu diametrul de 1,8 mm pe un fir de oțel inoxidabil este ținută în poziție de un câmp electromagnetic într-un dispozitiv portabil alimentat cu baterii. Atunci când este apăsat un buton, un arc împinge rapid în față firul și bila. Atunci când bila atinge corneea, bila și firul decelera; decelerația este mai rapidă dacă PIO este ridicată și mai lentă dacă PIO este scăzută. Viteza de decelerare este măsurată și este convertită de dispozitiv în PIO. Nu este necesar niciun anestezic. Dispozitivul prezintă o bună concordanță cu citirile Goldmann și Tono-pen. Măsurătorile PIO obținute cu acest tonometru au demonstrat, de asemenea, că sunt influențate de grosimea corneei centrale, cu citiri mai mari ale PIO în cazul corneei mai groase. S-a demonstrat că acest tonometru este afectat de alte proprietăți biomecanice ale corneei, inclusiv de histerezisul cornean și de factorul de rezistență cornean.

Tonometrul Pascal Dynamic Contour

Tonometrul Pascal Dynamic (Zeimer Ophthalmic systems AG, Port, Elveția) utilizează un senzor piezoelectric încorporat în vârful tonometrului pentru a măsura fluctuațiile dinamice pulsatile ale PIO. Spre deosebire de tonometrul Goldmann, se pare că măsurătorile cu DCT sunt mai puțin influențate de grosimea corneei și, probabil, de curbura și rigiditatea corneei. Aceste afirmații sunt susținute de studii manometrice in vitro și in vivo. DCT poate fi utilizat, de asemenea, pentru a măsura amplitudinea pulsului ocular. Pentru fiecare măsurare se folosesc capace de unică folosință, iar afișajul digital furnizează o valoare Q care evaluează calitatea măsurătorilor.

1. 1.0 1.1 1.1 1.2 American Academy of Ophthalmology (Academia Americană de Oftalmologie). Curs de științe de bază și clinice Secțiunea 10: Glaucom. Singapore: American Academy of Ophthalmology, 2008.
2. Bowman, William. The Collected Papers of Sir William Bowman, Bart, F.R.S. Vol. 2. Londra: Harrison and Sons, 1892.
3. Alimuddin M. Normal Intra-ocuar pressure. Br J Ophthalmol 1956; 40(6): 366-72.
4. Armaly MF. Cu privire la distribuția presiunii de aplanare și a scotomului arcuat. În: A: Patterson G, Miller SJ, Patterson GD, eds. Mecanisme medicamentoase în glaucom. Boston, MA: Little, Brown; 1966.
5. Kass MA, Heuer DK, Higgenbotham EJ, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study, a randomized trial determines that topical hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002; 120(6): 701-13.
6. 6.0 6.1 6.2 Stamper R. A History of Intraocular Pressure and its Measurement. Optom Vis Sci 2011; 88(1): E16-28.
7. 7.0 7.1 Bhan A, Browning AC, Shah S, et al. Efectul grosimii corneei asupra măsurătorilor presiunii intraoculare cu ajutorul pneumotonometrului, tonometrului de aplanare Goldmann și Tono-Pen. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002; 43(5): 1389-92.
8. Gupta V, Sony P, Agarwal HC , et al. Inter-instrument agreement and influence of central corneal thickness on measurements with Goldmann, Pneumotonometer and noncontact tonometer in glaucomatous eyes. Indian J Ophthalmol 2006; 43(5): 1389-92.
9. Pakrou N, Gray T, Mills R, et al. Clinical comparison of the Icare tonometer and Goldmann applanation tonometry. J Glaucoma. 2008 Jan-Feb;17(1):43-47.
10. Poostchi A, Mitchell R, Nicholas S, et al. The Icare rebound tonometer: comparisons with Goldmann tonometry, and influence of central corneal thickness. Clin Experiment Ophthalmol. 2009 Sep;37:687-691.
11. Chi ,WS, Lam A, Chen D, et al. Influența proprietăților corneei asupra tonometriei de rebound. Ophthalmology 2008;115:80-84.
12. Jorge Jm, Gonzalez-Meijome JM, Queiros A, et al. Corelații între proprietățile biomecanice corneene măsurate cu analizatorul de răspuns ocular și tonometria de ricoșeu ICare. J Glaucoma. 2008;17:442-448.
13. Kniestedt C, Lin S, Choe J, et al. Clinical comparison of contour and applanaion tonometry and their relationship to pachymetry. Arch Ophthalmol 2005; 123: 1532-1537.

• Prezentat de Tania Tai și Jody Piltz-Seymour

.