Fiabilitate intrarater
Coeficientul de corelație intrarater pentru cele două evaluări a variat de la valori excelente (r = 0.99; 95 % CI, 0,99, 1) până la valori moderate (r = 0,51; 95 % CI, 0,27, 0,70). Ceilalți doi evaluatori au avut valori r de 0,71 (IC 95 %, 0,53, 0,83) și, respectiv, 0,97 (IC 95 %, 0,95, 0,99). Coeficientul mediu de corelație intraclasă a fost de 0,79 (95 % CI, 0,62, 1,00), reprezentând o valoare excelentă .
Fiabilitatea interclasă
Corelația interclasă a fost de 0,67 (95 % CI, 0,57, 1.00), incluzând valorile tuturor celor patru evaluatori, reprezentând o valoare bună (Fig. 2).
Validitate
Concordanța dintre evaluarea vizuală la distanță a reepitelizării și evaluarea clinică directă a reepitelizării la momentul studiului a fost satisfăcătoare. Corelația dintre evaluarea de către evaluator și evaluarea clinică a fost bună, cu coeficienți de corelație de 0,67, 0,60, 0,52 și, respectiv, 0,76 pentru cei patru evaluatori. Graficele demonstrează o diferență globală de aproximativ 1 zi suplimentară de către trei dintre cei patru evaluatori (P = 0,21, 0,24, 0,31 și, respectiv, 0,90) (Fig. 3) (Fig. 3). Mai mult, am identificat o tendință de subestimare a timpului de epitelizare în cazul rănilor care au prezentat o reepitelizare clinică mai rapidă, precum și o tendință de supraestimare în cazurile de reepitelizare târzie sau prelungită. Modelul de regresie a evidențiat o dependență a diferenței dintre evaluarea rater și evaluarea clinică de evaluarea clinică (P = 0,008).
Paragrame Bland-Altman care compară evaluarea clinică chirurgicală a timpului până la închiderea plăgii și analiza la distanță a fotografiilor de către observatori orbi
Obiectivul principal în îngrijirea pacienților cu plăgi cutanate este obținerea reepitelizării. Semnificația clinică a închiderii la timp a plăgilor nu poate fi supraestimată, în special atunci când ne gândim la pacienții cu răni de arsură extinse. Creșterea sau îmbunătățirea ratei de epitelizare poate duce la reducerea morbidității și mortalității . O varietate de pansamente și unguente pentru plăgi au fost concepute pentru a îmbunătăți vindecarea rănilor de grosime parțială.
Se consideră, în general, că punctul final de eficacitate pentru majoritatea studiilor legate de plăgi este îmbunătățirea vindecării rănilor; cu toate acestea, îmbunătățirea vindecării rănilor cuprinde o serie de parametri clinici diferiți. Vindecarea îmbunătățită a plăgilor poate fi apreciată în funcție de incidența închiderii complete a plăgilor, de închiderea accelerată a plăgilor, de facilitarea închiderii chirurgicale a plăgilor și de calitatea pe termen lung a vindecării rezultate, fie că este vorba de forma, funcția sau formarea cicatricilor . Pentru studiile clinice de fază III, este suficientă doar închiderea completă a plăgii . O rată de reepitelizare de 95 % este utilizată și acceptată în general ca indicator al închiderii complete a plăgii în majoritatea studiilor legate de vindecarea rănilor clinice. Rănile nou epitelializate sunt destul de fragile, în special la început. Este bine documentat faptul că chiar și o tunsătură minimă poate duce la mici răni recidivante. Maturizarea formării membranei bazale și ancorarea stabilă a epiteliului nou format poate dura până la 1 lună sau mai mult, în funcție de adâncimea și extinderea plăgii, de vârsta pacientului, de modelul de leziune și de comorbidități, printre alți factori. Acest lucru a dus la recomandarea general acceptată de a urmări subiecții studiului pentru o perioadă de cel puțin 3 luni după închidere.
În domeniul îngrijirii rănilor, întrebările de cercetare clinică nu se pretează întotdeauna la un design de studiu clinic dublu-orb, considerat pe scară largă standardul de aur pentru studiile clinice. În plus, caracteristicile medicamentelor și dispozitivelor aplicate local pot face ca acestea să fie inaccesibile unui design de studiu dublu-orb. Motivele pentru complexitatea sau chiar imposibilitatea de a orbi clinicienii evaluatori în studiile de vindecare a rănilor sunt vaste. Durerea în timpul schimbării pansamentelor, menținerea condițiilor de asepsie în timpul schimbării pansamentelor sau lipsa de personal sunt exemple de limitări în ceea ce privește orbirea echipei de evaluare. Cu toate acestea, se pot realiza studii clinice controlate randomizate de înaltă calitate în domeniul îngrijirii plăgilor folosind un model de studiu deschis. Acest lucru necesită o procedură de randomizare sigură care să asigure că regimul de tratament poate fi atribuit numai după selectarea zonei de studiu a plăgii pacientului, iar pentru criteriul principal de evaluare se preconizează, în general, o evaluare bazată pe fotografie, în orb. Studiul de față oferă dovezi că un design de studiu cu o evaluare bazată pe fotografie și orbită de către evaluatori externi poate fi utilizat în mod eficient pentru a asigura o analiză obiectivă. Trebuie remarcat faptul că tipurile de plăgi examinate în acest studiu reflectă tipuri de plăgi standardizate in vivo, iar studiile viitoare ar putea fi justificate în ceea ce privește alte tipuri de plăgi, cum ar fi cele rezultate în urma unor traumatisme, radiații și tumori maligne. Este în general acceptat faptul că obiectivul principal al majorității studiilor clinice este acela de a furniza evaluări obiective și nepărtinitoare ale parametrilor studiului, în special ale parametrului final primar. Rămâne sub semnul întrebării dacă evaluările clinice subiective ale plăgii vor fi acceptate ca evaluare a parametrului final primar în studiile deschise. Evaluarea fotografică asistată de calculator s-a dovedit a fi mai puțin fiabilă decât evaluarea fotografică de către experți, așa cum au descris Middelkoop și colegii și Durani et al. . În consecință, noi susținem că evaluarea fotografică de către experți în domeniu reprezintă în continuare cea mai bună metodă disponibilă pentru studiul evaluării în orb a progresiei vindecării plăgilor. În acest studiu, designul protocolului de tratament a delimitat locurile de tratament al plăgii în jumătăți, cu setări fotografice identice aplicate atât grupului de control, cât și grupului verum. Într-un studiu ulterior de fază III cu utilizarea unui aparat de fotografiat pentru răni în oglindă, setările aparatului de fotografiat, obiectivul și blițul au fost standardizate în mod similar la setările uniforme din toate centrele participante.
Ar trebui remarcat faptul că numărul și calitatea evaluatorilor externi sunt probabil de o importanță critică. S-a demonstrat că experiența observatorului a dus la o creștere a fiabilității . Experiența a fost definită de autori ca având o experiență în îngrijirea rănilor, în special în îngrijirea arsurilor, mai mare de 10 ani. În studiul nostru, am reușit să demonstrăm că patru examinatori externi cu experiență clinică diferită oferă o fiabilitate suficientă, așa cum demonstrează fiabilitatea interclasă. Evaluarea unei plăgi și a gradului de epitelizare doar pe baza unei fotografii este în mod clar mai dificilă decât practica clinică, deoarece este posibil să nu fie disponibile informații referitoare la mai mulți factori relevanți, cum ar fi aspectul pansamentului îndepărtat al plăgii sau mirosul . În plus, este important să se recunoască faptul că o singură fotografie arată doar o singură vedere bidimensională a plăgii. Dintr-o perspectivă clinică, rănile sunt adesea privite din mai multe unghiuri, în efortul de a evalua cât mai bine starea rănii. Este interesant de remarcat, în schimb, că Bloemen et al. au recomandat un singur observator experimentat pentru evaluarea rănilor, deși coeficientul de corelație intraclasică pentru fiabilitatea interrater a fost de 0,66 pentru parametrul de preluare a grefei și de 0,56 pentru epitelizarea rănilor cu grefă de piele. Cu toate acestea, autorii au recunoscut că fiabilitatea crește cu un al doilea observator. În studiile clinice ulterioare de fază III, cu etichetă deschisă, privind vindecarea rănilor (EU Clinical Trials Register EudraCT numerele 2012-000777-23 și 2012-003390-26), am utilizat trei observatori și am constatat un coeficient de corelație intraclasă excelent pentru fiabilitatea între observatori (observații nepublicate).
Măsurarea obiectivă a epitelializării rănilor rămâne o provocare atât pentru clinicieni, cât și pentru cercetători. O varietate de măsuri tehnice au fost utilizate pentru a evalua epitelizarea . Acestea includ măsurarea pierderii transepidermice de apă și a impedanței electrice a plăgii. Din păcate, cele mai multe dintre aceste dispozitive pot fi utilizate pentru a evalua doar un singur punct la un moment dat, deoarece diametrul deschiderii este mic (<1 cm). Îmbunătățirile tehnice neinvazive, cum ar fi utilizarea coloranților fluorescenți, ar putea într-o zi să fie utilizate clinic pentru a face diferența între o rană deschisă și un epiteliu nou în răni de dimensiuni suficiente, o metodologie care ar imita evaluarea oftalmologică a ulcerației și vindecării corneei. Evaluarea unei întregi răni de dimensiuni relevante din punct de vedere clinic nu este posibilă, permițând astfel distorsionarea secțiunii locului. Această părtinire inerentă complică în mod similar măsurarea obiectivă standard de aur general acceptată a reepitelizării -istologia . Singer et al. au raportat că acordul dintre evaluările clinice și histologice ale reepitelizării studiate într-un model de rană de arsură de grosime parțială de porc a fost slab. Analiza într-un singur punct a unui loc al plăgii nu poate fi considerată, în general, acceptabilă în studiile clinice. În efortul de a obține o evaluare mai puțin părtinitoare a vindecării plăgii, se recomandă adesea biopsii multiple. Cu toate acestea, trebuie să se recunoască faptul că aceste eșantioane suplimentare prelevate de la locul plăgii la diferite momente trebuie să perturbe într-o anumită măsură vindecarea globală a plăgii. Provocările legate de consimțământul pacienților de a participa la un studiu cu biopsii secvențiale multiple complică și mai mult aplicarea sa clinică. Cu toate acestea, este important de remarcat faptul că evaluarea clinică utilizată pentru comparația de bază în prezentul studiu are cea mai mare relevanță practică, deoarece reflectă o consecință directă pentru deciziile de tratament (pansament al plăgii reînnoit sau nu mai este necesar).
A fost interesant de observat că evaluarea fotografică la distanță a subestimat reepitelizarea plăgii în comparație cu observația clinică (diferență pozitivă). Acest fapt nu va influența valoarea studiilor clinice, deoarece evaluarea la distanță a închiderii plăgii se corelează bine cu evaluarea clinică directă de către clinician. Bloemen et al. au raportat constatări similare cu ale noastre în ceea ce privește rănile de la locul donatorului. Aceștia au constatat o corelație puternică între evaluarea clinică și analiza imaginii digitale a reepitelizării în cazul rănilor grefate cu piele de grosime divizată . După cum s-a menționat mai sus, fotografiile sunt în prezent doar bidimensionale și sunt stabilite dintr-o singură perspectivă, în timp ce în practica clinică mai multe vederi din diferite unghiuri oferă mai multe informații.
.