Evaluarea durerii: Review of Current Tools

Profesioniștii din domeniul sănătății care tratează durerea au nevoie de măsuri obiective care să încorporeze atât aspectele emoționale, cât și cele senzoriale ale experienței dureroase a unui pacient. Aceasta este departe de a fi o sarcină ușoară.

Durerea este în mod inerent subiectivă și ar putea fi considerată un răspuns emoțional la o experiență personală. De fapt, suferința emoțională este un aspect important și poate subapreciat al durerii persistente.1 În același timp, durerea este omniprezentă și familiară pentru toată lumea și rămâne unul dintre cele mai frecvente motive pentru care americanii accesează sistemul de asistență medicală.2

Durerea acută tinde să fie mai ușor de cuantificat decât durerea cronică. Monitorizarea timpului de reacție la diferite niveluri de stimulare nocivă în mediul experimental poate oferi o măsură obiectivă atât pentru oameni, cât și pentru animale. Cu toate acestea, în cazul durerii cronice, în mod frecvent nu există un stimul nociv aparent. De obicei, se măsoară fie pe baza autodenunțului pacientului, fie pe baza observării comportamentelor pacientului, ceea ce poate duce la rezultate nesigure.3

Metricele durerii curente

Evaluările regulate ale durerii sunt o parte importantă a terapiei durerii cronice. Instrumentul ideal de evaluare a durerii ar trebui să producă un scor numeric sau o altă măsurătoare obiectivă, să fie ușor de administrat, să fie ușor de înțeles de către pacienți și să producă rezultate reproductibile cu o bună specificitate și sensibilitate. Există o serie de scale de durere testate și validate clinic (faceți clic aici pentru o listă completă).4-28

Printre scalele de durere cel mai frecvent utilizate în SUA se numără scara analogică vizuală (VAS).29 Atunci când se utilizează VAS, pacientului i se arată o linie de 100 mm și i se cere să arate spre zona de pe linie care îi descrie durerea, capătul stâng al scalei însemnând „nicio durere” și capătul drept „cea mai mare durere imaginabilă”. Cea mai cunoscută scală de durere pediatrică este scala Wong-Baker FACES, în care copilului i se arată 6 fețe – de la o față zâmbitoare și fericită până la o față care plânge viguros – și este întrebat care față reprezintă cel mai bine nivelul său actual de durere.20

Durerea se manifestă în numeroase moduri (limitări funcționale, simptome emoționale, senzații fizice și modificări comportamentale), iar medicul trebuie să fie atent să aleagă instrumentul de evaluare a durerii care corespunde cel mai bine simptomelor și stărilor pacientului. Acest lucru în sine poate cauza confuzie, deoarece scalele de evaluare a durerii nu sunt interschimbabile – un scor de 10 pe o scală poate să nu fie echivalent cu același scor pe o altă scală. Mai mult, scalele de durere pot să nu măsoare doar intensitatea durerii, ci să ia în considerare aspecte care se schimbă în timp, inclusiv limitări funcționale, considerații emoționale și comportament.

Pentru a stabili aceste măsurători, scalele de durere se bazează fie pe auto-raportarea pacientului, fie pe un profesionist din domeniul sănătății, fie, în unele cazuri, pe un părinte, un membru al familiei sau un îngrijitor. Auto-raportările pot fi sau nu consecvente în timp, dar au fost validate în multe studii de evaluare a durerii.

Limbajul durerii este crucial pentru evaluarea fiabilă a acesteia. Descrierile mai lungi și mai cuprinzătoare ale durerii pot fi mai ușor de înțeles și de clasificat de către pacient decât descrierile durerii, cum ar fi „durere moderată” sau „durere care se înrăutățește.”

De asemenea, poate fi semnificativ din punct de vedere clinic să se evalueze durerea nu în termeni de intensitate a durerii, ci mai degrabă în termeni de cât de mult și în ce fel interferează acea durere cu funcția. De exemplu, un pacient cu dureri cronice poate găsi mai relevant să poată sta confortabil la un film decât să scadă 1 punct pe o scară de evaluare numerică. Scalele de evaluare a durerii pot neglija și mai mult componentele emoționale ale durerii și simptomele de suferință mentală, cum ar fi depresia, anxietatea și stresul.

În ciuda eforturilor lăudabile de a dezvolta instrumente de măsurare care să măsoare cu acuratețe și consecvență nivelurile de durere în timp, niciunul dintre numeroasele instrumente disponibile nu îndeplinește perfect această sarcină. Din acest motiv, Indiana Polyclinic Combined Pain Scale (IPCPS) a fost dezvoltată în urmă cu 15 ani pentru a oferi amploarea cerută de anumiți pacienți cu dureri cronice, simplitatea necesară unei practici clinice agitate și versatilitatea necesară pentru a se adapta la o gamă largă de pacienți.

Noi scale de evaluare

Individualitatea IPCPS constă într-o scală combinată a durerii, o scală combinată a funcțiilor, o scală combinată a depresiei și o scală combinată a anxietății (a se vedea tabelele 1-4). Noile instrumente de evaluare, care au fost dezvoltate de autori, încearcă să țină cont de întregul spectru al experienței durerii și pot oferi o modalitate mai precisă de evaluare și documentare a durerii cronice.

Încărcați Tabelul 1 PDF

Încărcați Tabelul 2 PDF

Încărcați Tabelul 3 PDF

Încărcați Tabelul 4 PDF

Cum măsoară IPCPS intensitatea durerii

IPCPS evaluează intensitatea durerii pe scara familiară de 11 puncte, 0 însemnând „nicio durere” și 10 „cea mai mare durere posibilă imaginabilă”.” Cu toate acestea, mai importante decât cifrele de pe scală sunt definițiile clare ale diferitelor stări de durere. Cu aceste descrieri adăugate, împreună cu exemple, pacienții cu durere pot fi mai capabili să contextualizeze și să evalueze mai bine propriile experiențe de intensitate a durerii.

Raportul inițial este completat de către pacient fără asistență din partea echipei de îngrijire a sănătății. În timpul consultației, clinicianul analizează formularul completat cu pacientul (și cu orice persoană însoțitoare). Toată lumea este liberă să pună întrebări. Cu ajutorul unor discuții și clarificări, pacientul poate obține o mai bună înțelegere a scorului de intensitate a durerii și își poate revizui raportul inițial pentru a elimina erorile inutile sau scorurile raportate inadecvat de mari sau mici.

Pentru că intensitatea durerii poate fluctua la pacienții cu durere cronică, este important ca medicii să evalueze durerea cu IPCPS în mod frecvent și consecvent.

Cum încorporează IPCPS afectarea funcțională

Durerea cronică interferează cu funcția și poate, la rândul său, să afecteze bunăstarea, independența și capacitatea pacientului de a desfășura activitățile normale ale vieții de zi cu zi. O măsură standard de măsurare a funcției a fost Măsura Independenței Funcționale (FIM), un chestionar cu 18 itemi care descrie 13 funcții motorii (inclusiv mâncatul, îngrijirea și îmbăierea) și 5 funcții cognitive (inclusiv exprimarea, interacțiunea socială și memoria), pe care pacienții le evaluează individual pe o scară de la 0 la 7.30 Cu cât scorul este mai mare, cu atât pacientul este mai independent în îndeplinirea sarcinii respective. Scala FIM necesită ca clinicianul să fie instruit în utilizarea acesteia și să observe pacientul în timp ce efectuează sarcini specifice.

Interviul IPCPS utilizează o scară FIM modificată, ceea ce îi permite să funcționeze bine pentru o gamă largă de afecțiuni și să rămână în concordanță cu partea de intensitate a durerii din IPCPS. Scala FIM a fost modificată de la scara originală de la 0 la 7 la o scară de 11 puncte, 0 însemnând „funcție perfectă” și 10 „dizabilitate completă”. De asemenea, pacienților li se permite să își raporteze singuri evaluările, mai degrabă decât să fie evaluate de un profesionist din domeniul sănătății. Ca și în cazul scalei de intensitate a durerii, fiecare număr este descris în cuvinte, astfel încât pacientul să poată contextualiza limitările sale funcționale.

Cum încorporează IPCPS depresia și anxietatea

Rușinea, vinovăția, umilința, jena și înfrângerea mentală sunt clasificate ca „emoții conștiente de sine” și sunt semnificativ mai frecvente în rândul pacienților cu durere cronică în comparație cu pacienții de control.31 Astfel de emoții conștiente de sine exacerbează nivelurile de intensitate a durerii, iar înfrângerea mentală este legată în mod semnificativ de dizabilitate.31 Catastrophizing poate, de asemenea, agrava stările de durere cronică.32

Între timp, pacienții cu durere cronică cărora li se cere să își cuantifice experiențele interne își pot supraestima simptomele depresive.33 În plus față de itemii legați de depresie și anxietate în scalele de evaluare a durerii, există instrumente de evaluare validate care pot fi utilizate pentru a măsura în mod specific aceste simptome. Cu toate acestea, aceste sisteme de evaluare sunt uneori complexe sau necesită un clinician special instruit pentru a efectua testul.34

Raportarea scorurilor pentru depresie și anxietate într-un format VAS permite ca pacientul să fie evaluat frecvent de-a lungul unei perioade de timp, ceea ce permite obținerea unei serii de scoruri care pot oferi o perspectivă asupra progresiei simptomatologiei, a durerii și a rezultatelor tratamentului.35 Deoarece scorurile VAS sunt numerice, acestea evită barierele de alfabetizare, lingvistice sau culturale care pot apărea atunci când clinicienii încearcă să îi determine pe pacienți să își descrie starea de spirit.36 În general, testele VAS sunt simple, ușor de administrat, rapide, necostisitoare și practice pentru clinicile ocupate din lumea reală cu populații de pacienți diverse.37

Echipa de la Indiana Polyclinic a urmărit să stabilească metrica pentru componenta emoțională a scalei de evaluare astfel încât să poată clasifica cu precizie depresia și anxietatea într-un mod care să permită pacientului să își auto-raporteze în mod corect și obiectiv starea sa emoțională. Deși anxietatea și depresia sunt ambele condiții de sănătate mintală care pot avea un impact asupra durerii, ele necesită scale separate, deoarece sunt stări fundamental diferite.

Este important să recunoaștem că diagnosticul de tulburare depresivă majoră (MDD) nu necesită ca pacientul să se simtă deprimat. Anhedonia împreună cu alte simptome, cum ar fi oboseala și scăderea concentrării, sunt suficiente pentru un diagnostic de MDD. Din acest motiv, „bucuria de a trăi” a fost adăugată la chestionar pentru a ajuta la o mai bună identificare a pacienților care se confruntă cu un anumit grad de anhedonie.

Utilizarea IPCPS în practică

Interviul IPCPS constă din 4 instrumente de testare cu un design similar, fiecare oferind atât descrieri verbale, cât și evaluări numerice pentru pacienți. Pe baza experienței acumulate la Indiana Polyclinic în ultimii 15 ani, cel mai util este să se administreze toate cele 4 teste la pacienții cu dureri complexe și cronice, chiar și la cei care nu par deosebit de deprimați sau care nu prezintă grade notabile de afectare funcțională. Deși aceste instrumente de testare pot părea stufoase la prima vedere, ele devin familiare pacientului după primele câteva utilizări. Pacienții pot apoi să evalueze aceste patru aspecte ale vieții lor (intensitatea durerii, funcția, depresia și anxietatea) în doar câteva minute. Descrierile textuale ale diverselor evaluări pot servi, de asemenea, ca trambuline pentru discuții mai aprofundate despre experiențele pacientului.

Sunt necesare studii suplimentare pentru a valida IPCPS și pentru a-l compara cu scale de durere mai bine stabilite (Toate scalele sunt disponibile pentru descărcare)

Instrument de monitorizare a dependenței pentru durerea cronică

Riscurile și beneficiile terapiei cu opioide pe termen lung pentru gestionarea durerii cronice pot evolua în timp. Istoricul personal sau familial de dependență este un risc comun continuu asociat cu potențialul abuz și dependență, în timp ce aspectele psihosociale, precum și condițiile medicale și de sănătate mintală comorbide pot fi factori dinamici.38

Screening Tool for Addiction Risk (STAR) a fost dezvoltat pentru a evalua potențialele comportamente aberante la pacienții care încep terapia cu opioide pe termen lung.39 STAR este destinat să fie utilizat înainte de inițierea tratamentului cu opioide pe termen lung și ia în considerare diverși factori psihosociali, precum și alte riscuri legate de substanțe.39 Unele dintre întrebările din versiunea originală a STAR limitează evaluarea continuă a factorilor psihosociali. Lipsesc, de asemenea, alte întrebări importante referitoare la comportamente aberante mai grave.40

De aceea, cu permisiunea celor care au elaborat STAR, Policlinica Indiana, din Indianapolis, a creat o versiune modificată pentru a ține cont de schimbările potențiale care pot apărea pe parcursul tratamentului cu opioide pe termen lung, precum și de comportamentele ilegale. Revizuirea STAR-IPC conține un total de 15 întrebări, este ușor de punctat și durează mai puțin de 5 minute pentru a fi completat (tabelul 5). Atunci când este utilizat în combinație cu alte strategii de gestionare a riscurilor, acesta poate contribui la evidențierea riscurilor potențiale, la recomandarea de modificări ale nivelului practicilor de monitorizare sau la justificarea trimiterii la tratament pentru dependență sau la încetarea totală a opioidelor.

Download Tabelul 5 PDF

Există mai multe limitări ale versiunii STAR-IPC. Aceasta nu este menită să fie un detector de minciuni și nu ar trebui să fie utilizată fără strategii de monitorizare suplimentare, cum ar fi testele de depistare a drogurilor, comunicarea cu alți furnizori și cu rudele pacientului, inspectarea dosarelor medicale și PDMP-urile. Versiunea revizuită nu a fost validată și necesită studii suplimentare. Ea poate fi îmbunătățită în continuare prin adăugarea unei întrebări despre utilizarea benzodiazepinelor.

Recunoștințe: Autorul dorește să le mulțumească lui Jo Ann LeQuang și Scott de Long de la LeQ Medical din Angleton, Texas, care au ajutat la editarea și corectarea acestui manuscris. Autorul îi este, de asemenea, recunoscător Teresei Hall, OT, pentru contribuțiile sale cruciale în dezvoltarea scărilor prezentate în acest articol. Adam Goff, BA, a analizat scalele de depresie și anxietate disponibile, cu bibliografia corespunzătoare. Criticile din partea lui Bruce Durell, MD, și Linda Prokai, PA-C, au ajutat la conturarea scalelor. De asemenea, îi mulțumește lui Paul Adams pentru asistența editorială și lui John Wiedelman pentru că a făcut scalele prezentabile.

1. Deshaies K, Akhtar-Danesh N, Kaasalainen S. An evaluation of chronic pain questionnaires in the adult population. J Nurs Meas. 2015;23(1):22-39.
2. National Institutes of Health. Managementul durerii. Portofoliul de cercetare Instrumente de raportare online 2015. https://report.nih.gov/nihfactsheets/ViewFactSheet.aspx?csid=57. Accesat la 28 decembrie 2015.
3. Chapman CR, Casey KL, Dubner R, Foley KM, Gracely RH, Reading AE. Măsurarea durerii: o prezentare generală. Pain. 1985;22(1):1-31.
4. Wheeler AH, Goolkasian P, Baird AC, Darden BV 2nd. Dezvoltarea Scalei de durere și dizabilitate a gâtului. Analiza itemilor, validitatea nominală și cea legată de criteriu. Spine. 1999;24(13):1290-1294.
5. Stucki G, Sangha O, Stucki S, et al. Compararea indicelui de osteoartrită WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) și a unui format de autoevaluare a indicelui autoadministrat Lequesne-Algofunctional la pacienții cu osteoartrită de genunchi și șold. Cartilajul osteoartritei. 1998;6(2):79-86.
6. Stewart B, Lancaster G, Lawson J, Williams K, Daly J. Validation of the Alder Hey Triage Pain Score. Arch Dis Child. 2004;89(7):625-630.
7. Payen JF, Bru O, Bosson JL, et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med. 2001;29(12):2258-2263.
8. Cleeland CS, Ryan KM. Evaluarea durerii: utilizarea globală a Brief Pain Inventory. Ann Acad Med Singapore. 1994;23(2):129-138.
9. Feldt KS. Lista de verificare a indicatorilor nonverbali ai durerii (CNPI). Pain Manag Nurs. 2000;1(1):13-21.
10. Busner J, Targum S. The Clinical Global Impressions Scale. Psihiatrie (Edgmont). 2007;4(7):28-37.
11. Dehghani H, Tavangar H, Ghandehari A. Validitatea și fiabilitatea scalei comportamentale a durerii la pacienții cu nivel scăzut de conștiență din cauza traumatismelor craniene spitalizați în unitatea de terapie intensivă. Arch Trauma Res. 2014;3(1):e18608.
12. Tan G, Jensen MP, Thornby JI, Shanti BF. Validarea Inventarului scurt de durere pentru durerea cronică nonmalignă. J Pain. 2004;5(2):133-137.
13. Keller S, Bann CM, Dodd SL, Schein J, Mendoza TR, Cleeland CS. Validitatea Inventarului scurt al durerii pentru utilizarea în documentarea rezultatelor pacienților cu dureri necanceroase. Clin J Pain. 2004;20(5):309-318.
14. Gelinas C, Harel F, Fillion L, Puntillo KA, Johnston CC. Sensibilitatea și specificitatea instrumentului de observare a durerii în terapie intensivă pentru detectarea durerii la adulții intubați după
    chirurgia cardiacă. J Pain Symptom Manage. 2009;37(1):58-67.
15. Boitor M, Fiola JL, Gelinas C. Validarea instrumentului de observare a durerii în condiții critice și a semnelor vitale în raport cu componentele senzoriale și afective ale durerii în timpul îndepărtării tubului mediastinal la adulții din unitatea de terapie intensivă postoperatorie de chirurgie cardiacă. J Cardiovasc Nurs. 2016;31(5):425-342.
16. Andersen T, Christensen FB, Bunger C. Evaluation of a Dallas Pain Questionnaire classification in relation to outcome in lumbar spinal fusion. Eur Spine J. 2006;15(11):1671-1685.
17. Doctor JN, Slater MA, Atkinson JH. The Descriptor Differential Scale of Pain Intensity (Scala diferențială descriptivă a intensității durerii): o evaluare a proprietăților itemilor și a scalei. Pain. 1995;61(2):251-260.
18. Gracely R, Kwilosz D. The Descriptor Differential Scale: applying psychophysical principles to clinical pain assessment. Pain. 1988;35(3):279-288.
19. Watanabe SM, Nekolaichuk CL, Beaumont C. The Edmonton Symptom Assessment System, a proposed tool for distress screening in cancer patients: development and refinement. Psihooncologie. 2012;21(9):977-985.
20. Garra G, Singer AJ, Taira BR, et al. Validation of the Wong-Baker FACES Pain Rating Scale in pediatric emergency department patients. Acad Emerg Med. 2010;17(1):50-54.
21. Wong DL, Baker CM. Durerea la copii: compararea scalelor de evaluare. Pediatr Nurs. 1988;14(1):9-17.
22. Douglas ME, Randleman ML, DeLane AM, Palmer GA. Determinarea preferinței scalei de durere într-o populație de veterani care se confruntă cu durere cronică. Pain Manag Nurs. 2014;15(3):
    625-631.
23. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire. În: K: Melzack R, Ed. Măsurarea și evaluarea durerii. New York, NY: Raven Press; 1983:41-47.
24. Roland M, Fairbank J. The Roland-Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Disability Questionnaire. Spine. 2000;25(24):3115-3124.
25. Higginson IJ, McCarthy M. Validity of the support team assessment schedule: do staffs’ ratings reflect those made by patients or their families? Palliat Med. 1993;7(3):219-228.
26. Ohnhaus EE, Adler R. Methodological problems in the measurement of pain: a comparison between the verbal rating scale and the visual analog scale. Pain. 1975;1(4):379-384.
27. Hearn J, Higginson I. Development and validation of a core outcome measure for palliative care: the palliative care outcome scale. Qual Health Care. 1999;8(4):219-227.
28. van der Steen JT, Sampson EL, Van den Block L, et al. Tools to assess pain or lack of comfort in dementia: a content analysis. J Pain Symptom Manage. 2015;50(5):659-675.
29. Bourdel N, Alves J, Pickering G, Ramilo I, Roman H, Canis M. Systematic review of endometriosis pain assessment: how to choose a scale? Hum Reprod Update. 2015;21(1):136-152.
30. Linacre JM, Heinemann AW, Wright BD, Granger CV, Hamilton BB. Structura și stabilitatea Măsurării independenței funcționale. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75(2):127-132.
31. Turner-Cobb JM, Michalaki M, Osborn M. Self-conscious emotions in patients suffering from chronic musculoskeletal pain: a brief report. Psychol Health. 2015;30(4):495-501.
32. Payne LA, Rapkin AJ, Lung KC, Seidman LC, Zeltzer LK, Tsao JC. Catastrofizarea durerii prezice evaluările durerii menstruale la fetele adolescente cu durere cronică. Pain Med. 2016; 17(1):16-24.
33. Taylor R, Lovibond PF, Nicholas MK, Cayley C, Wilson PH. Utilitatea elementelor somatice în evaluarea depresiei la pacienții cu durere cronică: o comparație a Scalei de depresie de autoevaluare Zung și a Scalei de depresie, anxietate și stres în durere cronică și eșantioane clinice și comunitare. Clin J Pain. 2005;21(1):91-100.
34. Choi H, Mayer T, Williams M, Gatchel R. Care este cel mai bun test de screening pentru depresie la pacienții cu durere spinală cronică? Spine J. 2014;14(7):1175-1182.
35. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Lowe B. O măsură scurtă pentru evaluarea tulburării de anxietate generalizată: GAD-7. Arch Intern Med. 2006;166(10):1092-1097.
36. Williams VS, Morlock RJ, Feltner D. Psychometric evaluation of a visual analog scale for the assessment of anxiety. Health Qual Life Outcomes. 2010;8:57.
37. Torrance GW, Feeny D, Furlong W. Scalele analogice vizuale: au un rol în măsurarea preferințelor pentru stările de sănătate? Med Decis Making. 2001;21(4):329-334.
38. Compton WM, Volkow ND. Creșteri majore ale abuzului de analgezice opioide în Statele Unite: Preocupări și strate- gii. Drug Alcohol Depend. 2006;81(2)103-107.
39. Friedman R, Li V, Mehrotra D. Treating pain patients at risk: evaluation of a screening tool in opioid-treated pain patients with and without addiction. Pain Med. 2003;4(2):182-185.
40. Webster LR, Webster RM. Predicția comportamentelor aberante la pacienții tratați cu opioide: validarea preliminară a instrumentului Opiate Risk Tool. Pain Med. 2005;6(6):432-442.

.