Heart Failure in Pregnancy: O problemă care se ascunde la vedere

Introducere

Bolile cardiace sunt cea mai frecventă cauză de deces și complicații în timpul sarcinii în Statele Unite și în țările dezvoltate.1 Sarcina este asociată cu un nivel ridicat de stres fiziologic și hemodinamică modificată asociată, care poate agrava bolile cardiace subiacente sau poate manifesta noi afecțiuni la cei care sunt altfel compensați, dar care au o stare cardiovasculară de bază suboptimală. Printre diferitele anomalii cardiovasculare asociate cu sarcina se numără o predispoziție la apariția sau deteriorarea unei cardiomiopatii preexistente. Evoluția sarcinii este însoțită de solicitări hemodinamice asupra sistemului cardiovascular matern care cresc riscul de complicații la femeile cu rezervă cardiovasculară limitată. În timpul sarcinii, volumul de sânge circulant crește în mod semnificativ, ceea ce duce la o creștere a volumului cerebral și, la rândul său, a debitului cardiac cu 30% până la 50%. Aceste modificări fiziologice sunt exagerate și mai mult pe măsură ce sarcina avansează spre al treilea trimestru, în timpul travaliului și în timpul nașterii și în perioada postpartum, care sunt toate puncte de risc crescut pentru insuficiența cardiacă.

Mortalitatea maternă în Statele Unite este în creștere. În parte, acest lucru este legat de o creștere a bolilor cardiace în timpul sarcinii, inclusiv o escaladare a incidenței cardiomiopatiei cu peste 18% din 2003 până în 2012.2. Corelațiile bolilor cardiace în timpul sarcinii sunt rasa, accesul la îngrijire și o creștere de 6 ori a preeclampsiei sau a altor sindroame hipertensive ale sarcinii. În plus, femeile de culoare au o mortalitate maternă mai mare comparativ cu femeile albe.1 Prevalența femeilor cu afecțiuni cardiace care aduc pe lume copii pe lume a crescut cu 24%, iar complicațiile în astfel de sarcini cu 18% în ultimul deceniu.2 Acest lucru se datorează faptului că mai multe femei cu cardiomiopatie și hipertensiune pulmonară aleg sarcina.

Insuficiența cardiacă (IC) rămâne cea mai frecventă complicație în rândul tuturor femeilor cu afecțiuni cardiace, indiferent de cauză (de exemplu, boală cardiacă valvulară sau congenitală, hipertensiune pulmonară și cardiomiopatie).3 Prevalența femeilor însărcinate care prezintă IC a crescut din 2001 până în 2011, în special în perioada postpartum.4 IC plasează femeile gravide la un risc ridicat de travaliu și naștere prematură, admitere într-o unitate de terapie intensivă, insuficiență respiratorie, aritmii și moarte maternă. Bebelușii născuți de femei cu IC prezintă risc de prematuritate, moarte fetală, statut de mic pentru vârsta gestațională, sindrom de detresă respiratorie infantilă și moarte fetală și neonatală.5

Creșterea numărului de gravide cu cardiomiopatie și hipertensiune pulmonară este alarmantă, deoarece ambele sunt considerate de Organizația Mondială a Sănătății clasa III sau IV de clasificare a riscului de sarcină (sarcina conferă un risc semnificativ crescut de mortalitate și morbiditate maternă sau este contraindicată cu totul). Cel mai mare grup de femei care prezintă IC este legat de cardiomiopatie, la care riscul de evenimente cardiovasculare adverse în timpul sarcinii a fost în mod notabil ridicat, de aproape 50%.6

Tendința crescândă a femeilor cu afecțiuni cardiace care rămân însărcinate poate fi legată de lipsa stratificării riscului înainte de sarcină, de lipsa de cunoștințe din partea pacientelor și a furnizorilor și de tranzițiile slabe ale îngrijirii între îngrijirea medicală pediatrică și cea pentru adulți. Este posibil ca femeile să nu fie consiliate corespunzător cu privire la sarcină și contracepție. Adesea, majoritatea femeilor nu își amintesc să fi primit vreodată consiliere cu privire la riscurile de sarcină sau contracepție,7 în ciuda faptului că aceasta este o recomandare de clasa I din ghiduri. Cu toate acestea, chiar și în condițiile unei îngrijiri medicale adecvate, unele femei optează pentru sarcină și maternitate, deoarece aceasta rămâne dreptul lor. Acest lucru subliniază necesitatea unei mai bune educații a clinicienilor și a unor sisteme de îngrijire pentru a promova rezultate mai sigure la acest grup de pacienți cu risc ridicat, ale căror proporții sunt în creștere.

Decesul maternal este un eveniment devastator. Puține scenarii clinice sunt la fel de șocante ca boala cardiacă în sarcină atunci când apar complicații. În rândul femeilor gravide cu IC, ratele de mortalitate intraspitalicească au o probabilitate de peste 30 de ori mai mare de a se solda cu un deces intraspitalicesc decât în rândul populației generale, peste 9% din decesele materne intraspitalicești putând fi atribuite IC.4 Strategiile viitoare de atenuare a riscurilor și complicațiilor pot include crearea unei mai mari conștientizări a bolilor cardiace la femeile aflate la vârsta fertilă și a impactului acestora asupra sarcinii; consilierea individualizată înainte de concepție sau consilierea înainte de sarcină coordonată între medicina materno-fetală și cardiologie; o mai bună educare a clinicienilor cardiovasculari pentru problemele legate de sarcină, stratificarea individualizată înainte de sarcină sau a riscului de sarcină; urmărirea meticuloasă a sarcinii cu departamentele de medicină materno-fetală și de cardiologie; și o abordare multidisciplinară a travaliului și a nașterii, coordonată între departamentele de cardiologie, medicină materno-fetală, anesteziologie obstetricală, neonatologie și asistență medicală în centrele cu experiență în nașteri cu risc ridicat (Figura). Aceste abordări sunt promițătoare în ceea ce privește schimbarea rezultatelor pentru mame și copiii lor, deoarece majoritatea complicațiilor pot fi prevenite. În plus, sunt necesare oportunități sporite de colaborare între cardiologi și obstetricieni-ginecologi în timpul fazelor de formare a carierei medicilor; cu toate acestea, o astfel de expunere la formare lipsește în majoritatea programelor de bursă de cardiologie. Formalizarea acestei cerințe este esențială pentru educație. Cercetarea și colaborarea sunt oportunități suplimentare de îmbunătățire a calității îngrijirii în aceste populații speciale.

Avansarea femeilor prin sarcină și naștere nu este suficientă, deoarece majoritatea mortalităților cardiovasculare apar în prima lună postpartum și sunt legate de cardiomiopatii nediagnosticate. Renunțarea la asigurarea de sănătate este ridicată în perioadele postpartum, deoarece multe femei au asigurare publică doar pentru sarcină. Pierderea asigurării de sănătate reprezintă o barieră în calea urmăririi și tratamentului postpartum. Majoritatea cabinetelor din Statele Unite oferă o singură vizită de urmărire la ≈6 săptămâni după externarea de la naștere. Aceste paciente necesită mai multă, nu mai puțină, monitorizare atentă în perioada postpartum. Accentuarea abordărilor bazate pe sisteme cu tranziții ale echipelor de îngrijire și urmărirea atentă la scurt timp după naștere ar trebui să se realizeze la pacientele gravide cu afecțiuni cardiace. Complicațiile cardiace index din spital, caracteristicile clinice și datele demografice ar putea fi depistate cu ușurință, ceea ce reprezintă o oportunitate pentru identificarea pacientelor care au nevoie de o urmărire atentă în perioada postpartum pentru a evita complicațiile. O echipă multidisciplinară, cuprinzând cardiologia, obstetrica/ginecologia și asistența medicală primară, ar trebui să se implice îndeaproape în urmărirea pacientelor la începutul perioadei postpartum, deoarece majoritatea complicațiilor apar între 1 și 4 săptămâni postpartum. Creșterea flexibilității furnizorilor poate crește probabilitatea ca pacientele să mențină urmărirea și să utilizeze serviciile postpartum esențiale. Datorăm acest lucru mamelor noastre, copiilor lor, partenerilor lor, părinților lor și tuturor celorlalți oameni pe care îi ating în fiecare zi.

Divulgări

Butler a primit sprijin pentru cercetare din partea National Institutes of Health, Patient-Centered Outcomes Research Institute și a Uniunii Europene și face parte din Speakers’ Bureau pentru Novartis, Janssen și Novo Nordisk. Este consultant pentru Abbott, Adrenomed, Amgen, Array, Astra Zeneca, Bayer, BerlinCures, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Cardiocell, Corvidia, CVRx, G3 Pharmaceutical, Innolife, Janssen, Lantheus, LinaNova, Luitpold, Medscape, Medtronic, Merck, Novartis, NovoNordisk, Relypsa, Roche, Sanofi, StealthPeptide, SC Pharma, V-Wave Limited, Vifor și ZS Pharma. Ceilalți autori nu au nici o dezvăluire de raportat.

Footnotes

.