Soluție de fluoresceină
Fluoresceină sodică, o hidrocarbură cristalină de culoare roșie-portocalie (C20H12O5Na), are o greutate moleculară mică (376.27 Da) și difuzează cu ușurință prin majoritatea fluidelor corporale și prin coriocapilare, dar nu difuzează prin endoteliul vascular retinian sau prin epiteliul pigmentar.
Soluțiile care conțin 500 mg de fluoresceină sunt disponibile în flacoane de 10 ml de fluoresceină 5% sau 5 ml de fluoresceină 10%. De asemenea, sunt disponibile 3 mL de soluție de fluoresceină 25% (750 mg). Cu cât volumul este mai mare, cu atât timpul de injectare va fi mai lung; cu cât volumul este mai mic, cu atât este mai probabil ca un procent semnificativ de fluoresceină să rămână în spațiul mort venos dintre braț și inimă (a se vedea Injectarea fluoresceinei, mai jos). Din acest motiv, preferăm 5 ml de soluție 10% (500 mg de fluoresceină).
Fluoresceina este eliminată de ficat și rinichi în decurs de 24 de ore, deși pot fi găsite urme în organism până la o săptămână după injectare. Retenția poate crește în cazul în care funcția renală este afectată. Pielea are o nuanță gălbuie timp de câteva ore după injectare, iar urina are o culoare caracteristică galben-portocalie în cea mai mare parte a primei zile după injectare.
Diverse efecte secundare și complicații pot apărea la injectarea fluoresceinei (caseta 1.2).11-15
O complicație gravă a injecției este extravazarea fluoresceinei sub piele. Aceasta poate fi extrem de dureroasă și poate duce la o serie de simptome inconfortabile. Pot apărea necroza și descuamarea pielii, deși acest lucru este extrem de rar. S-a observat, de asemenea, flebită superficială. Un granulom subcutanat a apărut la câțiva pacienți după extravazarea de fluoresceină. În fiecare caz, totuși, granulomul a fost mic, invizibil din punct de vedere cosmetic și nedureros. Nevrita toxică cauzată de infiltrarea fluoresceinei extravazate de-a lungul unui nerv din zona antecubitală poate duce la dureri considerabile timp de până la câteva ore. Aplicarea unei pungi de gheață la locul extravazării poate ajuta la ameliorarea durerii. Pentru reacții extrem de dureroase, o injecție de anestezic local la locul extravazării este eficientă, dar rareori este necesară.
Dacă apare extravazarea, medicul trebuie să decidă dacă trebuie să continue angiografia. Extravazarea poate avea loc imediat și, astfel, concentrația serică a fluoresceinei va fi insuficientă pentru angiografie. În acest caz, de obicei, cel mai bine este să se plaseze acul într-o altă venă și să se reinjecteze o doză completă de fluoresceină, reluând procesul de la început. Ocazional, doar o cantitate mică de fluoresceină este extravasată la sfârșitul injecției. În acest caz, fotografia poate continua fără să se oprească sau să se reinjecteze.
O cauză frecventă a extravazării este utilizarea unui ac mare, lung, atașat direct la o seringă. Este dificil să se țină seringa în întuneric. Din acest motiv și din alte motive pe care le-am discutat anterior, un ac cu vena scalpului atașat la o seringă printr-un tub flexibil este cea mai bună alegere pentru această procedură. De asemenea, propriul sânge al pacientului poate fi aspirat înapoi în tubul acului cu vena scalpului, sângele ajungând până la seringă, dar nu și în seringă. Când este momentul să injecteze, persoana care face injecția se poate uita la vârful acului pentru a se asigura că nu a avut loc extravazarea. Dacă a avut loc, sângele propriu al pacientului este extravazat și există puține șanse de complicații dacă injecția este oprită în acest moment, astfel încât să nu mai fie injectată fluoresceină.
Este întotdeauna important să se urmărească extravazarea la începutul injecției, astfel încât, în cazul în care aceasta se produce, procesul să poată fi oprit; astfel, doar o cantitate minimă de fluoresceină va fi fost injectată și extravasată. Cantitatea de fluoresceină extravazată poate fi redusă la minimum prin injectarea lentă și observarea constantă a acului cu ajutorul unei lumini de mână sau dacă injectarea se face înainte de a stinge luminile din încăpere.
Nausea este cel mai frecvent efect secundar al injecției de fluoresceină, apărând la aproximativ 5% dintre pacienți. Este cel mai probabil să apară la pacienții cu vârsta sub 50 de ani sau atunci când fluoresceina este injectată rapid. Când apare greața, aceasta începe de obicei la aproximativ 30 de secunde după injectare, durează 2-3 minute și dispare încet.
Vomitul apare rar, afectând doar 0,3-0,4% dintre pacienți.11,13 Când apare, începe de obicei la 40-50 de secunde după injectare. Până în acest moment, majoritatea fotografiilor de tranzit inițial ale angiogramei vor fi fost făcute. Un recipient și șervețele trebuie să fie disponibile în cazul în care apare voma. Atunci când pacienții acuză greață sau vărsături, aceștia trebuie să fie asigurați că senzația neplăcută și inconfortabilă va dispărea rapid. Fotografiile pot fi făcute după ce episodul de vărsături a trecut. O injecție mai lentă și mai graduală poate ajuta la prevenirea vărsăturilor.
Pacienților care au prezentat anterior greață sau vărsături la injectarea fluoresceinei li se poate administra o doză orală de 25-50 mg de clorhidrat de prometazină (Phenergan) pe cale orală cu aproximativ 1 oră înainte de injectare. Prometazina s-a dovedit a fi utilă în prevenirea sau diminuarea severității grețurilor sau vărsăturilor. Am descoperit recent că putem, de asemenea, să reducem incidența grețurilor prin încălzirea flaconului de fluoresceină la temperatura corpului și aspirarea acesteia în seringă printr-un ac cu filtru Millipore. Restricționarea alimentelor și a apei timp de 4 ore înainte de injectarea fluoresceinei poate reduce incidența vărsăturilor; un stomac gol poate preveni vărsăturile, dar nu va afecta greața. Dacă pacientul are în continuare tendința de a vomita în ciuda luării tuturor acestor măsuri, se poate administra o cantitate mai mică de fluoresceină și se poate injecta mai lent dacă rezultatele fotografice nu vor fi compromise.
Accesele vasovagale apar mult mai rar în timpul angiografiei cu fluoresceină decât greața și sunt probabil cauzate mai mult de anxietatea pacientului decât de injectarea propriu-zisă a fluoresceinei. Am văzut atacuri vasovagale chiar și atunci când pacientul vede acul sau imediat după ce pielea a fost penetrată de ac, dar înainte de începerea injecției. Ocazional, o reacție vasovagală face ca pacientul să leșine, dar conștiința este recăpătată în câteva minute. În cazul în care se observă simptome timpurii ale unui episod vasovagal, sărurile mirositoare inversează de obicei reacția. Fotograful trebuie să fie atent la semnele de leșin, deoarece pacientul ar putea fi rănit dacă cade.
Șocul și sincopa (reacție vasovagală mai severă) constau în bradicardie, hipotensiune, reducerea perfuziei cardiovasculare, transpirație și senzația de frig. Dacă fotograful și persoana care face injecția observă că pacientul devine „șocat” sau amețit, pacientului trebuie să i se permită să se aplece sau să stea întins cu picioarele ridicate. Tensiunea arterială și pulsul pacientului trebuie monitorizate cu atenție. Este important să se diferențieze acest lucru de anafilaxie, în care apar hipotensiune, tahicardie, bronhospasm, urticarie și mâncărime.
Urticaria și mâncărimea sunt cele mai frecvente reacții alergice, care apar la 2-15 minute după injectarea fluoresceinei. Deși urticaria dispare de obicei în câteva ore, un antihistaminic, cum ar fi clorhidratul de difenhidramină (Benadryl), poate fi administrat intravenos pentru un răspuns imediat. Bronhospasmul și chiar anafilaxia sunt alte reacții care au fost raportate, dar acestea sunt extrem de rare. Epinefrina, steroizii sistemici, aminofilina și agenții presori trebuie să fie disponibile pentru a trata bronhospasmul sau orice alte reacții alergice sau anafilactice. Alte echipamente care ar trebui să fie imediat disponibile în cazul unei reacții vasovagale sau anafilactice severe includ oxigen, un sfigmomanometru, un stetoscop și un dispozitiv pentru asigurarea căilor respiratorii. Fotograful priceput observă cu atenție fiecare pacient și este atent la orice zgârieturi, respirație șuierătoare sau dificultăți de respirație pe care pacientul le poate avea după injectare.
Există câteva rapoarte publicate și nepublicate de deces în urma injectării intravenoase de fluoresceină. Mecanismul poate fi o reacție alergică severă sau un episod hipotensiv indus de o reacție vasovagală la un pacient cu boală cardiacă sau vasculară cerebrală preexistentă. Este posibil ca în fiecare caz cauza decesului să fi fost întâmplătoare. A fost raportat, de asemenea, edem pulmonar acut în urma injecției cu fluoresceină.
Nu există contraindicații cunoscute pentru injecțiile cu fluoresceină la pacienții cu antecedente de boli cardiace, aritmie cardiacă sau stimulatoare cardiace. Deși nu au fost raportate complicații fetale în urma injectării de fluoresceină în timpul sarcinii, practica curentă este de a evita angiografia la femeile care sunt însărcinate, în special la cele din primul trimestru.
.