Inguinodinia postoperatorie de la operația de hernie

Inguinodinia ca sindrom de durere cronică postoperatorie de hernie poate apărea din cauza unui sortiment de cauze, inclusiv contracția plaselor, inflamația, scarificarea, precum și tehnica chirurgicală.

În calitate de expert în chirurgia herniei și de centru de referință pentru pacienții cu hernii dificile, una dintre cele mai dificile probleme pe care le-am întâlnit cu o frecvență din ce în ce mai mare este inguinodinia postoperatorie în urma operației de hernie. Acest termen se referă la durerea inghinală persistentă după repararea herniei. Au fost implicate o multitudine de cauze posibile pentru această durere. Bărbații sunt afectați în primul rând de acest sindrom, dar se știe că și femeile au fost afectate de inguinodinia. În acest articol, voi prezenta o imagine de ansamblu a acestei probleme și voi încerca să ofer o perspectivă asupra acestui sindrom dificil și costisitor, care a devenit din ce în ce mai răspândit în domeniul despăgubirilor lucrătorilor, precum și în sectorul privat.

Antecedentele

Acest sindrom relativ recent recunoscut a devenit o plagă modernă pentru examinatorul de cereri de despăgubire, chirurgul curant și pacient. Diagnosticul, etiologia, tratamentul și, în general, interacțiunea cu acești pacienți reprezintă o provocare pentru toți cei implicați. O parte integrantă a acestei probleme este aceea de a ști dacă pacientul este un istoric de încredere, dacă este sănătos din punct de vedere psihologic și dacă nu cumva pacientul este doar o postură pentru un câștig secundar. Personal, am văzut inguinodinia apărând la luni sau ani de zile după o operație de hernie și numai după ce lucrătorul accidentat a angajat o reprezentare juridică – de obicei din cauza unei probleme fără legătură, cum ar fi durerile de spate. În mod interesant, cea mai recentă literatură chirurgicală relevă că peste 90% din inguinodinia apare la pacienții care beneficiază de compensații pentru accidente de muncă. Din acei 10% de pacienți rămași cu inguinodinie, doar o fracțiune dintre ei nu are intenții litigioase. Acest lucru i-a determinat pe unii autori să creadă că inguinodinia este sinonimă cu poziționarea pacientului în vederea obținerii unui câștig secundar și utilizarea amplificării simptomelor (a se vedea tabelul 1). Această situație a fost pusă sub semnul întrebării până de curând.

Tabel 1. Non-motive medicale pentru afirmarea inguinodiniei

1. Postură pentru câștig secundar
2. Reprezentare juridică
3. Pierderea locului de muncă
4. Pierderea relațiilor sexuale
5. . probele sexuale la bărbat
6. Pierderea securității financiare sau a venitului

Neuropatia Inguinodiniei

Inguinodinia poate apărea în perioada imediat postperioada postoperatorie sau poate apărea la câteva luni după operația de hernie. Scenariul cel mai dificil se prezintă atunci când pacientul experimentează o fereastră de trei până la șase luni după operație fără plângeri, apoi revine plângându-se de durere pe partea operată. Apoi, există acei pacienți cu patologie evidentă care prezintă o durere necruțătoare, fără o reducere a intensității durerii de la data operației. Între 15 și 30% dintre pacienții cu hernie vor dezvolta o neuropatie postoperatorie sau un complex de simptome de iritație nervoasă. Simptomele neuropatiei sunt descrise de obicei ca fiind de arsură cu iradiere în partea superioară a coapsei interne, în partea inferioară a abdomenului, în testicul, scrot, baza penisului sau labium. O listă a cauzelor potențiale ale inguinodiniei este prezentată în tabelul 2.

Tabelul 2. Cauze potențiale ale inguinodiniei

1. Încălcarea tehnicii chirurgicale
   1. Potrivire în plasa de plasă
   2. Prinderea nervului
   3. Osteită pubiană
   4. Pierderea domeniului
   5. Compromiterea spermaticului cordului spermatic
   6. Plasare necorespunzătoare a punctelor laparoscopice sau plasare a suturilor cu tehnică deschisă
2. Neuropatie secundară răspunsului exagerat de scarificare
3. Reparare cu plug cu beton secundar-ca o masă asemănătoare betonului și posibilă neuropatie din cauza scarificării rezultate
4. Răspuns idiosincratic la implantarea plaselor
5. Infecție postoperatorie sau fistulizare/formare sinusală
6. Masă infectată
7. Masă infectată-sindrom de șoc toxic
8. Cauze ginecologice
9. Dezordine inflamatorie sau de colon iritabil
10. Alte cauze care urmează a fi determinate

Original, se credea că vinovatul presupus a fi cauza neuropatiei era plasa în sine. Acest lucru a dat chirurgilor seniori un motiv probabil pentru a condamna utilizarea plasei și pentru a continua reparațiile arhaice Bassini, McVay sau alte reparații fără plasă. Cu toate acestea, cercetările ulterioare au arătat că nu plasa a cauzat neuropatia, ci, în schimb, a fost pusă pe seama tehnicii chirurgicale a chirurgului. Odată cu utilizarea plaselor, a fost necesară o disecție anatomică mai detaliată și o atenție sporită la anatomia nervilor senzitivi. Chirurgii încorporau de fapt nervul senzitiv cu sutura folosită pentru fixarea plaselor, provocând astfel neuropatia. Cu o atenție deosebită la evitarea nervilor senzitivi, incidența neuropatiei a scăzut vertiginos. Recunoașterea anatomiei precise a nervilor cutanați ilioinguinal, iliohipogastric, genito-femural și femural lateral este primordială.

Simptomele care emană din neuropatie se rezolvă în general spontan în câteva luni doar dacă neuropatia este de la inflamație. Antiinflamatoarele orale, gheața sau căldura sunt utile uneori. Pacienții mai grav afectați necesită injecții cu anestezice locale și corticosteroizi pentru a reduce sau eradica simptomele neuropatiei. O serie de trei injecții, la distanță de o săptămână una de alta, poate fi necesară pentru a controla simptomele de arsură sau durere usturătoare. O minoritate de pacienți cu neuropatie reprezintă un eșec al terapiei medicale și, prin urmare, necesită o reintervenție chirurgicală. Reintervenția poate fi necesară în cazul în care există o componentă restrictivă mecanică reală, prin care nervul (nervii) este (sunt) implicat(e) ireversibil(e), iar tratamentul cu ablația cu alcool și ablația cu radiofrecvență a fost încercat și a eșuat. Unii anesteziști care tratează durerea au mers atât de departe încât au folosit un stimulator implantabil al coloanei dorsale în încercarea de a controla durerea.

Reintervenție chirurgicală

Cele mai noi studii și cercetări chirurgicale susțin intervenția chirurgicală cu îndepărtarea celor trei nervi senzitivi principali ai inghinalului. Acești nervi sunt nervii ilioinguinal, iliohipogastric și genito-fem-oral. Îndepărtarea unui singur nerv și/sau încercarea de neuroliză (eliberarea nervului de cicatrice) a fost plină de eșecuri în eradicarea simptomelor dureroase. Acest tratament este incomplet și necesită un tratament intervențional costisitor suplimentar.

În consecință, regimul optim de tratament ar fi efectuarea unei triple neurectomii și neuroplastii sau implantarea capetelor nervoase în țesut muscular imaculat sau „țesut moale virgin”. Implantarea se face pentru a preveni formarea neuromelor. Transpunerea alternativă anterioară a nervilor nu a dat rezultate optime, deoarece nervul transpus a fost afectat ireversibil și s-ar fi format mai multe cicatrici. Aceasta a fost un set- up pentru prelungirea simptomelor neuropatiei și eventuala triplă neurectomie.

Din experiența mea personală, tripla neurectomie chirurgicală a oferit la 70% dintre pacienți o ameliorare a durerii bună până la excelentă; 20% dintre pacienți nu au înregistrat niciun beneficiu și nici o schimbare semnificativă a simptomelor în ciuda unei reintervenții tehnice aparent reușite; iar 10% pot prezenta o înrăutățire a simptomelor neuropatiei. Dintre cei 10% care se pare că au avut o stare mai rea după neurectomie, toți au fost pacienți care au primit despăgubiri pentru accidente de muncă. De fapt, dintre acei pacienți care au necesitat efectiv o triplă neurectomie, 95% au fost pacienți care au beneficiat de indemnizații pentru accidente de muncă. Cei mai mulți, dacă nu toți, au fost reprezentați de avocați și toți au avut alte aspecte simultane ale cererilor lor de despăgubire, cel mai frecvent „dureri de spate”.”

Cirurgul care a fost de acord să reintervină la acești pacienți cu neuropatie trebuie să fie foarte familiarizat din punct de vedere tehnic cu această procedură, iar pacientul trebuie să fie informat în mod specific cu privire la posibilitatea ca reintervenția chirurgicală să fie un eșec și să nu amelioreze simptomele neuropatiei. Nu trebuie făcute, deduse și nici promise garanții de rezultate specifice. Trebuie prezentate doar faptele. Pentru a agrava și mai mult acest scenariu, cu cât sindromul de durere este mai cronic și cu cât întârzierea tratamentului activ prin reintervenție chirurgicală este mai mare, cu atât probabilitatea de succes este mai mică. Durerea care durează mai mult de trei luni este considerată cronică și, ca în cazul oricărui sindrom de durere cronică, căile durerii se stabilesc ferm în creier. În ciuda îndepărtării cu succes a problemelor cauzatoare (de exemplu, cicatricea din jurul nervilor sau cicatricea exagerată de la plasă), pacientul continuă să perceapă durerea din cauza căilor cerebrale. În acest moment, toate aceste persoane implicate în caz sunt exasperate de plângerile continue de durere. Acest scenariu nu este diferit de durerea membrului fantomă.

O importantă sechelă postoperatorie a triplei neurectomii este hipoestezia abdomenului inferior, a coapsei, a sacului scrotal, a bazei penisului sau a labiului. Aceasta poate fi foarte enervantă uneori, dar se poate, de asemenea, ameliora treptat cu timpul. În niciun moment nu sunt implicate căile senzoriale ale senzației reproductive/sexuale. Pacientul trebuie să fie liniștit că nervii responsabili de funcția sexuală își au originea în coloana vertebrală la nivelurile S2-S4. Din punct de vedere anatomic, este imposibil să existe insuficiență erectilă și/sau ejaculatorie ca urmare a îndepărtării nervilor ilioinguinal, iliohipogastic și genito-femural. Avocații reclamanților pot încerca să convingă un juriu de contrariul. Această problemă trebuie, de asemenea, să fie discutată delicat, dar direct, înainte de operație.

Osteita pubiană

O altă problemă tehnică care cauzează inguinodinia este osteita pubiană. Aceasta apare atunci când o sutură sau un punct chirurgical este plasat prea adânc în periostul osului pubian și, mai precis, în tuberculul pubian. Rezultă o reacție inflamatorie care face ca pacientul să se plângă de tragere, durere sau pulsație în zona pubiană. Aceste simptome sunt exacerbate de răsucire, aplecare, ghemuire, întindere deasupra capului și întindere. Injecțiile cu anestezice locale și un corticosteroid (de exemplu, triamcinolon) pot fi utile. De obicei, acest tratament este insuficient pentru a atenua durerea. O ameliorare temporară parțială este urmată, de obicei, de o reapariție completă a simptomelor. Diagnosticul se face prin presiune manuală directă pe osul pubian care recreează senzația de durere. Uneori este imperios necesar să se ceară pacientului să facă mișcări provocatoare, cum ar fi ghemuirea și răsucirea la nivelul taliei, pentru a provoca senzația de durere la nivelul tuberculului pubian. În cele din urmă, tratamentul definitiv pentru eradicarea permanentă a durerii constă în îndepărtarea chirurgicală a suturii sau adezivului incriminat. Confirmarea diagnosticului necesită injectarea de anestezie locală în zona exactă de sensibilitate a punctului. O dispariție imediată a durerii confirmă diagnosticul.

Blocul de plasă

Majoritatea chirurgilor experți în hernie folosesc plasa pentru a întări reparația operatorie. Plasa în sine a fost implicată ca o posibilă sursă de inguinodinie. Deși nu există cazuri documentate de respingere reală a plasei, unii pacienți dezvoltă o fibroză exagerată sau un răspuns cicatricial la prezența plasei. Plasa ca sursă a durerii postoperatorii este un diagnostic dificil de dovedit. Cu toate acestea, „plugul” din plasă a fost implicat ca sursă de durere mai des decât plasturele onlay. Studii foarte elocvente au demonstrat faptul că plugul de plasă formează o masă asemănătoare betonului care exacerbează reacția de scarificare. Plasa se micșorează excesiv, se cicatrizează și se retrage departe de țesutul gazdă. Acest lucru alimentează reacția de scarificare exagerată și implicarea ulterioară a nervilor senzitivi. Uneori, tripla neurectomie se face în plus față de îndepărtarea „dopului” de plasă. Am fost martor personal la „dopuri de plasă” care s-au erodat în venele iliace și femurale. În acest caz, îndepărtarea ochiurilor de plasă și venorafia au fost necesare pentru a trata pacientul în mod corespunzător. Rețineți că trombofletita venoasă profundă ulterioară nu este neobișnuită după venorrafie.

Mesh Onlay Patch

Am dezvoltat o teorie conform căreia plasturii de plasă onlay nu provoacă durere, ci mai degrabă procedura operatorie de fixare a plasei este vinovată. În experiența mea de a fi reoperat cazuri de trimitere externă, am constatat că nervul iliohipogastric a fost încorporat în mod inadvertit în linia de sutură plasată în zona contopită. Acesta a fost adevăratul motiv al durerii. Un fapt puțin cunoscut este că nervul iliohipogastric are o porțiune intra-musculară care poate fi suturată în mod inad-vertent în momentul reparației.

Am avut ocazia să reoperăm cazuri externe de reparații de hernie în care am descoperit material de sutură care încorpora sau înconjura nervii ilioinguinal, iliohipogastric și genito-femural. În aceste cazuri, îndepărtarea ochiurilor de plasă nu este imperativă, dar este necesară, totuși, o triplă neurectomie. Neuroliza și transpoziția nervilor, susținute de unii autori în trecut, s-au dovedit a fi în mod uniform nereușite în ameliorarea durerii. Neurectomia trebuie făcută pentru a ameliora durerea pacientului.

Îndepărtarea plaselor

Îndepărtarea plaselor este o sarcină formidabilă pentru chirurgul operator, chiar și în cele mai experimentate mâini. Uneori, în ciuda îndepărtării plasei, pacienta continuă să se plângă de durere. Cred cu tărie că o neurectomie trebuie făcută în acest caz pentru a asigura un succes optim și pentru a oferi pacientului o ameliorare simptomatică de durată.

După îndepărtarea fizică a plasei, se creează o altă hernie iatrogenă care trebuie reparată folosind o tehnică alternativă. Cealaltă opțiune este repararea herniei iatrogene într-un cadru operator separat, la o dată ulterioară. Acest lucru poate duce la o situație „fără câștig” pentru chirurg și pentru pacient. Din punct de vedere financiar, acest scenariu devine prohibitiv de costisitor. În loc să treacă printr-o perioadă de invaliditate temporară parțială, pacientul poate dezvolta o invaliditate permanentă. Ca urmare, repararea herniei iatrogene este cel mai bine să se facă în același timp cu îndepărtarea inițială a plaselor.

Durere referită la nivelul inghinal

Ocazional, durerea inghinală nu își are originea în inghinal ca atare. Leziunile lombare, modificările degenerative ale coloanei vertebrale, o hernie de disc lombară și alte afecțiuni legate de zona lombară pot provoca dureri referite în zona inghinală. Durerea urmează, de obicei, o distribuție dermatomală. O anamneză detaliată care vizează posibilele cauze dorsale pentru durerea inghinală poate descoperi originea durerii la nivelul coloanei vertebrale și al structurilor de susținere înconjurătoare.

Alte cauze ale durerii inghinale

Durerea inghinală poate fi evocată și de următoarele:

• „Sindromul piramidal” care se prezintă de obicei la bărbații tineri, sănătoși și atletici
• Tulburări neurologice, inclusiv afecțiuni ale prostatei, testiculelor, epididimului, rinichiului, vezicii urinare și ureterului
• Calculi la rinichi, ureteroliteză, și efectele secundare ale medicamentelor utilizate pentru disfuncția erectilă
• cazuri pelviene sau ginecologice la femei
• boala intestinului inflamator, afecțiuni ale colonului și, mai ales, sindromul colonului iritabil

Concluzie

A fost raportată contracția plaselor ca o cauză a inguinodiniei (a fost măsurată și publicată o contracție a plaselor din polipropilenă de 46%). S-a demonstrat, de asemenea, că inflamația postoperatorie poate fi cauzată de materialul protetic. Ca alternativă, ochiurile de plasă din poliester pot duce la o mai bună integrare tisulară și la mai puțină fibroză. Dispozitivele de fixare reabsorbabile, bioglue-urile și materialul moale pot fi alte modalități de reducere a inguinodiniei. În plus, atenția acordată detaliilor chirurgicale intraoperatorii va scădea riscul sindroamelor dureroase cronice postoperatorii.

Fructificarea și costul diagnosticului și tratamentului inguinodiniei pot fi copleșitoare, în special în situația în care pacientul a fost consultat de o multitudine de profesioniști din domeniul sănătății. În ciuda unui „work-up de un milion de dolari”, pacientul se poate plânge în continuare de aceeași durere pe care a avut-o de la început. Motivul pentru care acest fenomen apare mai ales la populația de pacienți care beneficiază de indemnizații pentru accidente de muncă nu a fost încă determinat. Acei medici care tratează herniile trebuie să informeze și să asigure pacienții că durerea după operația de hernie poate persista sub diferite forme și poate apărea în momente diferite până la un an după operație. Reasigurarea continuă a pacientului, împreună cu amabilitatea și exprimarea îngrijorării, sunt uneori cele mai bune modalități de tratament.

Cercetarea este în curs de desfășurare în mod activ la mai multe instituții de renume, atât aici cât și în străinătate, pentru a înțelege și a trata mai bine inguinodinia. În calitate de expert în domeniu, am avut o vastă experiență cu acești pacienți și cu medicii lor curanți. Sunt binevenite orice întrebări, comentarii și informații din partea oricărei persoane implicate în îngrijirea și tratamentul pacienților cu inguinodinie. Acest articol nu face decât să atingă unele dintre cele mai frecvente cauze ale inguinodiniei. O catalogare atotcuprinzătoare a etiologiilor inguinodiniei nu a fost încă publicată.

• Amid P. Tratamentul chirurgical pentru inguinodinia neuropată postherniorahidiană: tripla neurectomie cu implantarea capătului proximal. Contemp surg. 2003. 59: 276-280.
• Bendavid R. Complicații ale operației de hernie inghinală. Surg Clin North Am. 78(6): 1089-1103.
• Butler JD, Hershman MJ, and Leach A. Painful ejaculation after inguinal hernia repair. J Soc Med. 1998. 91(8): 432-433.
• Callesen T and Kehlet H. Post-herniorafie dureroasă. Anesteziologie. 1997. 87(5): 1219-1230.
• Condon RE și Nylus LM. Complicații ale herniei inghinale. În Nylus LMm și Condon RE (eds). Cunningham J, Temple WJ, Mitchell P, et al. Cooperative hernia study: Durerea la pacientul post-reparare. Am Surg. 1996. 224(5): 598-602.
• Heise CP și Starling JR. Mesh Inguinodynia: un nou sindrom clinic după herniorafia inghinală? J Am College Surg. 1998. 187(5): 514-518.
• Hernia Edition 4. Philadelphia, Lippincott-Raven. 1995. pp 269-276.
• Kehlet H, Bay-Nielsen M, and Kingnorth A. Chronic post-herniorrhaphy pain-a call for uniform assessment. Hernia. 2002. 6(4): 178-181.
• Read RC și Gilbert AL. Recidivă interstițială cu inguinodinie cronică după herniorafia Lichtenstein. Hernia. 2004. 8(3): 264-267.
• Skandalakis JE, Skandalikis LJ, Colborn GL. Atrofia testiculară și neuropatia în herniorafie. Am Surg. 1996. 62: 775-782.
• Tsakayannis DE, Keriakopoulos AC, Limos DA. Neurectomia electivă în timpul reparației deschise, „fără tensiune” a herniei inghinale. Hernia. 2004. 8(1): 67-69.
• Wantz GE. Atrofia testiculară și nevralgia reziduală cronică. Surg Clin North Am. 1993. 73(3): 571-581.