Greutatea la naștere a gemenilor: 1. Modele de creștere fetală a gemenilor și a copiilor singuri

Greutatea la naștere a gemenilor:
1. The fetal growth patterns of twins and singletons

Bernardo Beiguelman1,2, Gloria M.D.D. Colletto 2, Carla Franchi-Pinto 3 și Henrique Krieger 2
1 Curso de Pós-Graduação em Genética, UNICAMP, Campinas, SP, Brasil.
2 Laboratório de Epidemiologia Genética, Departamento de Parasitologia, Instituto de Ciências Biomédicas, USP. Trimiteți corespondența la B.B. Rua Angelina Maffei Vita, 408, Apto. 41, 01455-070 São Paulo, SP, Brazilia.
3 Serviço de Genética Médica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, SP, Brazilia.

ABSTRACT

Distribuțiile greutăților la naștere ale gemenilor și ale copiilor singuri născuți în trei spitale din sud-estul Braziliei au fost comparate după ajustarea pentru vârsta gestațională, termenii săi pătratici și cubici, sexul, tipul de sarcină, precum și interacțiunile acestora. Modelul ratei de creștere fetală a gemenilor a fost întârziat în comparație cu cel al copiilor singuri, indiferent de nivelul socio-economic al populației examinate, dar vârsta gestațională la care a început această întârziere pare să fie corelată cu venitul mamelor. În toate cazurile, după 28 de săptămâni de gestație, creșterea fetală a femeilor a fost ușor, dar în mod constant, mai mică decât cea a bărbaților.

INTRODUCERE

În medie, gemenii se nasc cu o vârstă gestațională mai mică și cu o greutate mai mică decât cei singuri (McKeown și Record, 1952; Powers, 1973; Gedda și colab., 1981; Leroy și colab, 1982; Watson și Campbell, 1986; Alfieri et al., 1987; Bonnelykke et al., 1987; Buckler și Buckler, 1987; Bleker et al., 1988; Luke et al., 1991; Keith, 1994; Luke, 1996, inter alia). Atunci când gemenii și copiii singuri au fost distribuiți în două clase de greutate la naștere (mai mică și mai mare de 2 500 g) sau grupați în trei clase de vârstă gestațională (prematur, la termen și posttermen), proporțiile de nou-născuți cu greutate mică la naștere (mai mică de 2 500 g) sau cu nașteri premature (mai puțin de 37 de săptămâni) au fost dramatic mai mari în cazul nașterilor gemelare decât în cazul celor singuri.

Mortalitatea perinatală este puternic influențată de greutatea mică la naștere, datorită asocierii acesteia cu tulburări respiratorii, metabolice, imunologice și neurologice (Erhardt și colab., 1964; Harper și Wiener, 1965; Fitzhardinge și Steven, 1972; Chandra, 1975; Laski și colab., 1975, inter alia). Având în vedere că rata deceselor perinatale este disproporționat de mare în rândul gemenilor (Keith, 1994; Luke, 1996), s-ar putea presupune că aceasta ar putea fi pur și simplu o consecință a greutății lor scăzute la naștere. Cu toate acestea, datele recente ale lui Luke (1996) au confirmat afirmația lui Gedda et al. (1981) potrivit căreia greutatea scăzută la naștere la gemeni și la copiii singuri nu sunt comparabile și au implicații diferite pentru creșterea și supraviețuirea copilului. Gedda et al. (1981) au subliniat, de asemenea, că „atunci când se ia în considerare relația dintre greutatea la naștere și mortalitatea perinatală, datele ar trebui să fie întotdeauna defalcate în funcție de faptul că se referă la gemeni sau la copiii singuri, mai degrabă decât combinate, așa cum se face de obicei”.

De fapt, Luke (1996) a demonstrat că greutatea mică la naștere a gemenilor poate fi benefică pentru aceștia, deoarece în Statele Unite ale Americii cea mai mică rată de mortalitate fetală pentru gemeni a fost observată la o vârstă gestațională mai timpurie (36-37 săptămâni) cu o greutate la naștere mai mică (2500-2800 g) în comparație cu singulii, care au prezentat cea mai mică rată de mortalitate fetală la vârsta gestațională de 40-41 săptămâni, cu o greutate la naștere de 3700-4000 g.

Aceste analize recente ale greutăților la naștere specifice vârstei gestaționale ale gemenilor în comparație cu cele ale gemenilor singuri au adăugat foarte mult la înțelegerea acestei probleme. Cu toate acestea, este încă necesară multă muncă pentru a înțelege mai bine această problemă, în special în țările din lumea a treia. Studiul de față compară distribuția greutății la naștere a gemenilor și a copiilor singuri născuți de mame din sud-estul Braziliei din medii socio-economice diferite, după ajustarea acestor greutăți prin analiza de regresie multiplă la unele variabile biologice.

SUBJECTE ȘI METODE

Au fost investigate greutățile la naștere a 1.158 de perechi de gemeni și a 12.609 de copii singuri, ale căror fișe înregistrate nu au omis să indice vârsta gestațională în săptămâni. Înregistrările au fost obținute de la trei maternități din statul São Paulo, Brazilia: Maternidade de Campinas (MC) din orașul Campinas, SP (631 de perechi gemelare și 1.112 singulari); Hospital Santa Catarina (HSC) din orașul São Paulo, SP (339 de perechi gemelare și 300 de singulari) și Hospital e Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha (VNC) din orașul São Paulo, SP (188 de perechi gemelare și 11.197 de singulari). MC este cel mai mare centru obstetrical din Campinas. Toate segmentele sociale ale populației se regăsesc printre femeile asistate acolo (40% pacienți privați, 59% program de asistență socială și 1% indigenți). În schimb, HSC este dedicat în cea mai mare parte pacienților privați, în timp ce VNC este un spital public în care nu se percep taxe de spitalizare sau de îngrijire medicală, deoarece oferă asistență celor mai sărace straturi ale populației. VNC este, de asemenea, un centru de referință care oferă asistență obstetricală pentru femeile gravide sărace cu risc ridicat. Născuții morți nu au fost omisi, dar au fost excluși nou-născuții care cântăreau 500 g sau mai puțin, deoarece aceștia sunt clasificați ca avorturi (Belitzki et al., 1978).

Din moment ce greutatea la naștere are o variație mare, diferențele dintre cele trei spitale au fost evaluate cu ajutorul testului Kruskal-Wallis. Valorile greutății la naștere în grame (variabila dependentă) au fost transformate în logaritmi naturali și ajustate prin analiza de regresie multiplă în trepte pentru vârsta gestațională în săptămâni, termenii săi pătratici și cubici, sexul și tipul de sarcină (gemelară sau unică), precum și interacțiunile acestora, utilizând pachetul SPSS®.

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Rezultatele testului Kruskal-Wallis prezentate în tabelul I arată în mod clar că nici gemenii, nici singurii născuți în cele trei spitale nu pot fi grupați împreună, deoarece reprezintă populații cu greutăți la naștere diferite. În medie, atât gemenii, cât și copiii singuri au avut cea mai mare greutate la HSC, urmat de MC, și VNC. Prin urmare, a fost efectuată o analiză de regresie multiplă separat pentru fiecare spital. Logaritmul natural al greutății la naștere a fost considerat drept variabilă dependentă, în timp ce variabilele independente au inclus vârsta gestațională, (vârsta gestațională)2, (vârsta gestațională)3, sexul, vârsta gestațională ´ sexul, (vârsta gestațională)2 ´ sexul, (vârsta gestațională)3 ´ sexul, tipul de sarcină, vârsta gestațională ´ tipul de sarcină, (vârsta gestațională)2 ´ tipul de sarcină, (vârsta gestațională)3 ´ tipul de sarcină, sexul ´ tipul de sarcină, vârsta gestațională ´ sexul ´ tipul de sarcină, (vârsta gestațională)2 ´ sexul ´ tipul de sarcină și (vârsta gestațională)3 ´ sexul ´ tipul de sarcină.

Tabelul I – Greutățile medii la naștere și deviațiile standard în grame ale gemenilor și ale copiilor singuri născuți în trei spitale braziliene și rezultatele testului Kruskal-Wallis.

HSC, Hospital Santa Catarina; MC, Maternidade de Campinas; VNC, Hospital e Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha.

Tabelul II prezintă influența variabilelor independente selectate asupra greutății la naștere. Pentru nou-născuții de la MC aceste variabile au fost: vârsta gestațională, (vârsta gestațională)3, vârsta gestațională ´ tipul de sarcină și sexul. Pentru nou-născuții de la HSC, acestea au fost vârsta gestațională, (vârsta gestațională)2, sexul și (vârsta gestațională)3 ´ tipul de sarcină. În ceea ce privește nou-născuții la VNC, variabilele independente selectate au fost vârsta gestațională, (vârsta gestațională)3, vârsta gestațională ´ sex, vârsta gestațională ´ tipul de sarcină, (vârsta gestațională)3 ´ tipul de sarcină. Figura 1 prezintă curbele ajustate derivate din analizele prezentate în tabelul II.

Tabel II – Coeficienți de regresie semnificativi obținuți prin analiza de regresie multiplă pas cu pas a logaritmului greutății la naștere în grame(Y) asupra vârstei gestaționale, a termenilor săi pătratici și cubici, a sexului și a tipului de sarcină, precum și a interacțiunilor acestora.

Pentru abrevieri, a se vedea tabelul I.

Curbele ajustate ilustrează faptul că, după aproximativ 28 de săptămâni de gestație, creșterea fetală a femelelor a fost ușor dar constant mai mică decât cea a masculilor. De asemenea, ele demonstrează clar că modelul ratei de creștere fetală a gemenilor a fost întârziat în comparație cu cel al gemenilor singuri, independent de nivelul socio-economic al pacienților internați asistați. Mai mult, aceste curbe relevă faptul că greutatea medie la naștere mai mică a gemenilor nu poate fi atribuită doar vârstei gestaționale medii mai scurte a acestora, deoarece această variabilă a fost inclusă pentru ajustarea tuturor curbelor din figura 1.

Curbele ajustate derivate din datele furnizate de HSC, care asistă persoanele cu venituri ridicate, indică faptul că ratele de creștere fetală ale gemenilor și ale celor singuri au fost similare până la aproximativ 28 de săptămâni de gestație. De la această vârstă a început o creștere intrauterină mai lentă a gemenilor în comparație cu a celor singuri, iar diferența s-a accentuat progresiv. Perioada de creștere intrauterină nediferențiată observată în curbele HSC este similară cu cele raportate de McKeown și Record (1952), Naeye et al. (1966) și Williams et al. (1982) pentru populațiile din prima lume. Cu toate acestea, Luke et al. (1991), pe baza datelor neajustate ale greutăților la naștere obținute la Spitalul John Hopkins, au concluzionat că diferența dintre creșterea fetală a gemenilor și a celor singuri începe mai târziu, la 36 de săptămâni de gestație.

Curbele ajustate rezultate din datele obținute din MC, unde femeile asistate au, în medie, un venit mai mic în comparație cu cele din HSC, sunt similare cu curbele HSC. Cu toate acestea, în MC, în curbele reprezentând MC se observă o rată mai lentă de creștere a fetusului gemelar imediat după 22 de săptămâni de gestație. Această diferențiere este mai clară în curbele ajustate rezultate din datele obținute de la spitalul public VNC, care oferă îngrijire doar femeilor sărace și este un spital de referință pentru sarcinile cu risc ridicat. Acest model poate fi o indicație a faptului că creșterea fetală a gemenilor este întârziată mai devreme atunci când aceștia sunt generați de gravide subnutrite. Cu toate acestea, ținând cont de faptul că nou-născuții născuți de mame cu hipertensiune cronică sunt mai mici și mai ușori decât cei născuți de mame normale și având în vedere că cea mai frecventă cauză pentru transferurile cu risc ridicat la VNC este hipertensiunea cronică, nu se poate exclude posibilitatea ca întârzierea precoce a creșterii intrauterine a gemenilor născuți în acest spital să fie exagerată de un exces al acestor mame cu risc ridicat.

RECOMANDĂRI

Această lucrare a fost susținută de CNPq. Publicația a fost susținută de FAPESP.

REZUMAT

Distribuțiile greutăților nou-născuților de la nașterile gemelare și unice din trei maternități din sud-estul Braziliei au fost comparate, după ajustarea acestor greutăți pentru vârsta gestațională, termenii lor pătratici și cubici, sexul și tipul de gestație și interacțiunile dintre aceste variabile. Modelul ratei de creștere fetală a gemenilor în comparație cu cel al nou-născuților născuți dintr-o singură naștere este întârziat, indiferent de nivelul socio-economic al populației examinate, dar vârsta gestațională la care începe această întârziere pare să fie corelată cu nivelul economic al mamelor. În toate cazurile, după 28 de săptămâni de gestație, creșterea fetușilor de sex feminin s-a dovedit a fi ușor, dar constant, mai mică decât cea a fetușilor de sex masculin.

Alfieri, A., Gatti, I. și Alfieri, A.C. (1987). Creșterea în greutate și înălțime la gemeni și copii născuți în ultimul deceniu. Acta Genet. Med. Gemellol. 36: 209-211.

Belitzki, R., Fescina, R.E. și Ucieda, F. (1978). Definiții și terminologii aplicabile în perioada perinatală. Recomandările Organizației Mondiale a Sănătății și modificările F.I.G.O. Publicație științifică CLAP, nr. 757: 136-147.

Bleker, O.P., Oosting, J. și Hemrika, D.J. (1988). Cu privire la cauza întârzierii creșterii fetale în cazul gestațiilor multiple. Acta Genet. Med. Gemellol. 37: 41-46.

Bonnelykke, B., Sogaard, J. și Nielsen, J. (1987). Caracterul sezonier al ratei nașterilor gemelare, Danemarca, 1936-1984. J. Epidemiol. Comm. Health 41: 338-343.

Buckler, J.M.H. și Buckler, J.B. (1987). Caracteristicile de creștere la gemeni și nașteri multiple de ordin superior. Acta Genet. Med. Gemellol. 36: 197-208.

Chandra, R.K. (1975). Malnutriția fetală și imunocompetența postnatală. Am. J. Dis. Child. 129: 450-454.

Erhardt, C.L., Joshi, G.B., Nelson, F.G., Kroll, B.H. și Weiner, L. (1964). Influența greutății și a vârstei gestaționale asupra mortalității perinatale și neonatale în funcție de grupul etnic. Am. J. Public. Health. 54: 1841-1855.

Fitzhardinge, P.M. și Steven, E.M. (1972). Bebelușul cu vârsta mică. II – Sechele neurologice și intelectuale. Pediatrie 50: 50-57.

Gedda, L., Brenci, G. și Gatti, I. (1981). Greutatea scăzută la naștere la gemeni versus singuri: entități separate și implicații diferite pentru creșterea și supraviețuirea copilului. Acta Genet. Med. Gemellol. 30: 1-8.

Harper, P.A. și Wiener, G. (1965). Sechele ale greutății scăzute la naștere. Ann. Rev. Med. 16: 405-420.

Keith, L. (1994). Mortalitatea și morbiditatea în rândul gemenilor: observații recente din Statele Unite. Acta Genet. Med. Gemellol. 43: 25-31.

Laski, R.E., Lechtig, A., Delgado, H., Klein, R.E., Engle, P., Yarbrough, C. și Martorell, R. (1975). Greutatea la naștere și performanțele psihomotorii în Guatemala rurală. Am. J. Dis. Child. 129: 566-570.

Leroy, B., Lefort, F., Neveu, P., Risse, R.J., Trévise, P. și Jeny, R. (1982). Grafice de creștere intrauterină pentru fetușii gemeni. Acta Genet. Med. Gemellol. 31: 199-206.

Luke, B. (1996). Reducerea deceselor fetale la nașterile multiple: greutatea optimă la naștere și vârstele gestaționale pentru copiii născuți din nașteri gemene și triple. Acta Genet. Med. Gemellol. 45: 333-348.

Luke, B., Witter, F.R., Abbey, H., Feng, T., Namnoum, A.B., Paige, D.M. și Johnson, T.R.B. (1991). Greutățile la naștere specifice vârstei gestaționale ale gemenilor față de cele ale copiilor singuri. Acta Genet. Med. Gemellol. 40: 69-76.

McKeown, T. și Record, R.G. (1952). Observații asupra creșterii fetale în sarcina multiplă la om. J. Endocrinol. 5: 387-401.

Naeye, R.L., Benirschke, K., Hagstrom, J.W.C. și Marcus, C.C. (1966). Creșterea intrauterină a gemenilor așa cum este estimată din datele privind greutatea la naștere a copiilor născuți vii. Pediatrie 37: 409-416.

Powers, W.F. (1973). Sarcina gemelară, complicații și tratament. Obstet. Gynecol. 42: 795-808.

Watson, P. și Campbell, D.M. (1986). Nașteri premature în cazul sarcinilor gemelare în Oxford. Acta Genet. Med. Gemellol. 35: 193-199.

Williams, R.L., Creasy R.K., Cunningham, G.C., Hawes, W.E., Norris, F.D. și Tashiro, M. (1982). Creșterea fetală și viabilitatea perinatală în California. Obstet. Gynecol. 59: 624-632.