Infecția cu herpes simplex tip 1 la copii

Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are infecție cu herpes simplex tip 1 dincolo de perioada neonatală? Care sunt constatările tipice pentru această boală?

Constatările tipice ale infecției cu virusul herpes simplex-1 (HSV-1) la copii depind de locul de infecție.

1. Infecția orolabiană primară (gingivostomatită): copiii se prezintă cu leziuni orale descrise ca vezicule mici pe vârful limbii, pe gingii și în jurul buzelor. Aceste leziuni sunt adesea însoțite de febră, iritabilitate și limfadenopatie sensibilă în regiunea submandibulară. Gâtul este de obicei cruțat, dar un număr mic de copii cu infecție primară cu HSV-1 vor avea unele leziuni în esofag. Deshidratarea rezultată din refuzul de a bea și/sau de a mânca este cel mai frecvent motiv de internare în spital. Pot apărea recidive după infecția primară, dar sunt în general mai puțin simptomatice decât infecția primară.

2. Infecții cutanate: la copiii mici și la copiii de vârstă mică, infecția vârfului degetului sau a patului unghiei este cunoscută sub numele de herpetic whitlow. Această infecție poate fi secundară autoinoculării virusului sau inoculării de către o altă persoană care a mușcat sau a supt degetul. Leziunile sunt în general veziculare sau pustuloase și pot fi confundate cu o infecție bacteriană din cauza eritemului și a umflăturii care însoțesc de obicei infecția. Un alt tip de herpes cutanat la sportivii activi implicați în lupte sau în alte sporturi de contact se numește herpes gladiatorum. Un proces similar la copiii cu dermatită atopică se numește eczema herpeticum.

3. Keratoconjunctivita: implicarea oculară cu HSV-1 dincolo de perioada neonatală se prezintă ca durere oculară, lăcrimare excesivă, fotofobie, vedere încețoșată și chemoză. Pot apărea rapid leziuni corneene, care sub lampa lui Wood apar ca leziunile dendritice ramificate clasice. Clinicianul trebuie să fie conștient de acest diagnostic și să prevină alte leziuni ale structurilor oculare profunde prin începerea promptă a tratamentului și prin evitarea utilizării steroizilor topici în absența medicației antivirale. Recidivele pot amenința vederea normală.

4. Afectarea sistemului nervos central (SNC): encefalita cauzată de HSV-1 este o boală cu evoluție rapidă, caracterizată prin alterarea stării mentale, febră și semne neurologice focale. Tratamentul trebuie început la suspiciunea acestei boli.

Simptomele cheie

1. Leziuni muco-cutanate (gingivostomatită): veziculoasă, pustuloasă și ulcerativă sunt cele mai frecvente tipuri

2. Febră

Ce altă boală/afecțiune împărtășește unele dintre aceste simptome?

Infecția cu virusul coxsackie determină un sindrom numit herpangină, care este similar cu herpesul simplex orolabial. Herpangina implică vezicule în fața posterioară a gurii, inclusiv în gât și în palatul moale. În plus, un caz ușor de herpes orolabial poate semăna cu o infecție bacteriană secundară, astfel încât medicul poate pune un diagnostic eronat de impetigo. Meningoencefalita virală a multor agenți patogeni diferiți poate avea caracteristici similare cu forma CNS a bolii HSV-1.

Ce a determinat apariția acestei boli în acest moment?

Infecția cu virusul herpes simplex de tip 1 (HSV-1) este cauzată de un virus mare cu ADN dublu catenar din familia herpesvirusurilor. La copiii imunocompetenți, diverse sindroame clinice pot fi asociate cu infecția primară cu HSV-1, inclusiv infecții orolabiale, conjunctivale, cutanate și ale sistemului nervos central. Au fost descrise și alte focare de infecție, dar sunt întâlnite foarte rar la copiii imunocompetenți în afara perioadei neonatale. Majoritatea copiilor dobândesc infecția cu HSV-1 de la membri ai familiei, frați sau colegi de joacă, care transmit virusul în saliva lor în timpul infecției primare sau reactivării. Saliva care conține virusul poate contamina jucăriile care sunt transmise de la un copil la altul. Copiii mici pot, de asemenea, să bea dintr-o ceașcă pe care o împart cu un alt copil care poate secreta virus în salivă. Autoinocularea este cea mai frecventă cale de infectare a degetului implicat în whitlow herpetic. La vârsta adultă, aproximativ 70% dintre persoane sunt seropozitive la HSV-1.

Infecțiile cu HSV-1 sunt în general asimptomatice, iar atunci când sunt prezente simptome, copiii au de obicei o boală febrilă muco-cutanată ușoară care se rezolvă fără complicații sau sechele. Mai rar, infecția orolabiană poate fi însoțită de limfadenopatie sensibilă, iritabilitate și refuzul de a bea sau de a mânca, situație care necesită adesea spitalizare pentru hidratare și tratament. Alte sindroame clinice, inclusiv encefalita și keratoconjunctivita, necesită un indice ridicat de suspiciune din partea medicului curant pentru a oferi un diagnostic rapid și inițierea unui tratament antiviral. După ce copiii se recuperează după infecția primară cu HSV-1, virusul intră într-o stare latentă în ganglionii care inervează locul inițial de infecție, de exemplu, ganglionii trigeminali. Ulterior, HSV-1 se reactivează ocazional în ganglioni, călătorește anterograd în neuroni și provoacă o infecție clinică recurentă. Reactivările tind să apară mai frecvent în lunile de după infecția primară, dar la unii copii, reactivările continuă ani de zile după aceea.

Ce studii de laborator ar trebui să solicitați pentru a ajuta la confirmarea diagnosticului? Cum ar trebui să interpretați rezultatele?

Isolarea virusului prin cultură a fost cea mai fiabilă metodă de confirmare a diagnosticului de infecție activă cu HSV. Culturile pot fi obținute din leziuni cutanate sau de pe suprafețele mucoaselor. Culturile sunt de obicei pozitive în primele 3 până la 5 zile după inoculare. Amplificarea ADN-ului HSV prin PCR este acum disponibilă pe scară largă în comerț și înlocuiește treptat cultura virusului ca metodă de diagnostic preferată. Pentru diagnosticul encefalitei, trebuie efectuată o puncție lombară și trebuie obținut un test PCR pe LCR. Unele laboratoare de diagnostic continuă să efectueze un test rapid de imunofluorescență HSV pe celule cutanate prelevate dintr-o veziculă. Acest din urmă test este mai puțin sensibil decât cultura sau PCR, dar este foarte specific.

În trecut, serologia HSV adesea nu era utilă pentru diagnosticul bolii acute, deoarece testul serologic nu putea face diferența între anticorpii împotriva HSV-1 și HSV-2. Cu toate acestea, un kit de testare comercial numit HerpeSelect® 1 și 2 poate diferenția cu precizie anticorpii la HSV-1 și HSV-2. Testul este aprobat de FDA. Prin urmare, un medic poate determina acum dacă un copil bolnav a avut vreodată o infecție cu HSV-1 sau HSV-2. Singurul avertisment este că testul poate să nu detecteze anticorpul specific HSV decât după 6-8 săptămâni de la debutul infecției primare.

Ar putea fi utile studiile imagistice? Dacă da, care dintre ele?

Imagistica prin rezonanță magnetică poate fi foarte utilă pentru a evalua amploarea și severitatea infecției virale în cazurile de encefalită. În cazul infecției cerebrale cu HSV-1, localizarea la nivelul lobilor temporali este frecvent observată prin RMN. Tomografia computerizată este mai puțin sensibilă decât IRM.

Dacă sunteți în măsură să confirmați că pacientul are infecție cu HSV-1, ce tratament ar trebui inițiat?

S-a demonstrat că tratamentul cu aciclovir oral scade durata bolii și durata excreției virale. Doar un beneficiu modest a fost observat în studiile anterioare care au utilizat ceea ce acum este considerat a fi o doză mică de aciclovir. Tratamentul infecției orolabiale primare simptomatice este încurajat cu aciclovir la o doză orală mai mare de 80 mg/kg/zi, până la un maxim de 3200 mg (patru comprimate de 800 mg împărțite pe parcursul unei zile). Tratamentul poate fi continuat timp de 5-10 zile, până la dispariția leziunilor cutanate. Studiile efectuate la adulți pe parcursul mai multor decenii au arătat că rezistența VHS la aciclovir apare rareori la persoanele imunocompetente, chiar și după tratamentul recidivelor multiple.

Copiii care sunt deshidratați în timpul infecției herpetice primare a gurii trebuie să fie internați pentru 2-3 zile de tratament cu aciclovir intravenos (30 mg/kg/zi, divizat la fiecare 8 ore). După externare, copiii trebuie tratați cu aciclovir oral până când leziunile herpetice s-au vindecat și copilul poate bea fără disconfort. Tratamentul topic are doar un beneficiu marginal sau nu are niciun beneficiu în tratamentul afecțiunilor orolabiale sau cutanate cauzate de HSV-1.

Ceratoconjunctivita se tratează cu trifluridină sau vidarabină topică. Pentru a preveni recidivele în aceste cazuri, poate fi indicat aciclovirul oral ca terapie supresivă. În general, terapia supresivă este de 30 mg/kg/zi de aciclovir oral (maxim: 2400 mg/zi) de aciclovir oral. Ganciclovirul 0,15% gel oftalmic este un agent mai nou aprobat pentru tratamentul copiilor >2 ani.

Herpesul gladiatorum poate face ravagii atunci când boala se răspândește la mai mulți membri ai unei echipe atletice de liceu sau de colegiu. Pentru a evita această problemă, mulți medici de echipă evaluează acum toți participanții pentru a determina dacă vreun atlet are herpes orolabial recurent. Sportivii cu antecedente pozitive sunt plasați în profilaxie cu aciclovir oral pe parcursul întregului sezon al sportului lor specific (de exemplu, lupte libere) pentru a preveni răspândirea herpesului gladiatorum la alți membri ai echipei. Aciclovirul este acum un medicament generic, astfel încât comprimatele nu sunt scumpe. Doza supresivă obișnuită este de 30 mg/kg/zi (maxim: 2400 mg/zi). Comprimatele de aciclovir sunt disponibile în mărimi de 200 mg, 400 mg și 800 mg.

Boala CNS cauzată de HSV-1 la copiii >3 luni necesită tratament cu aciclovir intravenos în doză de 30-45 mg/kg/zi, împărțit la fiecare 8 ore, pentru un total de 21 de zile. Nivelul creatininei serice trebuie monitorizat cu atenție.

Valaciclovirul este un derivat de aciclovir de a doua generație. Valaciclovirul este mult mai bine absorbit decât aciclovirul. Valaciclovirul a fost anterior un medicament extrem de scump, dar medicamentul este acum generic și, prin urmare, mult mai ieftin. Deși medicamentul este aprobat de FDA pentru adolescenți cu vârsta de 18 ani și mai mult, unii medici prescriu acum valaciclovir atât pentru tratamentul, cât și pentru profilaxia infecțiilor recurente cu HSV-1 la adolescenți cu vârsta mai mică de 18 ani, inclusiv herpes gladiatorum. Valaciclovirul este produs sub formă de comprimate de 500 mg și 1000 mg.

Tratamentul sugarilor și al copiilor mici cu infecție primară HSV-1 orolabiană (gingivostomatită) este adesea întârziat până când copiii mici au o boală atât de severă încât trebuie să fie internați pentru aciclovir intravenos. Pentru a evita această dilemă, este important să ne amintim că herpesul necesită, în general, 2-3 zile de tratament cu aciclovir oral înainte de a se observa un răspuns. Prin urmare, singura abordare prin care se poate evita internarea pentru tratament intravenos este inițierea mai precoce a tratamentului cu aciclovir oral la copiii mici cu herpes orolabial moderat sever. Suspensia de aciclovir este formulată la 200 mg în 5 ml.

Care sunt efectele adverse asociate fiecărei opțiuni de tratament?

N/A

Care sunt posibilele rezultate ale infecției cu herpes simplex?

Tratamentul cu aciclovir, în special cu aciclovir intravenos, a fost asociat cu suprimarea măduvei osoase și afectarea funcției renale, de obicei în timpul celei de-a treia săptămâni de tratament. Aceste complicații sunt puțin probabile în timpul unor cure mai scurte de tratament cu aciclovir oral.

Ce cauzează această boală și cât de frecventă este?

Sindroamele descrise mai sus sunt cauzate de HSV-1 în majoritatea cazurilor. Aproximativ 70% dintre copii vor dobândi o infecție cu HSV-1 până când vor ajunge la vârsta adultă. Copiii cu mai mulți frați și copiii care frecventează grădinițe au o probabilitate mai mare de a contracta infecția cu HSV-1.

Cum cauzează acești agenți patogeni/geni/expuneri boala?

N/A

Alte manifestări clinice care ar putea ajuta la diagnostic și management

Infecția cu herpes simplex este o cauză rară de necroză acută a retinei la copii. Diagnosticul este de obicei pus de un oftalmolog după examinarea retinei.

Ce complicații v-ați putea aștepta de la boală sau de la tratamentul bolii?

N/A

Există studii de laborator suplimentare disponibile; chiar și unele care nu sunt disponibile pe scară largă?

N/A

Cum poate fi prevenită infecția cu HSV-1?

Reducerea transmiterii este un aspect important al prevenirii. Copiii cu gingivostomatită trebuie excluși din îngrijirea copiilor pentru a preveni transmiterea la sugarii susceptibili. Sportivii ar trebui să fie evaluați pentru prezența leziunilor sugestive de HSV oral și consiliați cu privire la contagiozitatea herpesului oral recurent.

Ce dovezi există?

Gilbert, S, Corey, L, Cunningham, A. „An update on short-course intermittent and prevention therapies for herpes labialis”. Herpes. vol. 14. 2007. pp. 3A-18A. (Articol de revizuire a strategiilor actuale privind modul de tratare și prevenire a recurențelor herpesului labial.)

Whitley, RJ. „Terapia infecțiilor cu virusuri herpetice la copii”. Adv Exp Med Biol. vol. 609. 2008. pp. 216-32. (Articol de revizuire privind standardul actual de îngrijire pentru tratamentul virusurilor herpetice, inclusiv HSV la nou-născuți și encefalita cu HSV.)

Anderson, BJ. „Managing herpes gladiatorum outbreaks in competitive wrestling: the 2007 Minnesota experience”. Curr Sports Med Rep. vol. 7. 2008. pp. 323-7. (Recomandări de tratament și prevenire împotriva infecției cutanate cu HSV în luptele competitive. Această analiză subliniază importanța prevenirii transmiterii HSV în mediile cu risc ridicat. Populația vizată este reprezentată de adolescenți.)

Corey, L, Wald, A. „Maternal and neonatal herpes simplex virus infections”. N Engl J Med. vol. 361. 2009. pp. 1376-85. (Articol de sinteză care explorează dovezile actuale în prevenirea transmiterii HSV de la mamă la nou-născut.)

Controverse actuale privind etiologia, diagnosticul, tratamentul

N/A

.