Farmacologie intervențională: Antiaritmice

Generalități (inclusiv dovezi de eficacitate)

O varietate de aritmii pot fi întâlnite în timpul angiografiei și intervenției coronariene. Acestea pot varia ca gravitate de la complexe premature până la fibrilație ventriculară potențial letală. Aritmiile care pun în pericol viața apar în <1% din toate cateterizările cardiace.

Dacă apare tahicardia sau fibrilația ventriculară instabilă hemodinamic, tratamentul imediat este defibrilarea electrică. Aceasta poate fi completată cu agenți antiaritmici IV, cum ar fi amiodarona sau lidocaină.

Diferențe între medicamentele din cadrul clasei

Amiodarona

Amiodarona, un agent antiaritmic puternic, este frecvent utilizată în managementul unei varietăți de tahiaritmii supraventriculare și ventriculare în laboratorul de cateterism cardiac. Are o eficacitate echivalentă sau superioară în comparație cu majoritatea celorlalte medicamente antiaritmice.

Lidocaină

Lidocaină este un agent antiaritmic IV care are o eficacitate moderată împotriva aritmiilor ventriculare. Este deosebit de utilă în contextul infarctului miocardic sau al ischemiei. Poate fi utilizată ca alternativă la amiodaronă în tratamentul fibrilației/tahicardiei ventriculare recurente sau refractare la șocuri.

Atropină

Atropina este un agent anticolinergic care este utilizat pentru a inhiba efectele activității vagale excesive asupra inimii. Reacțiile vagale se manifestă de obicei prin bradicardie, bloc atrioventricular (AV) și hipotensiune arterială. La pacienții vârstnici sau la cei care sunt dependenți de stimulator cardiac, este posibil ca frecvența cardiacă să nu încetinească și hipotensiunea poate fi singura manifestare a unui episod vagal.

Tratamentul de elecție pentru pacienții care prezintă reacții vagale în laboratorul de cateterism cardiac este atropina IV și fluidele IV. Vasoconstrictorii sunt rezervați pentru hipotensiunea persistentă care nu răspunde la aceste măsuri.

Administrare

Amiodarona

Doza de încărcare este de 150 mg IV în 10 minute, urmată de 1 mg/min în următoarele 6 ore și apoi de 0,5 mg/min în următoarele 18 ore. După primele 24 de ore, se poate continua o perfuzie de întreținere de 0,5 mg/min.

Legitimările Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) susțin un bolus IV rapid de 300 mg în cadrul unui stop cardiac datorat fibrilației ventriculare refractare/tahicardiei ventriculare (TV) fără puls.

Lidocaină

Lidocaină se administrează sub formă de bolus IV de 75 până la 100 mg (1,5 mg/kg). Un al doilea bolus de 0,5 mg/kg se administrează de obicei între 5 și 10 minute mai târziu datorită distribuției rapide. Se utilizează o perfuzie continuă cu o rată de 1 până la 4 mg/min pentru a menține niveluri serice adecvate timp de 24 până la 48 de ore. Nivelurile serice terapeutice variază, dar <6 mg/L este cel mai acceptat.

Doza de întreținere trebuie redusă cu 50% la pacienții cu afecțiuni hepatice sau cu afectarea fluxului sanguin hepatic (insuficiență cardiacă sau șoc) și la vârstnicii care au un volum de distribuție redus. În cazuri rare, când accesul IV nu este disponibil imediat, lidocaina poate fi administrată intramuscular (4 până la 5 mg/kg), rezultând niveluri serice eficiente la aproximativ 15 minute.

Atropină

Reacțiile vagale răspund de obicei prompt la 0,5 până la 1 mg de atropină IV. Dacă este necesar, o doză repetată poate fi administrată în 3 până la 5 minute. La pacienții cu boală coronariană, doza totală trebuie limitată la 2 mg pentru a evita efectele nocive ale tahicardiei induse de atropină asupra cererii de oxigen a miocardului.

În cazurile de stop cardiac asociat cu bradiasistole, se poate repeta administrarea a 1 mg de atropină IV la fiecare 3 până la 5 minute, cu o doză cumulativă care să nu depășească 3 mg. Nu trebuie administrate doze mai mici de 0,5 mg deoarece acestea pot exacerba bradicardia prin creșterea paradoxală a fluxului vagal de ieșire către inimă.

În situația rară în care accesul IV nu este disponibil imediat, atropina poate fi administrată intraarterial sau endotraheal.

Acțiune farmacologică

Amiodarona inhibă canalele de potasiu spre exterior, crescând astfel durata potențialului de acțiune (APD) și refractaritatea atât a țesutului atrial cât și a celui ventricular. În plus față de prelungirea repolarizării, amiodarona încetinește, de asemenea, activitatea nodului sinusal și împiedică conducerea nodului AV.

Când este administrată acut, amiodarona IV inhibă semnificativ curenții de sodiu și de calciu (efecte de clasa I și, respectiv, de clasa IV). Aceste acțiuni sunt dependente de utilizare (mai mari la frecvențe cardiace mai rapide) și dependente de voltaj, cu activitate preferențială asupra țesutului care este relativ depolarizat (de exemplu, miocardul ischemic). Prin urmare, amiodarona IV este eficientă pentru aritmiile ventriculare în cadrul infarctului miocardic acut/ischemie.

Amiodarona

Amiodarona este clasificată ca agent de clasa III, dar prezintă activitate din toate cele patru clase Vaughan Williams.

Amiodarona este legată în proporție de 95% de proteine și foarte solubilă în lipide, cu un volum mare de distribuție. Ea este supusă unui metabolism hepatic extins cu excreție în bilă. Are un timp de înjumătățire foarte lung (medie de 60 de zile).

Lidocaina

Lidocaina este legată de proteine în proporție de aproximativ 60% până la 80%. Este metabolizată hepatic cu un timp de înjumătățire de 1 până la 2 ore la pacienții cu funcție cardiacă și hepatică normală. În timpul perioadelor de stres acut, cum ar fi infarctul miocardic acut, legarea plasmatică crește, ceea ce prelungește timpul de înjumătățire până la 4 ore.

Lidocaina are un debut rapid de acțiune în decurs de 45 până la 90 de secunde după doza de încărcare IV.

Atropină

Nervii vagi care inervează miocardul eliberează acetilcolină, care se leagă de receptorii muscarinici (în special M2) care se găsesc în principal în nodurile SA și AV. Stimularea vagală produce o reducere a AMPc mediată de Gi și o activare a canalelor de potasiu. Acest lucru hiperpolarizează celulele și, în consecință, crește pragul de declanșare.

Atropina este un antagonist competitiv al receptorilor muscarinici care împiedică acetilcolina să se lege și să activeze acești receptori. Prin blocarea acțiunilor acetilcolinei, atropina blochează în mod eficient stimularea vagală a miocardului. În acest fel, crește automatismul nodului sinusal și îmbunătățește conducerea nodului AV.

Atropina poate fi ineficientă la pacienții cu transplant cardiac din cauza denervării vagale.

Indicații și contraindicații

Amiodaronă

Indicații

Amiiodaronă IV este indicată în tratamentul fibrilației ventriculare refractare sau rezistente la șoc sau al tahicardiei ventriculare.

• Amiiodarona IV poate fi utilă pentru controlul frecvenței și/sau al ritmului la pacienții cu fibrilație atrială sau flutter cu răspuns ventricular rapid.

Contraindicații

• În laboratorul de cateterism, amiodarona este contraindicată la pacienții cu șoc cardiogen, bradicardie severă și bloc AV de grad înalt.

Lidocaină

Indicații

• Lidocaină este indicată pentru tratamentul acut al aritmiilor ventriculare la pacienții cu infarct miocardic/ischemie sau în timpul intervențiilor chirurgicale cardiace sau al cateterismului. Amiodarona este în general preferată lidocainei pentru aritmiile ventriculare recurente în alte contexte.

• Deși lidocaina profilactică de rutină reduce incidența fibrilației ventriculare în infarctul miocardic acut, aceasta nu mai este recomandată deoarece crește mortalitatea generală.

• Un bolus unic de lidocaină poate fi administrat ca alternativă la amiodaronă în cazurile de stop cardiac datorate fibrilației/tahicardiei ventriculare recurente sau refractare la șoc.

Contraindicații

• Lidocaină este contraindicată la pacienții cu disfuncție severă a nodului sinusal sau bloc AV avansat.

Atropină

Indicații

• Reacții vâscoase secundare durerii sau complicațiilor inghinale

• Bradicardie, blocaj AV datorat activității vagale crescute în cadrul IM inferior

• Apeste cardiac asociat cu bradiasistole

Contraindicații

• Atropina este contraindicată la pacienții cu glaucom acut cu unghi închis.

Efecte nedorite

Amiodaronă

Amiodaronă cronică are mai multe efecte adverse, dar amiodaronă IV acută poate provoca bradicardie, bloc cardiac, hipotensiune datorită vasodilatației sistemice, insuficiență cardiacă sau aritmii.

Efectele secundare predominante ale lidocainei sunt legate de sistemul nervos central. Pot apărea tulburări de vorbire, parestezii, tremurături, ataxie, somnolență, delir, convulsii și stop respirator și sunt în general asociate cu niveluri plasmatice toxice. Simptomele se rezolvă odată cu scăderea dozei sau întreruperea tratamentului.

Efectele secundare cardiovasculare sunt rare, dar pot include bradicardie, asistolie și hipotensiune arterială.

Lidocaina

Efectele secundare predominante ale lidocainei sunt legate de sistemul nervos central. Pot apărea tulburări de vorbire, parestezii, tremurături, ataxie, somnolență, delir, convulsii și stop respirator și sunt în general asociate cu niveluri plasmatice toxice. Simptomele se rezolvă prin scăderea dozei sau întreruperea tratamentului.

Atropină

Cele mai frecvente reacții adverse ale atropinei intravenoase sunt tahicardia și aritmiile.

Dozele excesive pot produce simptome anticolinergice, cum ar fi înroșirea, delirul, vederea încețoșată și ataxia. Efectele secundare cardiovasculare sunt rare, dar pot include bradicardie, asistolie și hipotensiune arterială.

Ce dovezi există?

Vassallo, P, Trohman, RG. „Prescrierea amiodaronei: o revizuire bazată pe dovezi a indicațiilor clinice”. JAMA… vol. 298. 2007. pp. 1312-22. (Revizuire sistematică excelentă din literatura de specialitate (inclusiv 92 de studii) care examinează eficacitatea amiodaronei pentru diferite aritmii și în diverse condiții clinice, precum și profilul său de siguranță.)

Fuster, V, Rydén, LE, Cannom, DS. „2011 ACCF/AHA/HRS 2011 focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart AssociationTask Force on practice guidelines”. Circulation. vol. 123. 2011 Mar 15. pp. e269-367. (Ghid autorizat și actualizat de către ACCF, AHA și HRS privind managementul fibrilației atriale, inclusiv secțiuni detaliate privind amiodarona și alte medicamente antiaritmice.)

Zipes, DP, Camm, AJ, Borggrefe, M. „Ghidul ACC/AHA/ESC 2006 pentru managementul pacienților cu aritmii ventriculare și prevenirea morții cardiace subite: un raport al Grupului de lucru al Colegiului American de Cardiologie/Asociației Americane a Inimii și al Comitetului pentru ghiduri de practică al Societății Europene de Cardiologie (Comitetul de redactare pentru elaborarea ghidurilor pentru managementul pacienților cu aritmii ventriculare și prevenirea morții cardiace subite)”. J Am Coll Cardiol. vol. 48. 2006. pp. e247-346. (Ghid autoritar al ACCF, AHA și ESC și al altor societăți privind managementul aritmiilor ventriculare și prevenirea morții subite cardiace, inclusiv secțiuni detaliate privind amiodarona, lidocaina și alte medicamente antiaritmice.)

Field, JM, Hazinski, MF, Sayre, MR. „Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care”. Circulation. vol. 122. 2010. pp. S640-56. (Ghid autorizat care descrie utilizarea clinică a amiodaronei, lidocainei, atropinei și a altor medicamente pentru tratamentul bradiaritmiilor și tahiaritmiilor hemodinamic instabile și simptomatice.)

.