Insomnia la adulții vârstnici
De Traci J. Speed, MD, PhD; Michael B. Friedman, MSW; Lisa Furst, LMSW, MPH; și Kimberly A. Williams, MSSW
Today’s Geriatric Medicine
Vol. 10 Nr. 2 P. 24
Profesorii trebuie să recunoască faptul că dificultățile de somn care au ca rezultat preocupări funcționale în timpul zilei necesită identificare și intervenții adecvate.
În special în rândul adulților în vârstă, insomnia este una dintre cele mai frecvente plângeri în asistența medicală primară.1 Deși dificultatea ocazională de a dormi poate fi o preocupare relativ minoră, problemele de somn persistente pot fi destul de grave, ducând la disfuncții în îngrijirea de sine, participarea la activități valoroase și menținerea unei vieți sociale – toate acestea fiind esențiale pentru bunăstarea la bătrânețe. De asemenea, insomnia poate contribui sau reflecta tulburări fizice și psihice semnificative.2
Ce este insomnia?
Ca și „anxietatea” și „depresia”, „insomnia” are atât un sens liber de zi cu zi, cât și un sens tehnic ca diagnostic psihiatric. În limbajul obișnuit, insomnia poate însemna să ai o noapte proastă și să te lupți să treci ziua următoare, sau poate însemna să ai un număr semnificativ de nopți proaste care fac dificilă funcționarea adecvată.
Tehnic, o tulburare de insomnie este una dintre cele 11 tulburări de somn incluse în Manualul de diagnostic și statistică a tulburărilor mentale, ediția a 5-a (DSM-5), unde este definită ca dificultate persistentă de a adormi sau de a rămâne adormit, cu afectarea asociată în timpul zilei.3 Plângerile din timpul zilei includ în mod frecvent oboseală, concentrare slabă, dispoziție tristă, plictiseală, iritabilitate, motivație slabă și plângeri fizice, cum ar fi durere și echilibru deficitar. Tulburarea de insomnie este definită, de asemenea, prin frecvență – cel puțin trei ori pe săptămână – și durată – pentru o perioadă de trei luni sau mai mult. Simptomele de insomnie mai frecvente și de durată mai lungă pot duce la o afectare funcțională mai severă.
În practică, totuși, este important să se aprecieze că nu există repere definitorii pentru dificultăți de somn semnificative din punct de vedere clinic. Afectarea funcțională în timpul zilei, indiferent de frecvența sau durata dificultăților de somn, necesită un bilanț medical chiar și fără un diagnostic precis din punct de vedere tehnic de insomnie.
Diagnosticarea insomniei
Diagnosticul insomniei poate fi o provocare. Variațiile temporale ale simptomelor de insomnie sunt frecvente. Pacienții cu tulburare de insomnie pot avea episoade aparent aleatorii de insomnie, episoade recurente care durează săptămâni sau luni intercalate cu perioade de somn bun sau insomnie nocturnă care durează ani de zile. În toate cazurile, pentru a diagnostica tulburarea de insomnie, plângerea de somn trebuie să fie asociată cu suferință și afectare în timpul zilei.
Insomnia se poate dezvolta ca o tulburare independentă, fără o cauză medicală contributivă. Dimpotrivă, ea poate începe ca un simptom al unei boli fizice sau psihiatrice și, în cele din urmă, să ia o viață proprie.
Pentru a reflecta importanța clinică a diagnosticării tulburării de insomnie indiferent de bolile medicale sau psihiatrice co-ocurrente, definiția insomniei din DSM-5 este diferită de definițiile din versiunile anterioare. Cel mai semnificativ, nu mai există o distincție formală între insomnia „primară” și „secundară”. În loc să facă distincție între insomnia care este cauzată de alte afecțiuni (insomnie secundară) și insomnia care nu este, DSM-5 subliniază faptul că insomnia coexistă frecvent cu, este influențată de și influențează alte tulburări mentale și/sau fizice.4
Cu alte cuvinte, procesul de diagnosticare nu se bazează pe excluderea diferitelor tulburări care coexistă adesea cu insomnia, ci pe identificarea oricăror afecțiuni comorbide care pot exacerba sau rezulta din simptomele insomniei. Exemplele includ tulburări convulsive, sindroame de durere, tulburări psihiatrice sau de consum de substanțe și alte tulburări de somn, inclusiv, dar fără a se limita la apneea obstructivă a somnului, tulburări de fază circadiană și sindromul picioarelor neliniștite. De exemplu, un pacient cu apnee obstructivă în somn poate avea, de asemenea, tulburare de insomnie și necesită tratament pentru a pune capăt sau a ameliora problemele de somn și pentru a promova o funcționare îmbunătățită.
Insomnia la bătrânețe
Este insomnia normală la bătrânețe? Este cu siguranță mai frecventă odată cu vârsta,5 și există schimbări legate de vârstă în modelele de somn, cum ar fi mai puține ore de somn, somn mai puțin profund și somnolență și trezire mai devreme.6
Dar dificultățile de somn care duc la probleme funcționale de zi cu zi nu ar trebui să fie respinse la persoanele în vârstă ca fiind pur și simplu o parte normală a îmbătrânirii. Într-adevăr, abordarea somnului deficitar la persoanele în vârstă poate avea ca rezultat îmbunătățiri semnificative în ceea ce privește memoria, capacitatea de concentrare, plăcerea de a trăi și reducerea nevoii de asistență pe termen lung pentru activitățile de zi cu zi și funcționarea executivă.7
Tratarea insomniei
Pentru că insomnia poate fi legată de mai multe afecțiuni, intervențiile trebuie să fie adesea multimodale și să implice combinații de abordări, de exemplu, sprijinirea schimbării comportamentului, psihoterapie și medicamente.
În plus, este important să se colaboreze cu pacienții în definirea obiectivelor de tratament în ceea ce privește nu numai problemele lor de somn, ci și rezolvarea simptomelor din timpul zilei și a suferinței legate de insomnie.
Intervențiile pentru depășirea sau ameliorarea insomniei includ medicamente; igiena somnului – ajustări comportamentale, de stil de viață și de mediu pentru a promova un somn bun; terapie cognitiv-comportamentală pentru insomnie (CBT-I); intervenții alternative, cum ar fi meditația sau yoga; și remedii casnice.
Screening și evaluare
Nu toți pacienții cu insomnie o vor aduce la medic ca o plângere. De exemplu, pacienții mai în vârstă și îngrijitorii lor presupun adesea că dificultatea de a dormi este o parte normală a îmbătrânirii. Prin urmare, este esențial să întrebați despre somn în timpul examinărilor de rutină. În cazul în care există o problemă de somn, este important să obțineți unele detalii punând pacienților următoarele întrebări:
– Este problema de a adormi, de a rămâne adormit, de a se trezi prea devreme sau de a nu se simți odihnit dimineața?
– Care este natura disconfortului – este vorba de agitație, incapacitatea de a găsi o poziție confortabilă de somn, tremur de picioare, arsuri la stomac sau durere?
– Ce vă trezește – vise urâte, frică, zgomot sau alți stimuli?
– La ce vă gândiți când stați treaz noaptea – există ruminații, remușcări, preocupări legate de muncă sau familie?
– Vă ridicați pentru a merge la baie? Cât de des? Este dificil să vă întoarceți la somn după aceea? Ați căzut vreodată în timp ce vă duceți și vă întoarceți la baie?
– Folosiți cofeină, alcool, marijuana sau droguri ilegale? Când? Este deosebit de important să se evalueze consumul de alcool, care este o metodă comună și insuficient recunoscută de auto-ajutorare pentru a induce somnul.
– Cum este mediul în care dormiți – care este calitatea saltelei și a pernei, cum sunt iluminatul și sunetul din mediul ambiant? În ce măsură aparatele electronice, cum ar fi televizoarele, calculatoarele și alte echipamente, sunt folosite în dormitor înainte sau după ce mergeți la culcare?
– Aveți un partener de pat? Partenerul a observat sforăit, neliniște? Partenerul vă deranjează somnul? Există o problemă în relație?
– La ce oră vă culcați? La ce oră vă treziți? Ciclul de somn este prea devreme sau prea târziu pentru a se adapta la programul zilnic?
– Faceți sieste în timpul zilei?
– Vă implicați în activități fizice în timpul zilei?
Este important să se exploreze istoricul problemei, precum și simptomele actuale. Factorii care au declanșat inițial insomnia pot să nu fie aceiași cu cei care perpetuează insomnia.
Este la fel de important să se evalueze soluțiile încercate. Rețineți că unii pacienți își vor fi găsit propriile soluții, care pot fi sau nu în concordanță cu principiile igienei somnului. De exemplu, unii oameni consideră că cititul în pat sau luarea unei gustări, ambele descurajate în general de experții în somn, îi ajută să se culce din nou.
Este, de asemenea, important să explorați problemele fizice și psihologice concomitente, care pot contribui sau nu la un somn deficitar. Afecțiunile fizice co-ocurente comune includ durerile musculo-scheletice, migrenele, problemele de respirație, refluxul acid și chiar alte tulburări de somn, cum ar fi apneea.
Problemele psihologice co-ocurente comune includ stresul, dificultatea de concentrare, iritabilitatea, depresia, anxietatea, tulburarea de stres posttraumatic, memoria slabă și/sau demența și tulburările legate de consumul de substanțe.
Medicamente
Ajutorii de somn, atât cei care se eliberează fără prescripție medicală (OTC), cât și cei care se eliberează pe bază de prescripție medicală, sunt frecvent utilizați atât pentru insomnia ocazională, cât și pentru cea persistentă, și pot oferi beneficii în condiții de siguranță pe termen scurt (două până la patru săptămâni), dar trebuie utilizați cu mare precauție pe termen lung, deoarece pot contribui la următoarele probleme:
– interferența cu un somn bun;
– potențialul de abuz și dependență;
– riscuri de cădere și de conducere a autovehiculului în timp ce, în mod inconștient, este afectat cognitiv; și
– riscuri de interacțiuni medicamentoase adverse.
Utilizarea prudentă este deosebit de importantă pentru persoanele în vârstă pentru care dozajul adecvat poate fi dificil de determinat și la care interacțiunile medicamentoase și efectele secundare sunt frecvente. Poate cea mai importantă preocupare este reprezentată de căderi, care reprezintă o cauză primară de invaliditate prematură și de deces în rândul persoanelor în vârstă.
Medicamentele pentru somn prescrise frecvent includ hipnoticele, cum ar fi Ambien; antihistaminicele, frecvente în medicamentele OTC; și benzodiazepinele, cum ar fi Restoril. Medicamentele psihotrope potențial utile includ antipsihotice, cum ar fi quetiapina, și antidepresive, cum ar fi escitalopram.
Din păcate, antipsihoticele și antidepresivele sunt prescrise frecvent pentru insomnie, chiar dacă un pacient nu are o tulburare mintală diagnosticabilă. (Depresia este un diagnostic greșit frecvent, probabil pentru că insomnia este un simptom frecvent al tulburării depresive majore. Un diagnostic corect de tulburare depresivă majoră necesită o combinație de simptome care să includă fie tristețe profundă – sau alte modificări ale dispoziției – și/sau anhedonie).8 Atât antipsihoticele, cât și antidepresivele sunt asociate cu riscuri semnificative la vârstnici, inclusiv invaliditate și mortalitate prematură, în special din cauza căderilor și a afecțiunilor cardiace.9,10 În plus, benzodiazapinele sunt, în general, contraindicate la adulții în vârstă.
În general, este de preferat să se utilizeze intervenții nefarmacologice pentru tratamentul pe termen lung.
Higiena somnului
Încurajarea pacienților cu probleme persistente de somn în schimbarea comportamentelor și a stilului de viață care afectează somnul și în modificarea mediului de somn poate fi utilă. Este mai utilă pentru pacienții cu probleme de somn mai ușoare, mai puțin persistente, mai degrabă decât pentru pacienții cu o adevărată tulburare de insomnie diagnosticabilă.11
Listele de modificări ale comportamentului, stilului de viață și mediului variază, dar se pare că există un acord general asupra factorilor care pot influența tiparele de somn, inclusiv următoarele12,13:
– Somnoroceala interferează cu somnul de noapte și trebuie evitată.
– Este important să se stabilească și să se respecte un program de somn cu ore specifice de culcare și de trezire în fiecare zi, cu excepția cazului în care acest lucru este cu adevărat imposibil.
– Folosiți patul numai pentru somn și sex, fără a citi, a lucra sau a vă uita la televizor în pat.
– Este important să aveți un mediu de somn confortabil.
– Substanțe precum cofeina și alcoolul înainte de culcare pot interfera cu adormirea sau menținerea somnului.
– Mâncarea chiar înainte de somn poate perturba somnul, deși o gustare ușoară poate să nu cauzeze o problemă.
– Activitatea fizică, cum ar fi o plimbare rapidă în timpul zilei, poate fi de ajutor, dar exercițiile fizice chiar înainte de a merge la culcare nu sunt.
– Statul întins în pat în timp ce nu reușește să doarmă este contraproductiv. Este mai bine să vă ridicați și apoi să vă întoarceți în pat atunci când vă simțiți obosiți.
– Tehnicile de relaxare pot fi foarte utile.
Ca și în cazul tuturor recomandărilor adresate pacienților pentru schimbarea comportamentului și a stilului de viață, nu trebuie să se aștepte ca pacienții să facă ceea ce se recomandă, chiar dacă sunt de acord să facă acest lucru. Este important să se urmărească pentru a determina dacă pacienții și-au schimbat obiceiurile de somn.
Motivația pentru schimbare este cheia. În unele cazuri, furnizarea mai multor informații despre importanța somnului, consecințele pe termen lung ale unui somn deficitar și alte informații legate de somn pot ajuta la motivarea schimbării. În alte cazuri, apelurile raționale nu vor fi de folos. Obiceiurile de lungă durată de-a lungul unei vieți lungi sunt extrem de dificil de schimbat. Furnizorii de asistență medicală primară care sunt pricepuți în intervievarea motivațională vor avea probabil mai mult succes în a-și ajuta pacienții să se schimbe.
CBT-I
Dacă furnizarea de informații despre igiena somnului nu obține rezultatele dorite, pacientul ar trebui, în mod ideal, să fie îndrumat către un profesionist în domeniul sănătății mintale instruit pentru a oferi CBT-I, o intervenție bazată pe dovezi care este eficientă atât individual cât și în grup.14,15
Cele patru componente cheie ale CBT-I includ următoarele16:
– Un proces riguros de restricționare a somnului. Acesta implică culcarea și trezirea la ore care au fost alese pentru a se potrivi pacientului individual.
– Instrucțiuni de control al stimulilor adaptate pacientului. Aceasta include iluminatul și sunetul din dormitor, precum și condiționarea creierului să asocieze statul în pat doar cu somnul și sexul, și prin ridicarea din pat dacă pacientul se trezește în timpul nopții și nu adoarme rapid.
– Educație privind igiena somnului adaptată pacientului.
– Strategii cognitive pentru a reduce grijile, ruminațiile sau stresul pacientului cu privire la dificultatea de a dormi.
Se folosește un jurnal de somn pentru a monitoriza somnul.
Ca rezultat al TCC-I, pacienții pot petrece mai puțin timp în pat și mai puțin timp dormind, dar beneficiază de un somn consolidat îmbunătățit. Aceste beneficii, care pot dura opt săptămâni pentru a fi obținute, pot fi de lungă durată cu utilizarea prevenirii recidivelor, cum ar fi reinstituirea restricției de somn și a altor schimbări care ar fi putut decădea.
La fel ca în cazul începerii unui nou regim de exerciții fizice, pacienții se pot lupta inițial cu restricționarea somnului. Este important să-i informați că este posibil ca somnul lor să se înrăutățească puțin înainte de a se îmbunătăți, astfel încât să nu se descurajeze și să renunțe.
Poate cea mai semnificativă problemă cu CBT-I este accesul la ea. Chiar și în zonele bogate în servicii poate fi dificil să găsești un profesionist de sănătate mintală instruit în CBT-I, în special pentru adulții în vârstă, pentru care serviciile de sănătate mintală sunt, în general, puține.
Există în prezent mai multe eforturi pentru a aborda această problemă. Printre acestea se numără îngrijirea etapizată, care necesită mai puțină implicare din partea medicului,17 autoajutorul,18 suportul telefonic pentru autoajutor,19 și terapiile online, inclusiv aplicațiile pentru telefoanele mobile.20,21 Deși aceste tipuri de intervenții pot fi mai bune decât nimic, CBT-I condusă de un clinician este standardul de aur.
Intervenții alternative
În plus față de intervențiile medicale farmacologice și nonfarmacologice menționate mai sus, există o varietate de intervenții alternative care pot fi utile. Acestea includ o serie de substanțe „naturale”, cum ar fi melatonina, care poate fi utilă pentru adulții în vârstă al căror ciclu de somn este întârziat, dar probabil nu este eficientă pentru tratamentul tulburărilor de insomnie adevărată. Autorii nu discută aici alte substanțe din cauza controversei cu privire la siguranța și eficacitatea lor.
Alte intervenții alternative se concentrează pe producerea de stări de relaxare. Acestea includ reducerea stresului, relaxarea musculară, antrenarea imaginii, meditația, mindfulness, yoga, exerciții de respirație profundă, cum ar fi respirația yoghină, și exerciții fizice (deși nu înainte de a merge la culcare, deoarece sunt energizante). Acupunctura pare, de asemenea, să fie de ajutor pentru unele persoane.
Remedii casnice
Multe persoane cu probleme de somn dezvoltă remedii proprii. Unele, cum ar fi folosirea alcoolului sau a marijuanei, pot fi contraproductive pe termen lung. Dar alte remedii casnice pot funcționa bine la nivel individual, indiferent dacă sunt sau nu în concordanță cu principiile de igienă a somnului. De exemplu, unora le place să își citească singuri până adorm în pat sau să ia o carte sau un cititor digital pentru a adormi din nou după ce se trezesc. Altora le place să se uite la televizor sau chiar să îl țină deschis toată noaptea. Unii oameni consideră că luarea unei gustări potolește agitația stomacului și îi ajută să meargă sau să se culce din nou. Activitatea sexuală, inclusiv masturbarea, îi ajută pe unii oameni să adoarmă sau să se culce din nou. (Da, multe persoane în vârstă fac sex.)
Concluzie
Dificultatea de a dormi este o problemă comună în rândul adulților în vârstă, dar nu este normală și nu trebuie ignorată ca fiind pur și simplu o parte a îmbătrânirii. Diverse tratamente discutate în acest articol sunt disponibile și pot fi eficiente. Rezultatul poate fi nu numai un somn mai bun, ci și o îmbunătățire generală a funcționării și o reducere semnificativă a dependenței aparente.
– Traci J. Speed, MD, PhD, este cercetător în cadrul departamentului de psihiatrie și științe comportamentale de la Facultatea de Medicină a Universității Johns Hopkins din Baltimore.
– Michael B. Friedman, MSW, este profesor asociat adjunct la Școala de Asistență Socială a Universității Columbia din New York.
– Lisa Furst, LMSW, MPH, este vicepreședinte adjunct pentru formare și îmbunătățirea calității la Mental Health Association of New York City, Inc.
– Kimberly A. Williams, MSSW, este președinte al Mental Health Association of New York City, Inc.
1. Simon GE, VonKorff M. Prevalența, povara și tratamentul insomniei în asistența medicală primară. Am J Psychiatry. 1997:154(10):1417-1423.
2. Buysse DJ. Insomnia cronică. Am J Psychiatry. 2008;165(6):678-686.
3. American Psychiatric Association. Tulburări de somn-veghe. http://dsm.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.books.9780890425596.dsm12. Accesat la 3 ianuarie 2017.
4. Khurshid KA. Revizuirea modificărilor din DSM-5 tulburări de somn-veghe. Site-ul Psychiatric Times. http://www.psychiatrictimes.com/special-reports/review-changes-dsm-5-sleep-wake-disorders. Publicat la 30 septembrie 2015. Accesat la 3 ianuarie 2017.
5. Foley DJ, Monjan AA, Brown SL, Simonsick EM, Wallace RB, Blazer DG. Plângeri de somn în rândul persoanelor în vârstă: un studiu epidemiologic din trei comunități. Somn. 1995;18(6):425-432.
6. Kamel NS, Gammack JK. Insomnia la vârstnici: cauză, abordare și tratament. Am J Med. 2006;119(6):463-469.
7. Spira AP, Kaufmann CN, Kasper JD, et al. Asocierea dintre simptomele insomniei și starea funcțională la adulții în vârstă din SUA. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2014;69(Suppl 1):S35-S41.
8. Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Diagnosticarea clinică a depresiei în asistența medicală primară: o meta-analiză. Lancet. 2009;374(9690):609-619.
9. Alexopoulos GA, Streim J, Carpenter D, Docherty JP; Expert Consensus Panel for Using Antipsychotic Drugs in Older Patients. Utilizarea agenților antipsihotici la pacienții vârstnici. J Clin Psychiatry. 2004;65(Suppl 2):5-99.
10. Coupland C, Dhiman P, Morriss R, Arthur A, Barton G, Hippisley-Cox J. Utilizarea antidepresivelor și riscul de rezultate adverse la persoanele în vârstă: studiu de cohortă bazat pe populație. BMJ. 2011;343:d4551.
11. Irish LA, Kline CE, Gunn HE, Buysse DJ, Hall MH. Rolul igienei somnului în promovarea sănătății publice: o analiză a dovezilor empirice. Sleep Med Rev. 2015;22:23-36.
12. Sfaturi pentru somn: 7 pași pentru un somn mai bun. Site-ul Mayo Clinic. http://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/adult-health/in-depth/sleep/art-20048379. Actualizat la 9 iunie 2014.
13. Igiena somnului. Site-ul Fundației Naționale a Somnului. https://sleepfoundation.org/ask-the-expert/sleep-hygiene
14. Morgenthaler T, Kramer M, Alessi C, et al. Parametrii de practică pentru tratamentul psihologic și comportamental al insomniei: o actualizare. Un raport al Academiei Americane de Medicină a Somnului. Sleep. 2006;29(11):1415-1419.
15. Koffel EA, Koffel JB, Koffel JB, Gehrman PR. O meta-analiză a terapiei comportamentale cognitive de grup pentru insomnie. Sleep Med Rev. 2015;19:6-16.
16. Terapia cognitiv-comportamentală pentru insomnie. Site-ul Fundației Naționale a Somnului. https://sleepfoundation.org/sleep-news/cognitive-behavioral-therapy-insomnia. Accesat la 3 ianuarie 2017.
17. Manber R, Simpson NS, Simpson NS, Bootzin RR. Un pas spre îngrijirea etapizată: furnizarea de CBT-I cu timp redus al clinicianului. Sleep Med Rev. 2015;19:3-5.
18. Ho FY, Chung KF, Chung KF, Yeung WF, et al. Terapia cognitiv-comportamentală de auto-ajutorare pentru insomnie: o meta-analiză a studiilor controlate randomizate. Sleep Med Rev. 2015;19:17-28.
19. Ho FY, Chung KF, Chung KF, Yeung WF, Ng TH, Cheng SK. Suport telefonic scurt săptămânal în terapia cognitiv-comportamentală de auto-ajutorare pentru tulburarea de insomnie: relevanță pentru aderență și eficacitate. Behav Res Ther. 2014;63:147-156.
20. Wolski CA. 6 opțiuni online pentru terapia insomniei. Site-ul Sleep Review. http://www.sleepreviewmag.com/2014/12/online-options-insomnia-therapy/. Publicat la 11 decembrie 2014. Accesat la 3 ianuarie 2017.
21. Koffel E, Kuhn E, Petsoulis N, et al. A randomized controlled pilot study of CBT-I coach: feasibility, acceptability, and potential impact of a mobile phone application for patients in cognitive behavioral therapy for insomnia . Health Informatics J. doi: 10.1177/1460458216656472.
Cazuri de INSOMNIE PROTOTIPICĂ
Edna și-a pierdut soțul de aproape 60 de ani când avea 82 de ani. Ea a suferit o durere severă, dar nu anormală, și și-a reluat treptat viața cu vechii prieteni și munca de voluntariat. În fiecare seară, la ora 18:00, a băut două pahare – așa cum făcuseră ea și soțul ei în toți anii de căsnicie. Nu și-a dat seama că organismul ei nu mai putea suporta al doilea pahar. A început să adoarmă înainte de cină. Când se trezea, încălzea o mâncare congelată și o mânca rapid în timp ce se uita la televizor. În general, a constatat că nu reușea să adoarmă la ora ei obișnuită de culcare, așa că continua să se uite la televizor până când reușea. Dar nu dormea mult timp și se trezea și se culca de mai multe ori pe noapte. Cu timpul, a început să se simtă prea obosită în timpul zilei pentru a mai ține pasul cu munca ei de voluntariat și cu prietenii ei. A rămas acasă, devenind din ce în ce mai izolată. A început să bea mai devreme în timpul zilei. Ciclul de somn tulbure a continuat până când, într-o zi, simțindu-se foarte somnoroasă, a căzut și și-a rupt șoldul. A fost începutul sfârșitului pentru ea.
Când Adam avea 69 de ani, a avut un grav accident de mașină în drum spre serviciu. Daunele suferite la picioare și la spate au necesitat o intervenție chirurgicală, urmată de aproape un an de reabilitare și terapie fizică până când a putut merge cu un baston. Durerea a variat de la ușoară la severă, dar nu era niciodată lipsit de ea, mai ales noaptea când stătea în pat. Medicii îi sugeraseră analgezice opiacee, dar el nu voia să devină dependent. A folosit medicamente fără prescripție medicală și, în rest, a trăit cu durerea. Dar somnul era dificil. De obicei adormea, dar durerea și, adesea, nevoia de a urina îl trezeau. Faptul că se ridica din pat și se ducea la baie exacerba durerea, așa că somnul îi era foarte perturbat. Dimineața, când se trezea, era obosit. Nu mai avea capacitatea mentală pe care o avusese înainte de accident – era greu să se concentreze, să lucreze cu numere și era dificil să socializeze cu colegii. S-a pensionat nefericit.
Jane fusese director executiv al unei mari corporații care cerea directorilor executivi să se pensioneze la vârsta de 70 de ani. Ea nu dormise niciodată bine. Între muncă și familie, viața ei aglomerată și responsabilitățile o obligau să jongleze prea mult. Noaptea avea tendința de a rumega despre ziua următoare la serviciu sau despre copiii ei, dar era una dintre acele persoane care puteau funcționa cu foarte puțin somn. După ce a ieșit la pensie, a continuat să rumege noaptea, dar nu existau probleme reale de rezolvat, așa că a dezvoltat un sentiment de agitație fără substanță, pe care îl găsea foarte deranjant. Se trezea, se plimba, își citea e-mailul și se chinuia să adoarmă din nou. În timpul zilei era din ce în ce mai iritabilă și își înstrăina familia și prietenii. Se simțea singură și nu găsea nimic semnificativ căruia să îi dedice timpul. Somnul a devenit din ce în ce mai dificil; a devenit din ce în ce mai nervoasă și neplăcută. Era un cerc vicios care ruina ceea ce ar fi trebuit să fie o minunată pensionare odihnitoare și bine meritată.
.