Insuficiență hepatică acută, insuficiență hepatică fulminantă, insuficiență hepatică acută

Insuficiență hepatică acută

Sinonime

Insuficiență hepatică fulminantă, Insuficiență hepatică acută

Condiții conexe

Insuficiență hepatică acută

Supradozaj medicamentos

Transplant hepatic

Descrierea problemei

Insuficiența hepatică acută se caracterizează prin apariția acută a unei leziuni hepatice acute, disfuncție hepatocelulară, encefalopatie hepatică (orice grad) și coagulopatie (INR>1.5), toate acestea apărând în decurs de 26 de săptămâni, la un pacient cu o funcție hepatică anterior normală.

Indiferent de cauză, caracteristicile clinice tipice includ simptome nespecifice, cum ar fi stare de rău, oboseală, greață, vărsături care apar la o persoană anterior sănătoasă, care sunt apoi urmate de icter, apariția rapidă a unei stări mentale alterate și, în cele din urmă, comă.

În general, pacienții cu insuficiență hepatică fulminantă se pot deteriora foarte rapid; prin urmare, se recomandă internarea în secția de terapie intensivă în momentul diagnosticului, de preferință într-un centru de transplant, în special atunci când pacientul are un grad avansat de encefalopatie.

Managementul de urgență

Cauza decesului la pacienții cu insuficiență hepatică fulminantă este edemul cerebral și hernia cerebrală.

Ar trebui să se facă sau să se ia în considerare următoarele măsuri:

• Măsuri generale, cum ar fi ridicarea capului patului la un unghi de 30 de grade și menținerea gâtului pacientului în poziție neutră

• Intubație endotraheală pentru encefalopatia de gradul III și IV

• Minimizarea stimulării, inclusiv aspirarea căilor respiratorii.

• Evitați hipovolemia și hipervolemia.

• Evitați hipercapnia și hipoxia.

• Mențineți presiunea intracraniană <15mmHg dacă este disponibil un monitor ICP.

• Mențineți presiunea de perfuzie cerebrală >50mmHg.

• Dacă monitorizarea PIC nu este disponibilă, atunci folosiți alte măsuri de substituție, cum ar fi menținerea SVJO2 între 55% și 85% sau a diferenței A-V O2 între 4 și 6, sau Doppler transcranian serial.

• Utilizarea adecvată a sedativelor și analgezicelor

În cazurile de hipertensiune intracraniană dovedită/edem cerebral, trebuie făcute sau luate în considerare următoarele:

• Bolusuri de manitol 0.5-1g/Kg greutate corporală atâta timp cât osmolaritatea serică este <320mosm/L

• Inducerea unei hipotermii moderate la 32-33 grade C

• Menținerea nivelului de sodiu seric de 145-155mEql/L cu ajutorul unei soluții saline hipertonice intravenoase.

• Induce, cu propofol sau pentobarbital titrat până la suprimarea exploziei de 5-10 cicluri pe secundă

• Poate lua în considerare indometacin 25mg bolus intravenos

• Plasmafereză

• Hepatectomie totală ca punte către transplant

Diagnostic

Diagnosticul insuficienței hepatice acute constă în îndeplinirea caracteristicilor clinice în plus față de testele de laborator și imagistice de susținere. După cum s-a menționat mai sus, istoricul trebuie să includă debutul acut (<26 săptămâni) al leziunilor hepatice asociate cu coagulopatie și encefalopatie. De asemenea, întrebați despre antecedente de intoxicație cu paracetamol, hepatită virală, sarcină, reacții medicamentoase, ingestia de toxine, cum ar fi ciuperci (
Amanita phalloides) sau produse pe bază de plante.

Datele de laborator de diagnostic de susținere includ INR>1.5, bilirubina, AST și ALT crescute de orice grad, acidoză și hipoglicemie.

Când se suspectează insuficiență hepatică acută, trebuie efectuate teste de screening comune, iar acestea pot include următoarele.

• Panoul funcției hepatice (bilirubină, AST, ALT, ALP, albumină)

• PT, INR, PTT

• CBC

• Electroliți, Cr

• Gaze sanguine arteriale/lactat

• Nivelul de paracetamol, screening toxicologic

• Serologie virală acută, inclusiv EBV, CMV, HSV, hepatita A și B

• Screen autoimun (ANA, ASMA, AMA)

• AFP

• Ceruloplasmină, alfa-1-antitripsină

Biopsia hepatică, deși controversată, poate fi utilă în anumite cazuri pentru a determina gradul de necroză hepatică și pentru a elucida cauza. O necroză mai mare de 70% în proba de biopsie hepatică este asociată cu o mortalitate de aproape 90% fără transplant hepatic. Dacă se efectuează biopsie hepatică, se preferă calea transjugulară, din cauza coagulopatiei.

La pacienții encefalopați, se poate face CT cranian pentru a exclude alte cauze de patologie intracraniană. Nu este un test sensibil pentru edemul cerebral, dar este unul specific. (Figura 1)

Figura 1.

Ultrasografia abdomenului cu Doppler poate ajuta la diagnosticul trombozelor vasculare, cum ar fi tromboza venelor hepatice (sindromul Budd-Chiari).

Radiografia toracică și ECG-ul trebuie verificate ca bază de referință.

Customografia computerizată a abdomenului și pelvisului poate ajuta la diagnosticarea bolilor infiltrative care implică ficatul, cum ar fi limfomul, tumora metastatică și necroza hepatică.

IRM al creierului cu difuzie este util în evaluarea gradului de edem cerebral; cu toate acestea, pacienții nu sunt de obicei stabili pentru a merge la testare.

Alte diagnostice posibile

Este important să se diferențieze insuficiența hepatică acută (FHF) de afecțiuni similare, cum ar fi hepatita acută severă, caz în care nu există encefalopatie. De asemenea, insuficiența hepatică acută pe cronică se poate prezenta în mod similar, dar apare la pacienții cu afecțiuni hepatice preexistente.

Tratament specific

Managementul optim al insuficienței hepatice acute trebuie să se facă în secția de terapie intensivă, de preferință într-un centru de transplant. Deoarece ficatul se poate regenera, tratamentul poate fi limitat la măsuri generale de susținere. Cu toate acestea, transplantul hepatic poate fi necesar pentru pacienții care se deteriorează rapid.

Este important să se trateze afecțiunile specifice care au dus la insuficiența hepatică acută.

• Toți pacienții cu insuficiență hepatică acută trebuie să înceapă tratamentul cu N-acetilcisteină (NAC), indiferent dacă aceasta este legată sau nu de paracetamol. NAC este un antidot specific pentru paracetamol și, dacă este administrată în primele 8-10 ore după supradozajul acut, reface depozitele de glutation și previne dezvoltarea hepatotoxicității. Durata de administrare a NAC nu este bine stabilită. Unii sugerează utilizarea acestuia până când INR se normalizează. Cu toate acestea, s-a demonstrat că utilizarea prelungită a NAC afectează regenerarea hepatică în studiile pe animale.

• În insuficiența hepatică acută secundară virusului herpes simplex, trebuie utilizat aciclovirul sau ganciclovirul intravenos. De obicei, aceasta este începută până când serologia HSV revine negativă.

• În intoxicația cu ciuperci, au fost raportate beneficii cu utilizarea penicilinei G sau a silibininei, în special atunci când se utilizează la timp după ingestia ciupercilor.

• În insuficiența hepatică acută din boala Wilson, schimbul de plasmă cu plasmă proaspătă congelată este o modalitate eficientă de eliminare a cuprului. Cu toate acestea, acești pacienți necesită în cele din urmă transplant hepatic. Se pot folosi, de asemenea, agenți chelatatori, cum ar fi penicilamina, hemofiltrarea sau dializa cu albumină.

• În insuficiența hepatică acută din hepatita autoimună, se poate lua în considerare metilprednisonul sau un agent imunosupresor, deși rolul său nu a fost bine stabilit.

• Delivrarea este tratamentul de elecție pentru pacientele cu ficat gras acut de sarcină sau sindrom HELLP.

• Chimioterapia urgentă este indicată în insuficiența hepatică acută cauzată de infiltrarea limfomului.

Managementul edemului cerebral a fost menționat anterior în secțiunea Tratament de urgență.

Este esențial să se trateze agresiv encefalopatia, vizând nivelurile ridicate de amoniac, deoarece a existat o bună corelație între un nivel ridicat de amoniac de >150 și dezvoltarea edemului cerebral.

• Lactuloza pe cale orală sau prin clismă este utilizată în mod obișnuit ca terapie de primă linie, în ciuda lipsei efectului său asupra supraviețuirii.

• Antibioticele, cum ar fi metronidazolul, neomicina sau rifaximina, sunt utilizate și sunt îndreptate împotriva florei intestinale producătoare de amoniac.

• Probioticul, acarboza, aspartatul de ornatină și benzoatul de sodiu pot fi luate în considerare în tratamentul encefalopatiei hepatice.

• În final, trebuie începută nutriția enterală fără restricție proteică.

• Flumazenilul a fost utilizat pentru a asigura o ameliorare pe termen scurt în encefalopatie.

Managementul coagulopatiei cu plasmă proaspătă congelată sau vitamina K sau Novo VII nu este indicat decât dacă este planificată o procedură invazivă, cum ar fi plasarea unui monitor ICP.

INR este un bun indicator pentru funcția hepatocitului, iar ameliorarea INR fără corecție externă indică de obicei regenerarea hepatică și recuperarea spontană.

Pacienții cu insuficiență hepatică acută au în mod obișnuit alte sisteme de organe afectate, cum ar fi:

1. Sistemul respirator: Pacienții cu insuficiență hepatică acută pot dezvolta progresiv leziuni pulmonare acute și SDRA. Mecanismul include o insultă pulmonară directă prin aspirație la pacienții encefalopați sau legată de sindromul de răspuns inflamator sever care poate provoca leziuni pulmonare secundare. Strategia de protecție pulmonară cu volum curent scăzut și PEEP mare nu poate fi recomandată din cauza hipercapniei asociate care va avea un rezultat negativ asupra PIC. La acești pacienți, evitarea hipercapniei este o necesitate și pot fi luate în considerare intervenții precum ECMO. Cu toate acestea, intervenții precum ventilația în decubit ventral au fost utilizate cu succes în instituția noastră, atâta timp cât capul este menținut la linia mediană și se utilizează un Trendelenberg inversat la 30 de grade.

2. Sistemul cardiovascular: Pacienții cu insuficiență hepatică acută se comportă de obicei ca pacienții cu șoc septic, cu vasodilatație severă, debit cardiac ridicat și o rezistență vasculară sistemică scăzută. Se crede că vasodilatația se datorează mediatorilor inflamatori și citokinelor.

3. Sistemul renal: Insuficiența renală acută poate complica evoluția la până la 50-70% dintre pacienții cu insuficiență hepatică acută.

Etiologia insuficienței renale este multifactorială și include NTA, sindromul hepatorenal și efectul toxic direct al agenților etiologici responsabili de insuficiența hepatică. Se recomandă introducerea precoce a terapiei de substituție renală, de preferință prin CVVH. CVVH asigură un management hemodinamic și al fluidelor mai lin și utilizarea sa poate evita schimbarea rapidă a fluidelor și modificările bruște ale PIC care pot fi asociate cu dializa intermitentă.

4. Sistemul endocrin: Controlul glicemiei este vital este pacienții cu encefalopatie avansată. Scopul este de a menține euglicemia, iar nutriția trebuie începută cât mai curând posibil.

5. Sepsis: Pacienții cu insuficiență hepatică acută au o rezistență afectată a gazdei și prezintă un risc mai mare de infecții bacteriene și fungice. Acest lucru se datorează probabil scăderii funcției reticuloendoteliale hepatice și a activității opsonice, funcției defectuoase a leucocitelor polimorfonucleare și imunității umorale și celulare mediate. În general, le administrăm pacienților antibiotice cu spectru larg și medicație antifungică în timpul bolii lor acute.

Medicamente și doze

NAC 150mg/Kg în 15 minute, urmat de 50mg/Kg administrați în 4 ore, urmată de 100mg/Kg pe parcursul a 16 ore

Penicilină G 250mg/Kg/zi

Silibinin 20-50mg/Kg/oră pentru un total de 1400mg pe zi timp de 3-4 zile

Aciclovir 5-10mg/Kg la fiecare 8 ore pe cale intravenoasă

Ganciclovir 5mg/Kg de două ori pe zi pe cale intravenoasă

Lactuloză 30gm la fiecare 2 ore pe cale enterală sau 300gm la fiecare 4-6 ore pe cale rectală

Metronidazol 500mg pe zi pe cale orală

Neomyicin 4-12gm pe zi pe cale orală

Rifaximin 1100mg pe zi pe cale orală

Utilizarea dispozitivelor de susținere hepatică artificială și bioartificială s-a dovedit a îmbunătăți indicii biochimici și fiziologici ai ficatului, fără nicio îmbunătățire a supraviețuirii fără transplant sau a supraviețuirii globale. MARS și Prometheus sunt exemple de sisteme artificiale utilizate.

Sistemele bioartificiale pot utiliza fie hepatocit de porc, fie celule de blastom uman și sunt în prezent în curs de evaluare pentru stabilirea rolului lor în insuficiența hepatică acută.

Monitorizarea bolii, urmărirea și dispoziția

Este esențială monitorizarea pacienților în secțiile de terapie intensivă specializate. Monitorizarea frecventă a gazelor din sângele arterial, a lactatatului arterial, a INR, a LFT, a electroliților și a osmolarității sunt utile în orientarea terapiei.

Pacienții cu encefalopatie avansată (gradul III sau IV) necesită de obicei intubație și monitorizare a presiunii intracraniene, fie că se face direct prin monitoare de PIC, fie că se monitorizează prin metode de substituție pentru măsurarea fluxului sanguin cerebral.

A existat o amplă dezbatere cu privire la plasarea monitorului de PIC și, dacă da, de ce tip (intraparenchimal versus epidural). Faptul că monitorizarea PIC nu s-a dovedit niciodată că îmbunătățește rezultatul la pacienții cu FHF a făcut ca neurochirurgii să fie reticenți în a le plasa la această populație de pacienți cu risc ridicat care au o coagulopatie semnificativă.

Este practica noastră de a plasa un cateter de arteră pulmonară pentru a monitoriza debitul cardiac/volumul cardiac și presiunile arterei pulmonare.

Recent, au fost folosite monitoare mai puțin invazive care măsoară variația presiunii pulsului pentru a răspunde la volum. Dispozitivele de monitorizare hemodinamică ne vor ajuta în alegerea agenților pentru creșterea presiunii arteriale medii. De exemplu, dacă debitul cardiac este scăzut la un pacient cu hipotensiune arterială, alegerea agentului va fi un agonist B1 în loc de un agent alfa pur.

De asemenea, plasăm frecvent un cateter cu bulb jugular pentru a obține SVJO2 care va ajuta la evaluarea fluxului sanguin cerebral și va indica starea de hiperemie sau ischemie. Această metodă presupune că metabolismul cerebral al oxigenului rămâne constant.

Dopplerul transcranian (TCD) este folosit ca o măsură surogat pentru presiunea intracraniană, presupunând că diametrul arterei cerebrale medii este constant.

Patofiziologie

Fătul este responsabil pentru multe funcții vitale. O insultă bruscă a ficatului va duce la deteriorarea funcției hepatice, iar aceasta se manifestă prin encefalopatie, coagulopatie, hipoglicemie, acidoză, edem cerebral și, în cele din urmă, insuficiență multiplă de organe.

O mare varietate de substanțe, inclusiv amoniac, glutamină, acid gras liber, acizi biliari și substanțe asemănătoare benzodiazepinelor, pot duce la encefalopatie hepatică, prin următoarele mecanisme:

– Efect celular direct

– Dereglări metabolice

– Transformarea în neurotransmițători falși

Moartea survine din cauza edemului cerebral, care se crede că se datorează amoniacului, care provoacă atât edem cerebral citotoxic, cât și vasogenic, datorită insuficienței energetice cerebrale, acumulării intracelulare excesive de glutamină osmolitică și alterării proteinei integrale de membrană aquaporin-4. Un nivel ridicat de amoniac este asociat cu un risc crescut de edem cerebral și hernie cerebrală la pacienții cu insuficiență hepatică acută.

Care etiologie diferită pentru insuficiența hepatică acută are propriul mecanism care duce la leziuni hepatice acute:

1) Toxicitatea paracetamolului

Este principala cauză de insuficiență hepatică acută în Statele Unite și reprezintă aproape 50% din cazuri. Hepatotoxicitatea se dezvoltă de obicei la 1-2 zile după supradozaj, iar ALT și INR ating de obicei vârful în jurul zilei 3. Creșterea continuă a ALT dincolo de ziua 3 este asociată cu o rată de mortalitate de 90%. Paracetamolul suferă metabolizarea de fază 1 de către enzimele hepatice ale citocromului P450 (2E1) (CYP2E1) în compus intermediar toxic NAPQI, care este rapid detoxificat de glutationul hepatic. Într-o situație de supradozaj, NAPQI neconjugat se acumulează și provoacă necroză hepatocelulară.

Variabilitatea genetică în cadrul populației care afectează expresia citokinelor factorului de necroză tumorală alfa a fost, de asemenea, implicată în determinarea severității reacției medicamentoase legate de paracetamol.

2) Reacția medicamentoasă idiosincratică

Legalizarea hepatică indusă de medicamente este o cauză semnificativă de deces în insuficiența hepatică acută în țările occidentale. Leziunea hepatocelulară este frecventă la pacienții tineri, în timp ce un tablou colestatic este mai frecvent la vârstnici. Majoritatea reacțiilor medicamentoase sunt datorate unor agenți unici. Femeile predomină, în general, în rândul pacienților cu leziuni medicamentoase idiosincratice, pe lângă pacienții cu vârste extreme, funcție renală anormală, obezitate, boli hepatice preexistente și utilizarea concomitentă a altor medicamente hepatotoxice. Cele mai multe reacții apar în decurs de 4-6 săptămâni de la inițierea tratamentului și sunt mediate imunologic fie de medicamentul în sine, fie de metaboliții acestuia. Există mai multe mecanisme, inclusiv perturbarea homeostaziei calciului intracelular, lezarea pompelor de transport canalicular, leziuni imunologice mediate de celulele T și inhibarea oxidării beta mitocondriale. Printre medicamentele frecvent implicate se numără izoniazida, pirazinamida, antibioticele (amoxicilină-clavulină, tetraciclină și macrolide), anticonvulsivantele, antidepresivele, AINS și halotanul. În cele din urmă, medicamentele pe bază de plante și anumite suplimente alimentare sunt, de asemenea, implicate.

3) Hepatita virală

Aceasta rămâne cea mai frecventă cauză identificabilă de insuficiență hepatică acută la nivel mondial, cu variații geografice considerabile. Virusul hepatitei B este frecvent în Orientul Îndepărtat, iar virusul hepatitei E este frecvent în subcontinentul indian. În Statele Unite, ~12% din cazurile referite pentru transplant hepatic se datorează hepatitei A și B, deși doar 0,2-0,4% dintre pacienții cu hepatită A au insuficiență hepatică acută, iar 1-4% au hepatită B.

Infecția cu hepatita A la pacienții cu afecțiuni hepatice preexistente poate duce la insuficiență hepatică acută; prin urmare, este important să se ofere vaccinarea împotriva hepatitei A acestui grup de pacienți.

Infecția cu hepatita B se poate datora infecției acute primare cu VHB, reactivării hepatitei B în hepatita cronică B sau suprainfecției cu virusul hepatitei D. Infecția acută cu hepatită B este diagnosticată prin anticorpi IgM pozitivi împotriva HBcAg.

Coinfecția cu VHB și VHD sau suprainfecția cu VHD la pacienții cu hepatită cronică B poate provoca, de asemenea, insuficiență hepatică acută. Incidența coinfecției este mai mare atunci când este prezent abuzul de droguri intravenoase.

Infecția cu VHE apare la călătorii în zonele endemice. Femeile gravide infectate cu VHE au o probabilitate mai mare de a dezvolta insuficiență hepatică acută.

Alte virusuri implicate în insuficiența hepatică acută includ citomegalovirusul (CMV), herpesvirusul uman-6 (HHV-6), virusul Epstein-Barr (EBV), virusul herpes simplex (HSV), virusul varicelo-zosterian (VZV), parvovirusul B19 la copii, adenovirusul, paramixovirusul etc.

4) Diverse

Alte cauze mai puțin frecvente includ ischemia hepatică acută, sindromul Budd-Chiari, boala veno-ocluzivă sau malignitatea asociată cu un flux sanguin hepatic slab. Rareori, boala Wilson se prezintă cu insuficiență hepatică acută, la pacienții fără antecedente de boală hepatică cronică. Ficatul gras acut al sarcinii apare în al treilea trimestru, iar tratamentul de elecție este nașterea fătului.

Epidemiologie

În America de Nord și Europa, toxicitatea paracetamolului este cauza numărul unu pentru insuficiența hepatică acută, urmată de reacția medicamentoasă idiosincratică, în special din cauza INH, pirazinamidei, acidului valproic și antibioticelor. Alte cauze de insuficiență hepatică acută includ infecția acută cu virusul hepatitei B (7%), alte infecții virale (3%), hepatita autoimună (5%), hepatita ischemică (4%) și diverse alte cauze, cum ar fi boala Wilson, sau anomalii hepatice legate de sarcină (5%). Până la 15% din cazurile de insuficiență hepatică acută rămân de etiologie nedeterminată.

În țările în curs de dezvoltare, inclusiv în subcontinentul indian, hepatita virală rămâne cea mai frecventă cauză de insuficiență hepatică acută.

Atât prognosticul cât și managementul sunt determinate în parte de etiologia care stă la baza insuficienței hepatice acute.

Prognostic

Pacienții cu insuficiență hepatică acută pot dezvolta mai multe complicații, cum ar fi edemul cerebral, insuficiența renală, hipoglicemia și insuficiența multiplă de organ. Singura terapie care s-a dovedit că îmbunătățește rezultatul este transplantul hepatic. Este clar că decizia de a efectua transplantul hepatic depinde de probabilitatea de recuperare hepatică spontană, care poate fi dificil de prezis.

Există mai multe criterii de prognostic pe care le folosim în prezent pentru a ne ghida decizia de a efectua sau nu un transplant.

Supraviețuirea la pacienții cu insuficiență hepatică acută depinde de etiologie, vârstă, gradul de necroză hepatică, natura complicațiilor și durata bolii, dar cel mai important este gradul de encefalopatie; cei cu encefalopatie de gradul IV au o șansă de <20% de recuperare spontană.

Există diverse sisteme de scor prognostic. Cu toate acestea, niciunul dintre ele nu este perfect.

Criteriile King’s College sunt cele mai utilizate. Acest sistem oferă o predicție rezonabilă a probabilității de deces și a necesității de transplant hepatic.

Se adresează insuficienței hepatice datorate toxicității paracetamolice și non-paracetamolice.

Toxicitatea acetaminofenului:

• Ph arterial <7,3 indiferent de gradul de encefalopatie sau

• PT >100 sec (INR >6,5)

• Creatinina serică >3.4mg/dL

• Pacienți cu encefalopatie de gradul III sau IV

Toxicitate fără paracetamol:

• PT >100 sec (INR >6.5) (indiferent de gradul de encefalopatie) sau oricare trei dintre următoarele variabile:

  Vârsta <10 sau >40 de ani

  Hepatită non-A, non-B, hepatită cu halotan, reacții medicamentoase idiosincratice

  Iunecare >7 zile înainte de debutul encefalopatiei

  Bilirubina serică 17.4mg/dL

  PT >50 sec

APACHE II s-a dovedit a fi de aceeași acuratețe în predicția mortalității în insuficiența hepatică indusă de paracetamol.

O biopsie hepatică cu 70% necroză hepatică este discriminantă pentru o mortalitate de 90%.

Alți markeri includ fosfatul >1.2 mmol/L în ziua 2 sau 3, lactat sanguin >3 mmol/L după resuscitare adecvată sau scorul Model for End-stage Liver Disease (MELD) >32.

Considerații speciale pentru asistenții medicali și profesioniștii din domeniul sănătății.

N/A

Care sunt dovezile?

Cho, SM, Murugan, R, Al-Khafaji, A, Fink, MP, Abraham, E, Vincent, JL, Kochanek, P. „Fulminant hepatic failure”. Textbook of Critical Care. 2011. Cea mai recentă recenzie cuprinzătoare actualizată despre FHF.

Polson, J, Lee, WM. „AASLD position paper: the management of acute liver failure”. Hepatologie. vol. 41. 2005. pp. 1179-97. O recenzie cuprinzătoare cu multe referințe legate de managementul insuficienței hepatice acute.

Tunon, MJ, Alvarez, M, Culebras, JM, Gonzalez-Gallego, J. „An overview of animal models for investigating the pathogenesis and therapeutic strategies in acute hepatic failure”. World J Gastroenterol. vol. 15. 2009. pp. 3086-98. O trecere în revistă cuprinzătoare a strategiilor de tratament disponibile în prezent în modelele animale de insuficiență hepatică acută.

O’ Grady, JG, Alexander, GJ, Hayllar, KM, Williams, R. „Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure”. Gastroenterology. vol. 97. 1989. pp. 439-45. Lucrare clasică care a stabilit cele mai utilizate criterii Kings College Criteria pentru prezicerea mortalității fără transplant hepatic într-o cohortă mare de pacienți cu FHF indusă sau nu de paracetamol.

Heard, KJ. „Acetylcysteine for acetaminophen poisoning”. N Engl J Med. vol. 359. 2008. pp. 285-92. Revizuirea rolului paracetamolului în managementul insuficienței hepatice acute.

Bjerring, PN, Eefsen, M, Hansen, BA, Larsen, FS. „The brain in acute liver failure. A tortuous path from hyperammonemia to brain edema”. Metab Brain Dis. vol. 24. 2009. pp. 5-14. Mare trecere în revistă a patogenezei edemului cerebral în cadrul ALF.

Dmello, D, Cruz-Flores, S, Matuschak, GM. „Hipotermia moderată cu monitorizarea presiunii intracraniene ca paradigmă terapeutică pentru managementul insuficienței hepatice acute: o revizuire sistematică”. Intensive Care Med. vol. 36. 2010. pp. 210-3. O analiză cuprinzătoare a rolului hipotermiei în tratamentul edemului cerebral indus de insuficiența hepatică acută.

.