Articles

Introducere în piciorul strâmb

admin0

Introducere

Piciorul strâmb, cunoscut și sub numele de Talipes Equinovarus congenital, este o deformare congenitală complexă a piciorului, care, netratată, poate limita mobilitatea unei persoane, făcând dificil și dureros mersul. Este definit ca o deformare caracterizată de o malaliniere complexă a piciorului, care implică structuri moi și osoase din partea posterioară, mijlocie și anterioară a piciorului. Deformitatea afectează structura și poziția piciorului, prezentându-se ca un adductus și cavus (o întoarcere spre interior) al piciorului mijlociu și un varus al piciorului posterior. La nivelul articulației subtalare, piciorul este ținut într-o poziție fixă de echinus, sau îndreptată în jos. Piciorul afectat de picior strâmb este mai scurt, iar circumferința gambei este mai mică decât un picior normal, neafectat. La prezentare, deformarea piciorului strâmb nu poate fi corectată pasiv și se prezintă cu diferite grade de rigiditate.

Piciorul strâmb poate să apară la unul sau la ambele picioare, 50% din cazuri fiind bilaterale. Afectează mai frecvent bărbații decât femeile, raporturile raportate variind de la 1,6:1 la 3:1. Este una dintre cele mai frecvente anomalii congenitale grave care afectează piciorul. De cele mai multe ori este o anomalie izolată, dar ocazional este asociată cu alte malformații congenitale sau sindroame.

Talipes Equinovarus provine din următoarele:

  • „Tali” înseamnă gleznă,
  • „Pes” înseamnă picior
  • „Equinus” înseamnă picior îndreptat în jos (ca un picior de cal)
  • „Varus” înseamnă deviat spre linia mediană

Greutatea globală a piciorului strâmb

În cazul în care piciorul strâmb nu este tratat sau gestionat cu succes, acesta poate progresa până la o deformare severă care cauzează deficiențe pe tot parcursul vieții, afectând participarea la activitățile vieții de zi cu zi. Pe măsură ce copilul crește și își pune greutatea pe picioare, acesta va suporta greutatea prin părțile laterale sau chiar prin vârful picioarelor. Un calus mare de piele îngroșată se formează pe suprafața de susținere a greutății, iar poziția deformată provoacă durere și lasă picioarele expuse la răniri și infecții.

La un adult, acest lucru înseamnă adesea că individul nu poate fi capabil să poarte încălțăminte normală, majoritatea cazurilor confruntându-se cu o restricție severă în mers până la vârsta de 20 sau 30 de ani, cu o deformare vizibilă a piciorului. Acest lucru, la rândul său, duce adesea la discriminare și la incapacitatea de a avea acces la educație și la un loc de muncă, ceea ce are un impact și mai mare asupra capacității individului de a contribui din punct de vedere economic, ceea ce poate afecta atât individul, cât și membrii familiei sale.

Se estimează că 80% din cazurile de picior strâmb apar în țările cu venituri mici și medii . Lipsa resurselor și a serviciilor medicale în aceste țări înseamnă că există niveluri ridicate de handicap din cauza unor anomalii congenitale potențial tratabile, cum ar fi piciorul strâmb (Kushner et al, 2010; OMS, 2007). Mulți copii născuți cu picior strâmb în țările cu venituri mici și medii nu beneficiază de niciun tratament.

Nu este tratată, deformarea piciorului strâmb progresează și devine un „picior strâmb neglijat” pe măsură ce copilul cu picior strâmb începe în cele din urmă să meargă. Din cauza poziției piciorului, copilul suportă greutatea prin partea laterală și dorsală a piciorului afectat, unde se formează o bursă mare și un calus. Pe măsură ce copilul continuă să meargă, țesuturile moi și osoase sunt întinse și mai mult, iar deformarea se agravează, ducând la durere și mobilitate redusă. Consecințele deformării piciorului strâmb pot avea un mare impact asupra vieții unei persoane. În unele țări, fetele cu picior strâmb pot avea mai puține șanse de a se căsători, în altele, malformația este privită de anumite sectoare ale societății ca fiind rezultatul unui blestem. Lipsa de mobilitate este extrem de invalidantă în mediile cu o infrastructură de transport precară și în care agricultura este principala sursă de venit.

Tratarea piciorului strâmb în țările cu venituri mici și medii reprezintă o provocare; numărul mare de copii și adulți cu picior strâmb neglijat observat de către chirurgii care vizitează țările cu venituri mici și medii este un indicator al dimensiunii problemei. Situația actuală a serviciilor pentru piciorul strâmb în majoritatea țărilor cu venituri mici și mijlocii nu este bine documentată. Cu toate acestea, s-a raportat că, în unele țări, opțiunea de tratament predominantă care este oferită este metoda Kite, ca în Brazilia (Lourenco, 2007). În altele, cum ar fi Malawi, înainte de 2007, aproape că nu existau servicii pentru piciorul strâmb și nu exista o abordare unificată, la nivel național, a gestionării piciorului strâmb. Lipsa serviciilor și credința că piciorul strâmb se datorează destinului sau că nu poate fi tratat înseamnă, de asemenea, că părinții adesea nu caută tratament pentru copiii lor.

Epidemiologie

Piciorul strâmb este mai frecvent la bărbați, cu un raport bărbat:femeie de 2,5 până la 2,8:1. Au fost observate diferite incidențe între țări și regiuni, variind de la 1-1,50 la 1000 de născuți vii, crescând până la 3 la 1000 de născuți vii. În mod similar, au fost raportate diferențe etnice în ceea ce privește incidența, cu cea mai mică incidență (0,6%) în rândul populației chineze, în timp ce cea mai mare incidență (6,8%) în regiunea polineziană. Incidența cumulată este de aproximativ 1 la 1000 de nașteri vii în rândul caucazienilor. La nivel mondial, 80% dintre copiii născuți cu picior strâmb sunt în țările cu venituri mici și medii.

Etiologie

În aproximativ 80% din cazuri, piciorul strâmb este idiopatic. Restul de 20% se prezintă în asociere cu alte afecțiuni, cel mai frecvent Spina Bifida, paralizia cerebrală și artrogripoza. Incidența piciorului strâmb variază la nivel global de la o valoare estimată de 0,39/1000 de nașteri vii la chinezi, 1-2/1000 la caucazieni și poate ajunge la 7-8/1000 la polinezieni. Prevalența la naștere a fost raportată ca variind între 0,51 și 2,03/1000 de nașteri vii în LMICs.

Cauzele piciorului strâmb sunt slab cunoscute. Este aproape sigur că există o componentă genetică, iar factorii de mediu, variația sezonieră și poziționarea in utero au fost toate sugerate ca posibili factori cauzali, dar acestea nu au fost demonstrate în mod constant. În unele țări și culturi există credințe diferite cu privire la cauzele care determină nașterea unui copil cu picior strâmb. Printre acestea se numără influențele spirituale, vrăjile sau blestemele, ceea ce duce adesea la faptul că mamele sunt învinuite pentru malformație. Aceste idei pot face ca copilul cu picior strâmb să fie exclus din societate, de aceea este important să se explice familiilor că copiii cu picior strâmb sunt o parte valoroasă a comunității.

Au fost propuse mai multe teorii pentru a explica originea piciorului strâmb, luând în considerare atât cauze intrinseci, cât și extrinseci, printre care: poziția intrauterină a fătului, compresie mecanică sau presiune hidraulică crescută, întreruperea dezvoltării fetale, infecții virale, deficiențe vasculare, alterări musculare, alterări neurologice, defect în dezvoltarea structurilor osoase și defecte genetice. Cercetătorii consideră că există atât influențe genetice, cât și de mediu.

Au fost raportate următoarele teorii, dar nu sunt dovedite și nu ar trebui să fie considerate drept cauze autentice:

  • Teoria neurogenă – Unitatea motorie redusă, care contează în distribuția nervului peroneu comun, poate fi responsabilă pentru slăbiciunea musculară demonstrabilă clinic.
  • Teoria miogenică – Sugerată de prezența unor mușchi anormali, de exemplu mușchiul solear accesoriu și mușchii flexor digitorum accessorus longus, care pot produce deformarea echinovarus.
  • Teoria vasculară – Diminuarea fluxului sanguin în artera tibială anterioară și în derivatele sale.
  • Teoria embrionară – Defect de dezvoltare care apare până la 12 săptămâni de viață intrauterină.
  • Teoria cromozomială – Prezența unor defecte cromozomiale în celulele germinale nefertilizate.
  • Teoria osteogenică – Datorită unei cauze necunoscute, are loc o oprire temporară a dezvoltării la embrionul în vârstă de 7-8 săptămâni, ceea ce poate duce la apariția piciorului strâmb sau a altor malformații.
  • Teoria blocajului mecanic – Din cauza unor obstrucții mecanice în timpul perioadei de dezvoltare intrauterină, de exemplu, benzi fibroase intrauterine, mai puțin lichid amniotic, cavitate uterină disproporționată etc., poate apărea talipes equinovarus.

Anatomie relevantă din punct de vedere clinic & Prezentare clinică

Piciorul este format din 26 de oase. Cele mai relevante pentru această malformație congenitală sunt Talusul, Calcanul și Navicularul. Deformitatea care stă la baza piciorului strâmb poate fi înțeleasă cel mai ușor dacă este împărțită în patru componente, ale căror prime litere alcătuiesc cuvântul CAVE. Aceste componente sunt: Cavus, Adductus, Varus și Equinus. Deformitățile Cavus și Adductus apar în partea mediană a piciorului, în timp ce deformările Varus și Equinus apar în partea posterioară a piciorului.

  • Cavus în partea mediană a piciorului este prima parte a deformării piciorului strâmb. Bolta piciorului este mai înaltă decât în mod normal. ca urmare a faptului că primul metatarsian este plantarflexat în raport cu calcaneul și piciorul posterior.
  • Adductus este mișcarea spre linia mediană. Adductus este a doua parte a deformării piciorului strâmb. Antepiciorul este adustat spre linia mediană. Aceasta este a doua parte a deformării piciorului strâmb. Navicularul se deplasează medial și începe să se disloce de pe talus. Calcanul se rotește, de asemenea, medial sub talus ca parte a deformării adductus.
  • Varus înseamnă mișcare spre linia mediană. Varus al piciorului posterior este a treia parte a deformării piciorului strâmb. Călcâiul este în varus în raport cu tibia.
  • Equinus înseamnă o creștere a plantarflexiei piciorului. Întregul picior este îndreptat în jos în raport cu tibia. Equinus al piciorului posterior este, prin urmare, a patra parte a deformării piciorului strâmb.

Deformarea constă în echinus/plantarflexie la nivelul gleznei combinată cu adducție și inversiune la nivelul articulațiilor subtalară, mediotarsală și tarsală anterioară. Piciorul strâmb poate fi descris ca o „luxație congenitală a articulației talo-calcaniene-naviculare (TCN)” . Navicularul se deplasează medial pe astragalus în piciorul club, în timp ce calcaneul se rotește sub astragalus în piciorul club

Piciorul este ținut în adducție și inversiune de ligamente și mușchi. Mușchii care sunt contractați sunt triceps surae, tibialis posterior, flexor digitorum longus și flexor hallucis longus. Mai mult, există un dezechilibru între mușchii inversori-plantoflexori și mușchii evertori-dorsiflexori. Mușchii gambei și peroneii sunt de obicei slab dezvoltați. Mușchii peronieri slabi permit ca piciorul să fie inversat. Ligamentele de pe fața posterioară și medială a gleznei sunt groase și tensionate…

Clasificare

Nu toți piciorușii sunt la fel și este important ca toate persoanele care tratează piciorul strâmb să folosească aceiași termeni pentru a descrie diferitele tipuri. Fiecare tip de picior strâmb are caracteristici unice și poate necesita un tratament specific. Recunoașterea timpurie a tipului de picior strâmb cu care se confruntă cineva poate ajuta la orientarea tratamentului adecvat. Deși nu există un sistem universal de clasificare a piciorului strâmb, acesta poate fi clasificat în funcție de natura deformării:

Picior strâmb pozițional

Piciorul strâmb pozițional se referă la un picior flexibil care a fost menținut în timp într-o poziție anormală în uter. Când copilul se naște, din cauza poziționării prelungite, acesta poate prezenta unul sau ambele picioare într-o poziție atipică de repaus. Copiii cu picior strâmb pozițional prezintă în mod obișnuit o amplitudine de mișcare pasivă nerestricționată a antepiciorului și a gleznei. Piciorul în momentul nașterii prezintă o anumită deformare, dar alinierea osoasă nu este afectată, iar poziția piciorului este probabil corectată printr-un tratament conservator care implică un program de întindere, de amplitudine a mișcării și de susținere a greutății. Într-un număr mic de cazuri, după un tratament conservator, piciorul are nevoie de 1 sau 2 ghipsuri pentru a se asigura că sunt menținute într-o poziție corectată, deși în majoritatea cazurilor aceste picioare se corectează de obicei bine și nu duc la nicio afecțiune semnificativă de lungă durată.

Picior strâmb idiopatic

Cel mai frecvent, piciorul strâmb este clasificat ca „picior strâmb idiopatic”, ceea ce înseamnă că nu există o cauză cunoscută pentru această deformare. În cazul piciorului strâmb idiopatic, poate exista, de asemenea, o influență ereditară certă, în sensul că, dacă o persoană are o rudă, un părinte sau un frate sau o soră care are picior strâmb, atunci este mai probabil să aibă picior strâmb sau să aibă un copil cu el (3-10% șanse). În cadrul grupului de picioare strâmbe idiopatice există un spectru larg de afectare în funcție de gravitate, precum și de faptul dacă piciorul strâmb a fost netratat, parțial tratat, slab tratat sau tratat cu succes. Acestea sunt evidențiate de Arica Clubfoot Training după cum urmează:

  • Picior strâmb netratat – toate picioarele strâmbe de la naștere până la vârsta de 2 ani care au avut foarte puțin sau deloc tratament pot fi considerate ca fiind picioare strâmbe netratate.
  • Picior strâmb tratat – picioarele strâmbe netratate care au fost corectate cu tratamentul Ponseti sunt denumite „picioare strâmbe tratate”. Picioarele piciorușe tratate sunt, de obicei, susținute cu aparat ortopedic cu normă întreagă timp de 3 luni și pe timp de noapte până la vârsta de 4 sau 5 ani.
  • Piciorușe recidivante – acesta este un piciorușeu care a obținut un rezultat bun cu tratamentul Ponseti, dar deformarea a recidivat. Cel mai frecvent motiv se datorează abandonării timpurii a aparaturii ortodontice.
  • Picior strâmb neglijat – piciorul strâmb neglijat este un picior strâmb la un copil mai mare de 2 ani, la care s-a efectuat puțin sau deloc tratament. Piciorul strâmb neglijat poate răspunde la tratamentul Ponseti, dar poate avea, de asemenea, o deformare osoasă care necesită o corecție chirurgicală.
  • Picior strâmb complex – orice picior cu deformare care a primit orice alt tip de tratament în afară de metoda Ponseti poate avea o complexitate suplimentară din cauza unei patologii suplimentare sau a cicatricilor rezultate în urma unei intervenții chirurgicale.
  • Picior strâmb rezistent – acesta este un picior strâmb în care tratamentul Ponseti a fost efectuat corect, dar nu a existat nicio îmbunătățire semnificativă. Se constată adesea că acest tip de picior strâmb nu este de fapt idiopatic până la urmă și este secundar sau sindromic.
  • Picior strâmb „atipic” – acesta este un tip de picior strâmb abordat în secțiunea avansată a acestui curs (capitolul 15). Implică un picior care este adesea umflat, are un prim metatarsian plantarflexat și un deget mare extins. Poate apărea spontan, dar cel mai adesea apare după alunecarea unui ghips.

Picior strâmb secundar

Picior strâmb secundar, pe de altă parte, apare atunci când există o altă boală sau afecțiune care cauzează sau este legată de dezvoltarea piciorului strâmb. Astfel de afecțiuni sunt de obicei Neurologice, cum ar fi Spina Bifida asociată cu deficiențe senzoriale și/sau motorii concomitente sau Tulburări Sindromice, cum ar fi Artrogripoza asociată cu constatări mai globale și implicarea altor probleme musculo-scheletice.

Diagnosticare

Piciorul cubic este de obicei detectat antenatal, prin scanare cu ultrasunete, sau la naștere. Examinarea după naștere constă în luarea piciorului și manipularea ușoară a acestuia pentru a vedea dacă poate fi adus în poziție normală. Dacă nu, există un diagnostic pozitiv de picior strâmb.

Prognostic

Prognosticul poate fi dependent de momentul în care începe tratamentul. Atunci când tratamentul este început înainte ca copilul să înceapă să se ridice în greutate, șansele unui tratament de succes și a unei funcții relativ „normale” a piciorului sunt ridicate. Persistența în purtarea ortezei de abducție a piciorului contribuie, de asemenea, la un prognostic bun, prin prevenirea recidivelor. La copiii mai mari, unii pot obține o corecție parțială sau chiar completă cu tratamentul Ponseti. La alții, este posibil ca o perioadă de ghipsare după principiile Ponseti să trebuiască să fie suplimentată cu o intervenție chirurgicală pentru a obține o corecție completă a poziției piciorului.

Măsuri de rezultat

Măsura de rezultat cel mai frecvent utilizată este sistemul de notare al lui Pirani. Acest sistem de punctaj evaluează severitatea deformării piciorului strâmb și răspunsul la tratament. Are o valoare predictivă în ceea ce privește numărul de ghipsuri necesare pentru a corecta piciorul. Un scor ridicat, 4 sau mai mare, prezice utilizarea a cel puțin 4 ghipsuri. Un scor mai mic de 4 prezice necesitatea a 3 sau mai puține ghipsuri. Fiecare componentă este notată cu 0 (normal), 0,5 (ușor anormal) sau 1 (grav anormal) Pentru alte măsuri de rezultat, a se vedea Roye Score și Bangla Clubfoot Tool.

Tratament

Multe metodologii diferite de tratament pentru piciorul strâmb au fost folosite, dar începând cu anii 1970, metoda Ponseti de tratament a crescut în popularitate și a înlocuit complet metodele anterioare de tratare a piciorului strâmb în multe țări, care includeau un amestec de tehnici chirurgicale și conservatoare. Metoda Ponseti constă în 2 faze la fel de importante: faza corectivă și faza de întreținere.

Faze de tratament ale metodei Ponseti
Faza corectivă În timpul fazei corective, poziția piciorului este corectată treptat, folosind o serie de manipulări și mulaje din ghips de Paris, apoi, în final, se efectuează o mică procedură ambulatorie pentru a tăia tendonul lui Ahile (tenotomie). Faza corectivă durează de obicei 4-8 săptămâni, iar copilul este văzut săptămânal pentru tratament.
Faza de menținere După ce faza corectivă a obținut o poziție bună pentru picior, tratamentul nu s-a încheiat, deoarece piciorul va avea tendința de a reveni la poziția sa deformată, astfel încât scopul fazei de menținere implică menținerea poziției corectate pentru următorii 4-5 ani. Acest lucru se realizează prin punerea piciorului copilului într-o orteză timp de:

  • 23 de ore pe zi, în primele 12 săptămâni
  • Apoi, pe timp de noapte, până la vârsta de 4-5 ani

Metoda Ponseti este un tratament simplu, eficient din punct de vedere al costurilor, care a devenit utilizat pe scară largă în întreaga lume. Numeroase studii de cercetare efectuate în țări din întreaga lume în ultimii 20 de ani au arătat că în peste 90% din cazurile de nou-născuți cu picior strâmb idiopatic acesta poate fi tratat eficient cu tehnica Ponseti. Eficacitatea metodei Ponseti este susținută de un număr mare și din ce în ce mai mare de dovezi, iar în prezent a devenit tratamentul de elecție pentru piciorul strâmb.

Obiectivele tratamentului sunt:

  • Să ai picioare funcționale, fără durere
  • Să porți pantofi normali
  • Să eviți dizabilitatea permanentă

Întregul tratament poate costa doar 150 USD, ceea ce, în comparație cu multe tratamente pentru afecțiuni similare, este extrem de economic. Acesta este motivul pentru care multe Ministere ale Sănătății, ONG-uri și altele văd valoarea furnizării tratamentului Ponseti ca intervenție timpurie pentru a evita dizabilitățile care pot fi prevenite.

În cadrul Managementului Ponsetti al piciorului strâmb există Zece mesaje cheie care trebuie reținute:

  1. Evaluați, planificați și tratați
  2. Vorbiți cu părinții de la început (mai ales despre aparatul dentar!)
  3. Corectați mai întâi, apoi mențineți
  4. Corectați mai întâi Cavus-ul
  5. Nu atingeți niciodată călcâiul
  6. Doi oameni la ghips
  7. Ghipsuri de la vârf la inghinali
  8. În cele mai multe cazuri este necesară tenotomia
  9. Acoperiți talusul înainte de tenotomie
  10. Continuați să vorbiți cu părinții – ei sunt cheia pentru a menține corecția printr-o bună aderență la dispozitivul de susținere!
  1. Amanda Marie De Hoedt, Clubfoot Image Classification, University of Iowa, Iowa Research Online, 2013
  2. 2.0 2.1 Daniel Augusto Carvalho Maranho, Jose Batista Volpon, Congenital Clubfoot , 2011;19(3):163-9.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.3 Dietz F. The genetics of idiopathic clubfoot. Ortopedie clinică și cercetări conexe. 2002 Aug 1;401:39-48.
  4. 4.0 4.1 Bridgens J, Kiely N. Current management of clubfoot (congenital talipes equinovarus). BmJ. 2010 Feb 2;340(6):c355.
  5. Cooke S, Balain B, Kerin C, Kiely S (2008) Clubfoot. Orthopaedics and Trauma 22(1): 139-149.
  6. Chung CS, Nemechek RW, Larsen IJ, Ching GH. Studii genetice și epidemiologice ale piciorului strâmb în Hawaii. Considerații generale și medicale. Hum Hered. 1969;19:321-42
  7. Kruse LM, Dobbs MB, Gurnett CA. Modelul pragului poligenic cu dimorfism de sex în moștenirea piciorului club: efectul Carter. The Journal of Bone and Joint Surgery (Jurnalul de chirurgie osoasă și articulară). Volum american… 2008 Dec 1;90(12):2688.
  8. 8.00 8.01 8.01 8.02 8.02 8.03 8.03 8.04 8.05 8.05 8.06 8.06 8.07 8.08 8.09 8.10 8.11 8.12 Africa Clubfoot Training Project. Capitolul 2 Africa Clubfoot Training Basic & Cursuri de bază & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses – Manualul participantului. Universitatea din Oxford: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
  9. 9.0 9.1 9.1 9.2 9.3 9.4 Penny JN. Piciorul club neglijat. Tehnici în ortopedie. 2005 Jun 1;20(2):153-66.
  10. Staheli L. Clubfoot: ponseti management: Organizația Global HELP; 2009.
  11. 11.0 11.1 11.2 Lavy CB, Mannion SJ, Mkandawire NC, Tindall A, Steinlechner C, Chimangeni S, Chipofya E. Tratamentul piciorului club în Malawi – o abordare de sănătate publică. Dizabilitate și reabilitare. 2007 Jan 1;29(11-12):857-62.
  12. 12.0 12.1 12.2 Boden, R.A., Nuttall, G.H., & Paton, R.W. (2011). Un studiu comparativ longitudinal pe 14 ani a două metode de tratament în cazul piciorului strâmb: Ponseti versus tradițional. Acta Orhopaedica Belgica, 77(4), pp. 522-528.
  13. 13.0 13.1 Harnett, P., Freeman, R., Harrison, W.J., Brown, L.C., ; Beckles, V. (2011). O metodă Ponseti accelerată versus metoda Ponseti standard. The Journal of Bone ; Joint Surgery, 93, pp. 404-408.
  14. 14.0 14.1 Jowett, C.R., Morcuende, J.A., ; Ramachandran, M. (2011). Managementul talipes equinovarus congenital folosind metoda Ponseti. The Journal of Bone & Joint Surgery, 93, pp. 1160-1164.
  15. 15.0 15.1 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 Henrik M. Wallander, Congenital Clubfoot (Aspects on Epidemiology, Residual Deformity and Patient Reported Outcome), ACTA University, 2009.
  16. Dobbs MB, Gurnett CA. Update on clubfoot: etiologie și tratament. Ortopedie clinică și cercetări conexe. 2009 May 1;467(5):1146.
  17. Smythe T, Kuper H, Macleod D, Foster A, Lavy C. Birth prevalence of Congenital Talipes Equinovarus in Low and Middle Income Countries: A Systematic Review and Meta-analysis. Medicină tropicală & sănătate internațională. 2016 Dec 1.
  18. 18.0 18.1 Siapkara A, Duncan R. Congenital talipes equinovarus. Bone & Joint Journal. 2007 Aug 1;89(8):995-1000.
  19. 19,0 19,1 19,1 19,2 19,3 19,4 19,5 19,6 19,7 Pandey, S., & Pandey, A.K. (2003). Clasificarea piciorului strâmb o abordare practică. The Foot, 13, pp. 61-65.
  20. 20.0 20.1 20.2 Adams, J.C., & Hablen, D.L. (2001). Schiță de ortopedie. Londra: Churchill Livingstone.
  21. Anand, A., & Sala, D.A. (2008). Clubfoot: Etiologie și tratament. Indian Journal of Orthopaedics, 42(1), pp. 22-28.
  22. 22.0 22.1 22.2 Staheli, L. (2009). Clubfoot: Ponseti Management Third Editon. Seattle: Global Help.
  23. Clubfoot,http://emedicine.medscape.com/article/1237077-overview#a4 (accesat la 28 iunie 2017)
  24. Africa Clubfoot Training Project. Capitolul 1 Africa Clubfoot Training Training Basic & Cursuri de bază pentru furnizorii de tratament pentru piciorul club – Manualul participantului. Universitatea din Oxford: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
  25. Africa Clubfoot Training Project. Capitolul 15 Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses – Manualul participantului. Universitatea din Oxford: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
  26. Goldie, B.S. (1992). Diagnostic și management ortopedic. Un ghid pentru îngrijirea pacienților ortopedici. Oxford: Blackwell Scientific Publications.
  27. 27.0 27.1 Docker, C.E.J., Lewthwaite, S., & Kiely, N.T. (2007). Tratamentul Ponseti în managementul deformării piciorului strâmb – un rol continuu pentru serviciile de ortopedie pediatrică din centrele de îngrijire secundară. The Royal College of Surgeons of England, 89, pp. 510-512.
  28. Suzann, K.C., Vander Linden, D.W., & Plisano, R.J. (2005). Kinetoterapie pentru copii. Missouri: Elsevier.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.