Epistaxis acut

Măsuri inițiale

Se vor purta halate, mănuși și ochelari de protecție. Lumina adecvată este cel mai bine asigurată de o lampă frontală cu un fascicul îngust reglabil. Pacienții trebuie să fie poziționați confortabil în poziție șezândă, ținând un lighean sub bărbie.

Ca întotdeauna, abordați mai întâi ABC (A irway, B reathing și C irculation). Rareori, epistaxisul sever poate necesita intubație endotraheală.

Pacienții stabili trebuie instruiți să apuce și să își ciupească întregul nas, menținând o presiune continuă timp de cel puțin 10 minute. Asigurați-vă că aceștia comprimă țesuturile moi ale nasului împotriva septului nazal; ciupirea oaselor nazale dure, incompresibile, nu va ajuta la controlul hemoragiei.

Pacienții cu hemoragie semnificativă trebuie să primească o linie intravenoasă (IV) și o perfuzie de cristaloizi, precum și o monitorizare cardiacă continuă și o pulsoximetrie. Pacienții prezintă frecvent o tensiune arterială crescută; cu toate acestea, o reducere semnificativă poate fi obținută, de obicei, doar cu analgezie și sedare ușoară.

Terapia antihipertensivă specifică este rareori necesară și ar trebui evitată în cazul unei hemoragii semnificative. Relația dintre hipertensiune arterială și epistaxis este adesea neînțeleasă. Pacienții cu epistaxis se prezintă în mod obișnuit cu o tensiune arterială crescută. Epistaxisul este mai frecvent la pacienții hipertensivi, poate din cauza fragilității vasculare din cauza bolii de lungă durată.

Hipertensiunea arterială, totuși, este rareori o cauză directă a epistaxisului. Mai frecvent, epistaxisul și anxietatea asociată provoacă o creștere acută a tensiunii arteriale. Terapia, prin urmare, ar trebui să se concentreze pe controlul hemoragiei și pe reducerea anxietății ca mijloace primare de reducere a tensiunii arteriale.

Inserați pleduri îmbibate cu o soluție anestezică-vasoconstrictoare în cavitatea nazală pentru a anestezia și a micșora mucoasa nazală. Înmuiați pledgets în soluție de cocaină topică 4% sau într-o soluție de lidocaină 4% și epinefrină topică (1:10.000) și introduceți-le în cavitatea nazală. Lăsați-le să rămână în poziție timp de 10-15 minute.

Dacă un punct de sângerare este ușor de identificat, se poate efectua o cauterizare chimică delicată după aplicarea unei anestezii topice adecvate. Vârful unui bețișor de nitrat de argint se rostogolește pe mucoasă până când se formează o escară cenușie. Pentru a preveni necroza septală sau perforarea, trebuie cauterizată doar o singură parte a septului la un moment dat. Pentru a fi eficientă, cauterizarea trebuie efectuată după ce sângerarea este controlată. Cauterizarea termică cu ajutorul unui dispozitiv electrocauterizator este rezervată pentru sângerări mai agresive și se face cu pacientul sub anestezie locală sau generală.

În cazul în care încercările de a controla hemoragia cu presiune sau cauterizare eșuează, nasul trebuie împachetat. Opțiunile includ împachetarea nazală tradițională, un burete nazal prefabricat, un balon de epistaxis sau materiale absorbabile.

O analiză a literaturii de către Kamhieh și Fox a sugerat că acidul tranexamic este un tratament eficient pentru epistaxis. Deși un studiu a raportat că acidul tranexamic topic nu prezintă un beneficiu semnificativ în epistaxisul acut, cele mai mari studii au indicat o eficacitate semnificativă. Un studiu a raportat, de asemenea, că acidul tranexamic oral nu a fost eficient în epistaxisul acut, dar două studii randomizate și controlate au constatat că acesta reduce severitatea și frecvența epistaxisului recurent la pacienții cu telangiectazie hemoragică ereditară.

O altă analiză a literaturii de specialitate, realizată de Gottlieb et al, a indicat, de asemenea, că acidul tranexamic topic este eficient împotriva epistaxisului acut. În timp ce rata de încetare a sângerării în 30 de minute nu a fost semnificativ diferită între grupul cu acid tranexamic și cel de control, mai mulți pacienți tratați cu acest agent au fost externați în termen de 2 ore de la sosire. Mai mult, la 24 de ore și la o săptămână de urmărire, au existat mai puține episoade de re-sângerare cu acid tranexamic. Rata complicațiilor asociate cu acidul tranexamic nu a fost diferită de cea a controalelor.

În contrast cu studiul Gottlieb, un raport retrospectiv realizat de Birmingham et al. nu a constatat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește durata de ședere în departamentul de urgență între pacienții cu epistaxis acut care au fost tratați cu acid tranexamic topic și cei care au primit îngrijire standard. Cu toate acestea, ratele de consultații la otorinolaringolog și de împachetare nazală au fost semnificativ mai mici în grupul pacienților care au primit acid tranexamic decât în cazul pacienților care au primit îngrijiri standard (30,0% față de 65,2% și, respectiv, 16,7% față de 23,9%).

Pachetarea tradițională (cu tifon de petrolatum)

Pachetarea nazală anterioară tradițională cu tifon de petrolatum a fost în mare parte suplinită de utilizarea tampoanelor și a baloanelor, care sunt ușor de obținut și mai ușor de plasat. Această metodă este frecvent efectuată incorect, folosind o cantitate insuficientă de împachetare plasată în principal în narina anterioară. Atunci când este plasat în acest mod, tifonul servește mai degrabă ca un dop decât ca o compresă hemostatică. Medicii neexperimentați în plasarea corectă a unui pachet de tifon ar trebui să folosească în schimb un tampon nazal sau un balon.

Tehnica corectă de plasare a unui pachet de tifon este următoarea. Prindeți panglica de tifon la aproximativ 15 cm de la capătul ei cu un forceps baionetă. Așezați-o în cavitatea nazală cât mai în spate posibil, asigurându-vă că capătul liber iese din nas. La prima trecere, tifonul este presat pe podeaua nazofaringelui cu baioneta închisă.

În continuare, se apucă panglica la aproximativ 4-5 centimetri de alveolele nazale și se repoziționează specululul nazal astfel încât lama inferioară să țină panglica pe marginea inferioară a alveolelor nazale. Aduceți o a doua bandă în nas și apăsați în jos.

Continuați acest proces, suprapunând tifonul de la inferior la superior până când narisul este complet împachetat. Ambele capete ale panglicii trebuie să iasă din narice și trebuie fixate cu bandă adezivă. Dacă această măsură nu oprește hemoragia, luați în considerare împachetarea nazală bilaterală.

Pachetarea cu burete comprimat

Tăiați buretele comprimat (de exemplu Merocel) pentru a se potrivi perfect prin narice. Umeziți vârful cu lubrifiant chirurgical sau unguent antibiotic topic. Prindeți ferm lungimea buretelui cu o pensă baionetă, întindeți narisul pe verticală cu un speculum nazal și avansați buretele de-a lungul podelei cavității nazale. Odată umezit cu sânge sau cu o cantitate mică de soluție salină, buretele se dilată pentru a umple cavitatea nazală și a tampona sângerarea (vezi imaginile de mai jos).

Burete comprimat – Merocel.

Merocel plasat în nara stângă pentru împachetarea anterioară.

Pachetarea cu baloane de epistaxis

Baloane de epistaxis anterior (de exemplu, Rapid Rhino) sunt disponibile în diferite lungimi (vezi imaginile de mai jos). Un strat exterior de carboxi-celuloză favorizează agregarea plachetară. Baloanele sunt la fel de eficiente ca tampoanele nazale, mai ușor de introdus și de îndepărtat și mai confortabile pentru pacient. Pentru a introduce balonul, îmbibați stratul său exterior tricotat cu apă, introduceți-l de-a lungul podelei cavității nazale și umflați-l încet cu aer până când sângerarea se oprește.

Rapid Rhino – 5,5 cm pentru împachetarea nazală anterioară.

Rapid Rhino bilateral – 7,5 cm pentru împachetarea nazală anterioară/posterioară.

Epistaxisul posterior este frecvent tratat cu dispozitive cu două baloane care au baloane anterioare și posterioare separate.

După ce treceți balonul posterior prin naris și în cavitatea nazală posterioară, umflați-l cu 4-5 ml de apă sterilă și trageți-l ușor înainte pentru a se potrivi perfect în coana posterioară. După ce sângerarea în faringele posterior a fost controlată, umpleți balonul anterior cu apă sterilă până când sângerarea se oprește complet. Evitați umflarea excesivă, deoarece se poate produce necroza de presiune sau deteriorarea septului. Înregistrați cantitatea de lichid plasată în fiecare balon.

Dacă se folosește un cateter Foley, plasați un cateter de 12-16 franciză cu un balon de 30 ml în nas de-a lungul podelei nazofaringelui, până când vârful este vizibil în faringele posterior. Umflați lent balonul cu 15 ml de apă sterilă, trageți-l anterior până când este așezat ferm pe coana posterioară și fixați-l în poziție cu o pensă ombilicală. Folosiți o clemă de contrafort cu tifon de bumbac pentru a evita necroza de presiune pe alae nazale sau columela. În cele din urmă, plasați un pachet nazal anterior.

Vezi și Pachet nazal pentru epistaxis anterior și Pachet nazal pentru epistaxis posterior.

Pachetarea cu materiale absorbabile

Materialele absorbabile, cum ar fi celuloza oxidată (Surgicel), spuma de gelatină (Gelfoam) și combinația de gelatină și trombină (FloSeal) sunt alternative adecvate la împachetarea nazală pentru hemoragiile anterioare. Acestea tamponează direct locurile de sângerare, cresc formarea cheagurilor și protejează mucoasa nazală de desecare sau de alte traumatisme. Acestea sunt ușor de utilizat și confortabile și se adaptează la neregularitatea contururilor nazale.

Consultații

Tentativele de împachetare nazală pot duce la încetinirea semnificativă, dar nu la încetarea hemoragiei. Eșecul de a controla complet hemoragia este o indicație absolută pentru consultarea unui otorinolaringolog în departamentul de urgență (DE).

Epistaxisul care necesită împachetare posterioară trebuie gestionat în cooperare cu un otorinolaringolog. Din cauza multiplelor complicații posibile, este necesară internarea, de obicei într-un cadru monitorizat.

Consultarea unui hematolog este indicată pentru pacienții cu discrazii hemoragice sau coagulopatii.

Îngrijiri ulterioare în regim de spitalizare

Admiteți pacienții cu împachetare posterioară. Împachetarea nazală posterioară este deosebit de incomodă pentru pacient și favorizează hipoxia și hipoventilația. Neadmiterea și monitorizarea adecvată a tuturor pacienților care necesită împachetare posterioară poate avea ca rezultat o mortalitate semnificativă.

Pacienții vârstnici sau pacienții cu tulburări cardiace sau cu boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC) trebuie să primească oxigen suplimentar și să fie internați într-un mediu monitorizat.

Sângerarea semnificativă sau necontrolată de la un situs posterior poate necesita un tratament operator; acest lucru se întâmplă în aproximativ 30% din cazuri. Embolizarea prin radiologie intervențională a arterelor implicate și ligatura chirurgicală a vaselor sunt opțiuni posibile în astfel de cazuri.

Îngrijiri ulterioare în ambulatoriu

Pacienții externați din spital cu împachetare anterioară trebuie să primească îngrijiri de urmărire la un otorinolaringolog în decurs de 48-72 h. Împachetarea nazală împiedică drenajul sinusurilor și crește riscul de sinuzită sau de sindrom de șoc toxic.

Tumorile sau alte patologii grave sunt cauze puțin frecvente de epistaxis. Cu toate acestea, toți pacienții care se prezintă cu epistaxis ar trebui să aibă aranjată o îngrijire de urmărire cu un otorinolaringolog pentru un examen nazofaringian complet. Epistaxisul unilateral recurent ar trebui să trezească în special îngrijorarea pentru neoplasm.

Considerați plasarea pacienților pe un antibiotic cu spectru larg (de exemplu, o penicilină sau o cefalosporină de primă generație) pentru a acoperi toți agenții patogeni probabili în contextul contextului clinic.

Ar trebui, de asemenea, să se prescrie analgezice orale. Controlul durerii este esențial pentru o îngrijire de calitate a pacientului: asigură confortul pacientului, promovează toaleta pulmonară și permite regimurile de terapie fizică. Majoritatea analgezicelor au proprietăți sedative, care sunt benefice pentru pacienții care au leziuni cutanate dureroase. Sfătuiți pacienții să evite aspirina, produsele care conțin aspirină și medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).

Pacienții care iau warfarină pot, în general, să își continue regimul actual neschimbat. Întreruperea temporară a warfarinei sau inversarea activă a coagulopatiei este indicată numai în cazurile de hemoragie necontrolată și un raport internațional normalizat (INR) supraterapeutic.

Legii directoare COVID-19

În mai 2020, D’Aguanno et al au publicat următoarele recomandări clinice pentru abordarea epistaxisului în timpul pandemiei de boală coronavirus 2019 (COVID-19) :

• Recomandare strictă pentru utilizarea echipamentului de unică folosință
• Preferință pentru utilizarea măștii FFP3 (Europa) sau N99 (Statele Unite)
• Utilizarea măștilor FFP2 sau N95, acoperite de o mască chirurgicală, în cazul în care măștile FFP3 nu sunt disponibile
• Recomandare puternică de utilizare a bonetei și a husei pentru pantofi, a ochelarilor de protecție, a halatului și a mănușilor duble din nitril
• Controlul factorilor de risc de sângerare nazală (tensiune arterială, factori de coagulare, terapii în curs cu agenți antitrombotici sau anticoagulanți)
• Se verifică dacă există febră, simptome respiratorii și contacte de risc
• Investigarea pierderii bruște a mirosului și/sau a gustului
• Mască chirurgicală pentru pacienți, dacă este permisă
• Evaluarea imediată a severității sângerării nazale
• Se recomandă intervenția neinvazivă, inclusiv compresia bidigitală și utilizarea agenților antifibrinolitici
• Dacă sălile de operație convenționale nu sunt disponibile, se utilizează spații bine delimitate în cadrul departamentului de urgență
• Utilizarea unui personal clinic redus și experimentat, inclusiv un chirurg și o asistentă medicală, cu echipament de protecție personală (EPI) adecvat
• Evitarea intervențiilor inutile
• Efectuarea de împachetări nazale sau cauterizare în caz de eșec al procedurii neinvazive
• Utilizarea de împachetări resorbabile, dacă este disponibil
• Amânarea intervenției chirurgicale pentru epistaxisul posterior care necesită ligatura arterei sfenopalatine, până la efectuarea testului COVID-19
• Evitați pulverizările atomizate de anestezic local; se preferă pledurile îmbibate
• În timpul procedurii, utilizați un sistem de aspirație, utilizând un sistem închis cu un filtru viral
• Pacientul trebuie să primească instrucțiuni postprocedurale în ceea ce privește îndepărtarea împachetării sau profilaxia antibiotică, pentru a scădea riscul de recurență și pentru a optimiza rezultatul
• Ar trebui utilizată o execuție atentă a procedurilor de îmbrăcare și dezbrăcare
• Utilizarea de EPI standard de către personalul care se ocupă de decontaminarea echipamentului chirurgical

.