 Rezumat |
Rata de filtrare glomerulară (GFR) este considerată cel mai bun indice general al funcției renale utilizat în prezent. Măsurarea raportului urină/creatinină plasmatică la 24 de ore (UV/P) este de obicei utilizată pentru estimarea GFR. Cu toate acestea, se cunosc puține lucruri despre acuratețea sa în diferite stadii ale bolii cronice de rinichi (CKD) scopul: este de a evalua performanța UV/P în clasificarea CKD prin compararea sa cu GFR izotopic (iGFR). 136 de pacienți cu CKD au fost înrolați în acest studiu 80 (59%) erau bărbați, 48 (35%) erau diabetici. Vârsta medie 46 ± 13. Clearance-ul creatininei (Cr.Cl) estimat prin UV/P și Cockroft-Gault (CG) a fost realizat pentru toți pacienții, iGFR a fost valoarea de referință. Precizia UV/P a fost de 10%, 31%, 49% cu o eroare de ± 10%, ± 30%, respectiv ± 50%, r 2 = 0,44. CG a oferit o performanță mai bună chiar și atunci când ne limităm analiza doar la diabetici, acuratețea CG a fost de 19%, 47%, 72% în limitele erorilor de ± 10%, ± 30%, respectiv ± 50%, r 2 = 0,63. Ambele ecuații au dat o clasificare slabă a CKD. În concluzie, UV/P are o acuratețe slabă în estimarea GFR, Acuratețea s-a înrăutățit pe măsură ce boala renală devine mai severă. Am concluzionat că 24 de ore CrCl. nu este un bun substitut pentru măsurarea GFR la pacienții cu CKD.
Cum se citește acest articol:
El-Minshawy O, Saber RA, Osman A. 24-hour creatinine clearance reliability for estimation of glomerular filtration rate in different stages of chronic kidney disease. Saudi J Kidney Dis Transpl 2010;21:686-93
| Introducere |
 |
Boala cronică de rinichi (CKD) este definită ca anomalii structurale sau funcționale care persistă timp de cel puțin trei luni și se manifestă fie prin leziuni renale, cel mai frecvent detectate ca albuminurie persistentă > 30 mg albumină/g creatinină, fie printr-o scădere a ratei de filtrare glomerulară (GFR) 2 . IRC singură este un factor de risc independent pentru apariția bolii coronariene; studii recente au confirmat faptul că și IRC precoce constituie un factor de risc semnificativ pentru evenimente cardiovasculare și deces.
Evaluarea GFR este cel mai bun indice general al funcțiilor renale; Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) a National Kidney Foundation a elaborat o clasificare a IRC bazată pe rata de filtrare glomerulară estimată (GFR). Ghidul recomandă, de asemenea, ca pacienții să fie repartizați într-unul dintre cele cinci stadii în funcție de nivelul GFR stadiul 1 ≥ 90 mL/ min/1.73m 2 , stadiul 2 (60-89) mL/min/1.73m 2 , stadiul 3 (30-59) mL/min/1.73m 2 , stadiul 4 (15-29) mL/min/1.73m 2 , stadiul 5 2 .
Curajul creatininei (CrCl.) este cea mai frecventă metodă utilizată pentru a estima GFR. Aceasta se realizează fie prin formula Cockcroft-Gault (CG), fie prin utilizarea unei recolte de urină de 24 de ore ca stander de rutină pentru măsurarea raportului urină/plasmă de creatinină (UV/P) exprimat în ml/minut. Cu toate acestea, această formulă depinde de colectarea unei urini precise de 24 de ore, care este incomodă pentru pacient și este predispusă la eșecuri de colectare și, prin urmare, la erori. În plus, nu este practică în cazul studiilor de mari dimensiuni și depinde de masa musculară și, prin urmare, de generarea de creatinină, care scade odată cu înaintarea în vârstă. În plus, inexactitățile în măsurarea creatininei serice vor afecta estimarea GFR, deoarece este o parte importantă a ecuației. GFR estimată prin clearance-ul creatininei este destul de precisă doar în cadrul GFR normal.
Un număr de compuși marcați cu radioizotopi au fost folosiți pentru evaluarea GFR. Datorită unei mai mari ușurințe de administrare, a simplității, acurateței și preciziei de măsurare, utilizarea lor este de dorit. Una dintre metodele ușor disponibile și utilizate în mod curent este clearance-ul izotopic al acidului dietilen triamină pentaacetic ( 99m Tc-DTPA). Această metodă a fost comparată cu clearance-ul de 51 -Cr EDTA și inulină, pe baza tehnicii de injecție unică, și a fost observată o corelație de 0,97.
Modul cel mai precis de a calcula GFR include măsurători ale trasorilor izotopici, iar 99m Tc-DTPA prezintă o corelație excelentă cu tehnicile gold standard. ,
Scopul studiului a fost de a evalua performanța UV/P, acuratețea și precizia sa în predicția GFR și validitatea sa în clasificarea CKD la pacienții egipteni.
| Metode |
|
Pacienții incluși în studiu au provenit din ambulatoriul Spitalului Universitar El-Minia, El-Mina, Egipt, toți pacienții au CKD în conformitate cu liniile directoare K/DOQI ale Fundației Naționale a Rinichiului. În total au fost incluși o sută treizeci și șase de pacienți. Am raportat anterior lipsa de acuratețe a formulelor actuale de estimare a GFR, , astfel încât în studiul actual ne concentrăm pe validitatea clearance-ului creatininei de 24 de ore ca metodă de estimare a GFR.
Am colectat urină de 24 de ore pentru 136 de pacienți, în regim ambulatoriu, adecvarea colectării de urină depinzând de pacienții înșiși, deoarece majoritatea dintre ei au fost educați, cooperanți și au fost informați cu privire la modul de colectare și conservare a probei de urină de 24 de ore înainte de prelucrarea analitică la centrul nostru. Toți pacienții incluși în studiu și-au dat consimțământul.
Vârsta, greutatea corporală, înălțimea, SCr au fost raportate în aceeași zi a studiului, în care au fost prelevate probele de urină și plasmă. Clearance-ul creatininei în urină de 24 de ore a fost estimat cu ajutorul formulei UV/P. Unde U este concentrația de creatinină în urină în mg/dL și V este volumul de urină produs pe minut, iar P este creatinina plasmatică în mg/dL. În plus, estimarea clearance-ului creatininei s-a făcut conform ecuației CG. eGFR (ml/min) ) = (140 – vârsta) Χ greutatea corporală/(72 Χ SCr) (Χ 0,85 pentru femei) (În această formulă SCr este în mg/dL, vârsta în ani).
Pacienții au fost hidratați pe cale orală cu 10 ml de apă/kg greutate corporală înainte de începerea studiului. Acidul dietilen triamină pentaacetic ( 99m Tc-DTPA) dozat la 50 ΅Ci/kg a fost injectat intravenos.
Secvențe inițiale rapide de imagini dinamice au fost achiziționate pentru a evalua perfuzia renală la fiecare patru secunde timp de 30 de minute Curba de activitate în timp a Nd a fost generată cu ajutorul unui software de calculator. Imaginile statice secvențiale au fost, de asemenea, achiziționate la trei ore după injectarea intravenoasă de 99m TcDTPA pentru a evalua absorbția corticală renală.
Rezultatele UV/P, CG și iGFR au fost corectate la o suprafață corporală (BSA) de 1,73 m 2 (1,73/BSA) BSA a fost estimată conform formulei lui Dubois și a lui Mosteller.
Formula lui Dubois:
BSA (m) 2 = 0,007184 Χ greutate (kg) 0,425 Χ înălțime (cm) 0,72514
Formula Mosteller:
| Analiză statistică |
|
Rezultatele sunt prezentate ca medie ± SD, corelația dintre variabile a fost realizată cu ajutorul unui software statistic disponibil în comerț (minatab 15). Eroarea procentuală de predicție a GFR a fost calculată ca: % eroare de predicție = (valoare prezisă – valoare măsurată)/(valoare măsurată) Χ 100.
Acuratețea pentru fiecare formulă eGFR a fost evaluată ca proporție a estimărilor GFR cu o abatere de 10 %, 30 % și 50 % din GFR real.
Precizia a fost determinată ca eroare medie pătratică (RMSE), unde RMSE = abaterea standard a diferenței medii dintre GFR real și GFR estimat.
Recomandările Bland-Altman au fost utilizate pentru a compara GFR calculat cu ecuațiile de predicție în comparație cu clearance-ul renal al 99m TC-DTPA (metoda de referință).
Măsurile de acuratețe (adică apropierea axei majore reduse a datelor de linia de concordanță perfectă) și de precizie (adică strângerea datelor în jurul axei lor majore reduse) determină dacă datele observate se abat în mod semnificativ de la linia de concordanță perfectă, care apare la 45 de grade. Procedura limitelor de concordanță BlandAltman utilizează evaluarea scalei de date în analiza atât a acurateței (adică a bias-ului), cât și a gradului de variație sau precizie între oricare două valori măsurate, atunci când intervalul de date este suficient de limitat.
Eroare procentuală în predicția eGFR prin clearance-ul creatininei de 24 de ore = (valoare prezisă – valoare măsurată) / (valoare măsurată) Χ 100.
Acuratețea a fost calculată ca proporția estimărilor GFR în limita unei abateri de ± 10, ± 30 și ± 50 % față de GFR adevărat.
Precizia a fost estimată din eroarea medie pătratică (RMSE = abaterea standard a diferenței medii între GFR adevărat și GFR estimat).
| Rezultate |
|
Oricent treizeci și șase de pacienți cu IRC au fost incluși în acest studiu. 80(59%) au fost bărbați , 48 (35%) pacienți erau diabetici și vârsta medie a fost de 46 ± 13 ani (21-72 ani). IMC-ul lor a fost de 30 ± 7, BSA a fost de 1,95 ± 0,2, iar creatinina serică medie și azotul ureic din sânge au fost de 2 ± 0,9 mg/dL și, respectiv, 34 ± 15 mg/dL. Clearance-ul creatininei estimat prin UV/P și CG a fost realizat pentru toți pacienții. Măsurarea GFR prin scintigrafie renală a fost utilizată ca metodă de referință. Media GFR măsurată prin scintigrafie renală a fost de 37 ± 19 ml/min/1,73m 2 . În timp ce eGFR medie prin CG a fost de 50 ± 22 ml/min/1,73m 2 , iar prin UV/P CrCl a fost de 58 ± 45 ml/min/1,73m 2 .
Pentru a evalua corelația clearance-ului creatininei cu GFR, s-a efectuat o comparație cu scintigrafia renală. Pentru a determina dacă clearance-ul creatininei oferă informații exacte cu privire la GFR, am calculat eroarea de predicție. În UV/P nu mai mult de 10 % din valorile estimate s-au încadrat în eroarea de ± 10 % 31 % din valorile estimate s-au încadrat în ± 30 %, 49 % din valorile estimate s-au încadrat în ± 50 %. r 2 = 0,44. CG a oferit o performanță mai bună decât UV/P, cu o precizie de 13%. 47% și 72% în cadrul erorilor de ± 10%, ± 30% și, respectiv, ± 50%, r 2 = 0,63 . Descrierea detaliată a caracteristicilor clinice este prezentată în . Când am restrâns analiza noastră la diabetici și non-diabetici numai CG a fost, de asemenea, a dat o acuratețe mai bună decât UV/P , , , , .
Clasificarea CKD în funcție de măsurarea GFR 99m TC-DTPA distribuită după cum urmează: Stadiul 1 (n=2), Stadiul 2 (n=14), Stadiul 3 (n=68), Stadiul 4 (n=40), Stadiul 5 (n=12) . La testarea validității UV/P și Cockroft-Gault pentru clasificarea corectă a IRC am constatat că în stadiul 2 ambele ecuații au clasificat corect doar 43% din estimarea GFR. În stadiul 3, UV/P a clasificat doar 38% corect, în timp ce CG clasifică 68% corect. În etapa 4, UV/P a clasificat corect doar 25%; acest procent a fost de 30% pentru CG. În etapa 5, validitatea ambelor ecuații pentru a clasifica CKD a fost de Zero % . Acest rezultat arată clar din aceste rezultate putem constata că înrăutățirea acurateței UV/P pe măsură ce boala renală devine mai severă. La evaluarea validității ambelor ecuații pentru a clasifica CKD am constatat că ambele ecuații au fost slabe pentru a clasifica CKD.
| Discuție |
|
Rezultatele noastre arată în mod clar lipsa de acuratețe a calculului CrCl în urină de 24 de ore și a eGFR prin formula CG în comparație cu scanarea cu 99m Tc DTPA în cazul avansării CKD. La pacienții cu IRC estimarea GFR este necesară evaluarea complicațiilor și a IRC și dozarea corectă a medicamentelor. Rezultatele noastre au ilustrat faptul că a fost observată o supraestimare a GFR.
Rezultatele obținute în studiul actual au demonstrat că ecuația dependentă de colectarea probelor de urină de 24 de ore nu este fiabilă acest lucru este în concordanță cu studiile anterioare ,, această inexactitate poate fi atribuită posibilității de imprecizie în colectarea și conservarea probei, precum și variabilității metodelor de calibrare inter-spitalicească utilizate.
Rezultatele noastre au arătat că CG a avut o corelație mai puternică în general r 2 = 0,63 , pacienții diabetici r 2 = 0,54 și pacienții non-diabetici r 2 = 0,63 în concordanță cu studiul lui Rigalleau et al.
În plus, aplicarea simultană a celor două metode a furnizat o stratificare corectă și concordantă a CKD doar la 50% dintre pacienți, ceea ce pare încă este destul de scăzut. Perrone et al, au raportat, de asemenea, că lipsa de acuratețe prin clearance-ul creatininei la 24 de ore variază dramatic cu adevăratul GFR măsurat prin scintigrafie renală. Cel mai important factor la pacienții noștri și așa cum a fost raportat de Adam a fost o colectare inexactă a urinei.
Star et al, au raportat că concentrația serică de creatinină este influențată de masa musculară, aportul de proteine din alimentație, sex și vârstă, limitând astfel precizia metodelor bazate pe creatinină. Mai mult, la pacienții cu GFR redus, secreția tubulară de creatinină crește, în consecință, estimările GFR bazate pe creatinină, cum ar fi ecuațiile CG, supraestimează GFR real. ,
Sobh et al, au evaluat diferite metode de estimare a GFR și cea măsurată prin 99m TcDTPA, în grupul lor de pacienți cu IRC, au constatat că r pentru formula CG a fost de 0,61, în timp ce a fost de 0,27 în UV/P similar studiului nostru.
Poge et al, au raportat, de asemenea, supraestimări similare la pacienții cu transplant renal.
În concluzie, CrCl de 24 de ore nu este o estimare fiabilă a GFR la pacienții egipteni cu IRC pentru a clasifica stadiile IRC. Prin urmare, nu este un substitut precis pentru măsurarea GFR prin metoda radionuclidică prin scanare cu 99mTc-DTPA.
|
|
|
National Kidney Foundation. Liniile ghidului de practică clinică K/DOQI pentru bolile renale: Partea 5.Evaluarea măsurătorilor de laborator pentru evaluarea clinică a bolii renale. Am J Kidney Dis 2002;39:S76-92.  |
|
| Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Boala cronică de rinichi și riscurile de deces, evenimente cardiovasculare și spitalizare. N Engl J Med 2004;351:1296-305. |
|
| Cockcroft AW, Gault MH. Predicția clearance-ului creatininei pornind de la creatinina serică. Nephron 1976;16:31-4. |
|
| Clausen H. O metodă simplificată de clearance cu formula clearance=UV/P. Med Monatsschr 1953; 7:656-7. |
|
| Levy AS, Berg RL, Gassman JJ, Hall PM, Walker WG. Filtrarea, secreția și excreția creatininei în timpul bolii renale progresive. Kidney Int 1989;36:S73-80. |
|
| Verhave JC, Balje-volkers CP, Hillege HL, DE Zeeuw D, Dejong PE. The Reliability of different Formulae to predict creatinine clearance. J Intern Med 2003;253:567-73. |
|
| Refaie R, Moochhala SH, Kanagasundaram NS. Cum estimăm GFR – o capcană a utilizării unei formule bazate pe creatinina serică. Clin Nephrol 2007;68:235-7. |
|
| Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP, Myers BD. Limitarea creatininei ca marker de filtrare la pacienții glomerulopatici. Kidney Int 1985; 28:830-8. |
|
| Rehling M, Moller ML, Thamdrup B, Lund JO, Trap-Jensen J. Măsurarea simultană a clearance-ului renal și a clearance-ului plasmatic al dietilenetriamineipentaacetatului 99 Tclabat. 51Cr etichetat cu etilendiamintetra-acetat și inulină la om. Clin Sci 1984;66:613-9. |
|
| Buchler M, Bretagnol A, Desaldeleer C, et al. Estimarea ratei de filtrare glomerulară prin diferite metode la beneficiarii de transplant renal: Correlatrion cu măsurarea clearance-ului creatininei. Transplant Proc 2006;38: 2289-91. |
|
| Fotopoulos A, Bokharhli JA, Tsiouris S, et al. Compararea a șase metode radionuclidice și non-radionuclidice pentru evaluarea ratei de filtrare glomerulară la pacienții cu insuficiență renală cronică. Hell J Nucl Med 2006; 9:133-40. |
|
| El Minshawy O, Guasch A. Performance of current equations for estimation of GFR in different stages of CKD among renal transplant recipients. Am J Kidney Dis 2008;51:B70. |
|
| El Minshawy O, Selvaraj S, Guasch A. Lipsa de acuratețe a formulelor actuale pentru estimarea ratei de filtrare glomerulară la beneficiarii de transplant renal din SUA. J Am Soc Nephrol 2007;18:683A |
|
| DuBois D, DuBois EF. O formulă pentru estimarea suprafeței aproximative dacă se cunosc înălțimea și greutatea. Ann Intern Med 1916;17: 863-71. |
|
| Mosteller RD. Calculul simplificat al suprafeței corporale. N Engl J Med 1987;317:1098. |
|
| Bland JM, Altman DG. Metode statistice pentru evaluarea acordului între două metode de măsurare clinică. Lancet 1986;1:307-10. |
|
| Bland JM, Altman DG. Măsurarea acordului în studiile de comparare a metodelor. Stat Methods Med Res 1999;8:135-60. |
|
| Lemann J, Bidani RP, Bain RP, Lewis EJ, Rohde RD. Utilizarea creatininei serice pentru a estima rata de filtrare glomerulară în sănătate și în nefropatia diabetică timpurie. Collaborative Study Group of Angiotensin Converting Enzyme Inhibition in Diabetic Nephropathy. Am J Kidney Dis 1990;16:236-43. |
|
| Coresh J, Astor BC, McQuillan G, et al. Calibrarea și variația aleatorie a dozării creatininei serice ca elemente critice ale utilizării ecuațiilor pentru estimarea ratei de filtrare glomerulară. Am J Kidney Dis 2002;39:920-9. |
|
| Mascioli SR, Bantle JP, Freier EF, Hoogwerf BJ. Creșterea artifactuală a nivelului creatininei serice datorată postului. Arch Intern Med 1984; 144:1575-6. |
|
| Rigalleau V, Lasseur C, Perlemoine C, et al. A simplified Cockcroft-Gault formula to improve the prediction of the glomerular filtration rate in diabetic patients. Diabetes Metab 2006;32: 56-62. |
|
| Perrone RD, Madias NE, Levey AS. Creatinie serică ca indice al funcției renale: noi perspective în concepte vechi. Clin Chem 1992;38: 1933-53. |
|
| Adam W: Tot ceea ce este excretat nu strălucește: sau de ce continuăm să colectăm urina pentru a măsura clearance-ul creatininei? Aust N Z J Med 1993;23:638. |
|
| Star R, Hostetter T, Hortin GL. Noi markeri pentru boala renală. Clin Chem 2002;48:13756. |
|
| Kemperman FA, Krediet RT, Arisz L. Formula derivată de predicție a ratei de filtrare glomerulară din concentrația plasmatică a creatininei. Nephron 2002;91:547-58. |
|
| Walser M. Evaluarea funcției renale din măsurătorile creatininei la adulții cu insuficiență renală cronică. Am J Kidney Dis 1998;32:32. |
|
| Sobh M, Neamatallah A, Sheashaa H, et al. Sobh formula: o nouă formulă pentru estimarea clearance-ului creatininei la subiecții sănătoși și pacienții cu insuficiență renală cronică. Int Urol Nephrol 2005;37:403-8. |
|
| Poge U, Gerhartt T, Palmedo H, Klehr HU, Sauerbruch T, Woitas RP. Ecuațiile MDRD pentru estimarea GFR la beneficiarii de transplant renal. Am J Transplant 2005;5:1306-11. |